Loading...

2. Congenital Talipes Equinovarus

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS

(  CTEV  )

 Oleh Dr H. Subagyo  SpB - SpOT

Bab I
Pendahuluan

 

Congenital Talipes Equinovarus atau lebih sering dikenal dengan nama club foot merupakan suatu penyakit congenital pada bayi baru lahir, dimana penyakit ini sebenarnya mudah diobati bila didiagnosis dalam usia yang sangat dini, namun sering kali pasien datang pada saat sudah beranjak dewasa, dimana pengobatan menjadi lebih sukar dilakukan. [1]

Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah dari posisi yang normal. Congenital Talipes Equino-varus (CTEV) atau biasa disebut Clubfoot merupakan deformitas yang umum terjadi pada anak-anak.

Penyakit CTEV ini merupakan suatu penyakit yang berhubungan dengan suatu deformitas yang bisa menyebabkan terjadinya kelainan pada kemampuan kaki untuk melakukan fleksi baik pada bagian pergelangan kaki, inversi pada tungkai, adduksi pada kaki depan, maupun rotasi pada bagian tibia. [1]

Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (berbentuk seperti ekor kuda) + varus (bengkok ke arah dalam/medial). Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :

Talipes Varus : inversi atau membengkok ke dalam.

Talipes Valgus : eversi atau membengkok ke luar.

Talipes Equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit.

Talipes Calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit.

CTEV adalah salah satu anomali orthopaedic kongenital yang paling sering terjadi seperti dideskripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM, dengan gambaran klinis tumit yang bergeser kebagian dalam dan kebawah, forefoot juga berputar kedalam. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelahiran hidup dimana anak laki-laki dua kali lebih sering daripada perempuan. Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidensi pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus [1,2].  Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi tantangan bagi keterampilan para ahli bedah orthopaedic anak akibat adanya kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa memperdulikan apakah kelainan tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif. Salah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli bedah dalam mengenali kelainan patoanatomi yang mendasarinya. clubfoot seringkali secara otomatis diangggap sebagai deformitas equinovarus, namun ternyata terdapat pemutasi dan kombinasi lainnya, seperti Calcaneovalgus,, Equinovalgus dan Calcaneovarus yang mungkin saja terjadi [1,2].

II.2    Embriologi        [3]

Periode embrionik terbagi menjadi 23 horizon atau tingkatan. Tiap horizon atau tingkatan, berhubungan dengan tingkatan perkembangan dari embrio. Bentuk kaki yang bulat mulai terlihat pada horizon ke 17, pada minggu ke 5 fase embrionik. Permukaan bud kaki berada pada bidang transversal dan permukaan ventral, dan permukaan plantar menghadap ke kepala.

Bila dilihat dari aspek ventral dari embrio, rotasi dari bud kaki kiri adalah berlawanan dengan arah jarum jam, dan rotasi kaki kanan searah jarum jam, segmen tungkai bawah berperan dalam  perubahan rotasi ini dan secara morfologi belum tampak jari-jari kaki pada bud kaki. Pada minggu ke 6 fase embrionik, rotasi kedalam tungkai bawah terus berjalan. Permukaan medial dari bud  kaki lebih mengarah ke bidang median dari batang tubuh.

 

Gambar 6. Alur Diagaram Embriologi

 

Gambar 7. Alur Embriologi 2

 

Perubahan dari bud kaki lebih terlihat jelas strukturnya pada horizon ke 20 dan pada horizon ke 21, minggu ke 7 fase embrionik.

Horizon ke 23 menandakan akhir dari fase embrionik dan berhubungan dengan akhir dari minggu ke 8 fase embrionik. Kaki bersentuhan antara satu dengan lainnya, dan telapak berada pada posisi berdoa. Pada periode janin, perubahan rotasi yang penting terjadi, awalnya telapak kaki berhadapan, pada posisi equinus relatif terhadap tungkai kaki. Terjadi rotasi internal yang progresif dari bagian paha, dan kaki berada pada posisi equinus, supinasi, dan external rotasi relative terhadap tungkai kaki. Yang pada akhirnya dorsiflexi dan pronasi kaki mengarah pada posisi netral kaki pada orang dewasa. (Sadler,2006)

Beberapa fase perkembangan embrio kaki berdasarkan morfologi:

bulan ke-2: Kaki pada posisi 90° equinus dan adduksi.

awal bulan ke-3: Kaki pada posisi 90° equinus, adduksi, dan terlihat supinasi

pertengahan bulan ke-3): Kaki dorsifleksi pada ankle, tetapi masih sedikit tampak beberapa derajat equinus. Dan supinasi masih ada. Metatarsal pertama tetap adduksi.

awal bulan ke-4): Kaki pronasi dan sampai pada posisi midsupinasi. Dan masih tampak sedikit metatarsus varus. Equinus sudah tidak tampak.

 

Gambar 8. Proses pembentukan kaki

Pronasi berlanjut selama fase pertumbuhan dan tetap belum sempurna saat bayi baru lahir. Keempat tingkatan perkembangan morfologi kaki dapat memberikan gambaran yang jelas, walau pada kenyataannya, perubahan yang terjadi tidak selalu sesuai dengan tingkatan perkembangan yang ada, tetapi perubahan terjadi secara bertahap dan berkesinambungan.

Perkembangan Embriologi Extremitas Bawah [3,4]

Manifestasi pertama extremitas bawah sebagai paddle-shape bud pada dinding ventrolateral tubuh selama minggu 4-5 gestasi. Limb bud ini akan berkembang bentuknya dengan adanya migrasi dan proliferasi dari jaringan mesenchym yang berdiferensiasi. Dengan berakhirnya minggu ke 6, limb bud terus berkembang membentuk bud terminal (plate) dari tangan dan kaki (termasuk membentuk pola digiti) serta membentuk external awal dari tungkai.

Tepatnya minggu ke 7, axis longitudinal dari upper dan lower limb buds adalah parallel. Komponen pre-axial menghadap ke dorsal dan post-axial menghadap ke ventral. Pada periode ini posisi limb bud dibanding trunk tidak mengalami perubahan yang berhubungan dengan aktivitas otot namun dipastikan akan mengalami torsion pada tulang-tulangnya.

Jari-jari dibentuk penuh pada minggu ke 8 embrio, permukaan plantar yang berlawanan disebut posisi praying feet, segera setelah itu lower limb berputar ke medial membawa ibu jari ke midline dari posisi post-axial pada awalnya.

Selanjutnya secara mekanik intrauterine, terbentuklah extremitas bawah fetus, kemudian femur atau upper limb bud  berotasi ke external dan tibia atau lower limb bud berotasi ke internal. Postur kaki terus tumbuh dan dipastikan femur berotasi ke lateral dan tibia ke medial.

Dalam studi computer tomografi (CT) tibial torsion selama masa pertumbuhan fetus, telah ditemukan bahwa ada peningkatan eksternal tibial torsion pada stadium awal dari kehidupan fetus namun kemudian secara bertahap menurun pada saat bayi lahir, tibial akan torsion ke arah internal. Setelah lahir tibia berotasi ke arah exsternal dan rata-rata version tibia pada tulang matur adalah 15⁰. 

Sistem rangka berkembang dari mesoderm (lapisan somatik) paraksial dan bud lateral serta dari krista neuralis. Mesoderm paraksial membentuk sederetan jaringan squamous bersegmen pada masing-masing sisi tuba neuralis, yang dikenal sebagai somitomer di daerah kepala dan somit dari daerah occipital ke caudal.

Somit berdiferensiasi menjadi satu bagian ventromedial, sclerotom, dan satu bagian dorsolateral. [4,5,6]

Dermomiotom. Pada akhir minggu keempat, sel-sel sclerotom menjadi polimorf dan membentuk jaringan-jaringan yang terjalin longgar yang dikenal sebagai mesenchim atau jaringan penyambung. Merupakan hal yang khas bagi sel mesenchim untuk berpindah dan berdiferensiasi ke segala arah. Sel-sel mesenkim ini dapat menjadi fibroblast, chondroblas, atau osteoblas (sel pembentuk tulang).

Kemampuan mesenchim untuk membentuk tulang tidak terbatas pada sel sclerotom saja, tetapi juga terjadi di lapisan mesoderm somatic dinding tubuh. Telah diperlihatkan pula bahwasanya sel-sel Krista neuralis di daerah kepala berdiferensiasi menjadi mesenchim dan turut serta pada pembentukan tulang-tulang muka dan tengkorak. Somit dan somitomer occipital juga ikut serta membentuk kubah tengkorak dan dasar tengkorak. Pada beberapa tulang, seperti tulang pipih tengkorak, mesenchim langsung berdiferensiasi menjadi tulang, suatu proses yang dikenal sebagai penulangan membranosa. Tetapi, pada kebanyakan tulang, sel mesenchim pertama-tama membentuk model tulang rawan hialin, yang kemudian mengalami penulangan melalui penulangan endochondral. 

Alur Embriologi Berdasarkan perkembangannya [6,7,8]

* Pada saat minggu ke lima  à mulai terjadi pembentukan dari paddle shaped bud, dimana dilanjuti dengan proses lapisan mesenchym (pembungkus ectoderm) yang kemudian berubah menjadi apical ectodermal ridge yang kemudian bertumbuh dan melakukan differensiasi

* Pada saat minggu ke enam  bagian terminal tunas terjadi proses pendataran dimana hal inilah yang kemudian  menyebabkan pendataran dimana proses pendataran inilah yang membuat hand and foot plates dimana kemudian terjadi pembentukan circular constriction yang kemudian memisahkan diri dengan bagian proximal dari tunas

 

Gambar 9. Proses Differensiasi

 

* Pada saat minggu ke dua belas proses pembentukan dari  primer cartilago ossification akan membentuk diaphysis. Pada bagian central ossification ( epiphysial plate) pada batas dengan epifisis dimana epifisis ini dapat digunakan untuk menentukan umur dari pasien.

Alur pembentukan Musculus Extremitas

* Pada saat minggu ke tujuh mulai terjadi kondensasi tunas external dimana hal ini disebabkan karena terjadi proses migrasi somatik mesoderm ke tunas, beberapa ciri khas ototnya bersegmental bisa kita lihat sesuai  dengan asal segmennya juga innervasinya:

ext. sup (C5-8,T12), ext. inf. (L4,5 &   S1,2)

misal:

cab. dorsal:N. Radialis àm. Extensor

Cab. Ventral: n.ulnaris à m. flexores dan

Kombinasi cabang : n. Medianus

N.spinalis(motoris&sensoris)àdermatome

*Pattern dermatome berubah sesuai dengan pertumbuhan extremitas sampai dewasa.*

Gambar 10. Proses Embriologi

 

Gambar 11. Proses perkembangan Embrio

Proses Perkembangan sejak lahir [9,10]

Femoral anteversi pada saat lahir akan memiliki sudut sekitar 30⁰ sampai 40⁰. Dikarenakan intrauterin biasanya hip external rotasi positif, maka pada saat pemeriksaan infant akan terlihat hip lebih external rotasi.

Jaringan lunak hip external rotasi yang kontraktur akan berkurang lebih dari 1 tahun pertama kehidupan seorang anak selanjutnya meningkat menjadi internal rotasi diharapkan femoral anteversi akan menjadi semakin terlihat.

Ada penurunan secara bertahap femoral anteversi dari 30⁰ sampai 40⁰ pada saat lahir kemudian menjadi 10⁰ sampai 15⁰ pada adolesen awal dan puncak perbaikan terjadi sebelum usia 8 tahun.

Proses sintesis janin  :  Trimester pertama (pekan 1-12)

Minggu ke- 4

Otak bayi dan sumsum tulang belakang mulai terbentuk

Jantung mulai terbentuk

Lengan dan kuncup kaki muncul

Bayi Anda sekarang merupakan embrio dan panjangnya 1/25 inci

Minggu ke-8

Semua organ utama dan struktur badan external mulai terbentuk

Jantung bayi berdetak dengan ritme teratur

Lengan dan kaki tumbuh lebih panjang, dan jari tangan dan kaki mulai terbentuk

Organ seks mulai terbentuk

Mata telah bergerak maju pada wajah dan kelopak matanya telah terbentuk

Tali pusat terlihat jelas

Pada akhir 8 minggu, bayi Anda adalah janin dan terlihat lebih seperti manusia. Bayi Anda hampir 1 inci panjang dan berat kurang dari 1 / 8 ons

Minggu ke-12

Saraf dan otot mulai bekerja sama. Bayi Anda dapat membuat tinjuan-tinjuan kecil

Organ seks eksternal menunjukkan jika bayi Anda laki-laki atau perempuan. Bisa diketahui pada trimester kedua dengan USG.

Kelopak mata menutup untuk melindungi mata yang sedang berkembang. Mereka tidak akan membuka lagi sampai minggu ke-28

Pertumbuhan kepala melambat.  Sekarang, dengan panjang sekitar 3 inci, bayi Anda beratnya hampir satu ons.

Trimester kedua (pekan 13-28)

Minggu ke-16

Jaringan otot dan tulang terus untuk membentuk, menciptakan kerangka yang lebih lengkap

Kulit mulai terbentuk

Meconium  berkembang di saluran pencernaan bayi Anda. Ini akan menjadi buang air besar pertama bayi Anda.

Bayi Anda membuat gerakan mengisap dengan mulut (refleks mengisap)

Bayi Anda mencapai panjang sekitar 4 sampai 5 inci dan beratnya hampir 3 ons

Minggu ke-20

Bayi Anda lebih aktif

Bayi Anda ditutupi oleh rambut berbulu halus yang disebut lanugo dan vernix disebut lapisan lilin

Alis, bulu mata, kuku, dan kuku telah terbentuk. Bayi Anda bahkan bisa menggaruk sendiri

Bayi Anda dapat mendengar dan menelan.

Sekarang panjang bayi Anda adalah sekitar 6 inci  dan berat sekitar 9 ons

Minggu ke-24

Sumsum tulang mulai membuat sel-sel darah

sel-sel perasa sudah terbentuk pada lidah bayi

Jejak kaki dan sidik jari telah terbentuk

Rambut mulai tumbuh di kepala bayi

Paru-paru terbentuk, tetapi tidak bekerja

Bayi Anda tidur dan bangun secara teratur

Jika bayi Anda laki-laki, buah zakarnya mulai bergerak dari perut ke dalam skrotum. Jika bayi Anda perempuan, uterus dan ovarium berada di tempat, dan seumur hidup pasokan telur telah terbentuk di ovariumSekarang panjang bayi Anda sekitar 12 inci, dan beratnya sekitar 1 ½ pound.

Trimester ketiga (pekan 29-40)

Minggu ke-32

Tulang bayi Anda sepenuhnya terbentuk, tapi tetap lunak

Bayi Anda menendang dan memukul dengan kuat

Mata dapat membuka dan menutup

Paru-paru tidak sepenuhnya terbentuk, ada gerakan

Tubuh bayi Anda mulai untuk menyimpan mineral penting, seperti besi dan kalsium

Lanugo mulai jatuh

Berat bayi bertambah dengan cepat, sekitar ½ pon seminggu. Sekarang, panjang bayi sekitar 15 sampai 17 inci dan berat sekitar 4 sampai 4 ½ pound.

Minggu ke-36

Lapisan pelindung lilin yang disebut vernix akan lebih tebal

lemak tubuh meningkat

Bayi Anda semakin besar dan lebih besar dan mempunyai ruang untuk bergerak. Mutasi kurang kuat, tetapi Anda akan merasakan peregangan

Panjang bayi Anda sekitar 16-19 inci dan beratnya sekitar 6-6 ½ pound

Minggu ke-37 sampai ke-40

Pada akhir minggu ke 37, organ bayi Anda siap untuk berfungsi sendiri

Dan semakin mendekati hari kelahirannya, bayi Anda akan beralih menjadi posisi kepala di bawah untuk lahir. Kebanyakan bayi lahir dengan kepala bawah terlebih dahulu

Normalnya, bayi sehat akan lahir dengan berat badan antara 6 pound 2 ons atau 9 pound 2 ons, dan panjang antara 19-21 inci

 

Bab III
Congenital Talipes Equino Varus

 

III.1     Definisi [11,12]

 

CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)   sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi kelainan ankle dan kaki.

 

Gambar 12. Inti Dari CTEV

Di Malaysia, karena ketidaktahuan orang tua, clubfoot  tetap menjadi masalah yang signifikan dan kadang kadang memiliki prognosis yang kurang bagus karena tidak diberikannya pengobatan yang cepat. Deformitas Clubfoot didokumentasikan pertama kali di masa Mesir kuno .  Smith dan Waren pada tahun 1924 menemukan bahwa Firaun Siptah dari Dinasti XIX menderita penyakit clubfoot . [11,12]

Penyakit Talipes equinovarus pertama kali diperkenalkan ke dalam literatur medis oleh Hippocrates di 400 sebelum masehi . Dia mengakui bahwa salah satu factor penyebab penyakit ini  adalah bawaan, sementara beberapa diperoleh di awal masa bayi. Hippocrates juga menyarankan bahwa pengobatan harus dimulai sesegera mungkin setelah kelahiran dengan dilakukannya teknik manipulasi dan fiksasi dengan perban yang kuat yang harus dipertahankan untuk waktu yang lama . [12]

 

III. 2 Tipe Deformitas Talipes [13]

 

Deformitas talipes diantaranya :

Talpes calcaneovarus : deformitas pada bagian anterior kaki yang terangkat dan arkus longitudinal kaki tinggi secara abnormal

Talipes calcaneovagus : deformitas kaki pada tumit yang terputar ke luar garis tengah badan dan bagian anterior kaki terangkat

Talipes calcaneovarus : deformitas kaki pada tumit yang terputar ke arah garis tengah badan dan bagian anterior terangkat

Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

Talipes cavovalgus : deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara abnormal dan tumit terputar ke luar dari garis tengah tubuh

Talipes cavovarus: deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara abnormal dan tumit terputar ke dalam dari garis tengah tubuh

Talipes cavus : arkus longitudinal kaki yang sangat tinggi; dapat kongenital atau akibat kontraktur atau gangguan keseimbangan otot-otot

Talipes equinovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terangkat dan terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh

Talipes equinovarus : deformitas kaki yang tumitnya terputar ke dalam garis tungkai dan kaki mengalami plantar fleksi. Keadaan ini disertai dengan meningginya tepi dalam kaki (supinasi) dan pergeseran bagian anterior kaki sehingga terletak di medial axis vertikal tungkai (adduksi). Dengan jenis kaki seperti ini arkus lebih tinggi (cavus) dan kaki dalam keadaan equinus (plantar flexi). Ini merupakan clubfoot yang khas.

Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit

Talipes planovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terputar keluar dari garis tengah tungkai dan tepi luar bagian anterior kaki lebih tinggi daripada tepi dalamnya. Hal ini mengakibatkan penurunan arkus longitudinal. Keadaan ini dapat kongenital dan permanen, atau dapat spasmodik sebagai akibat spasme refleks otot-otot yang mengontrol kaki.

Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar; deformitas forefoot adduksi dan supinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus pada subtalar, tumit varus pada subtalarequinus pada ankle dan deviasi medial seluruh kaki dalam hubungan dengan lutut. (salter)

Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam

 

III.3 Epidemiologi [14,15]

Insidens congenital talipes equinovarus yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral. Insiden clubfeet sendiri sangat bervariasi tergantung dari ras dan jenis kelamin. Insiden keseluruhan clubfoot adalah 1 sampai 2 per seribu kelahiran hidup . Kejadian di Amerika Serikat adalah sekitar 2,29 per 1000 kelahiran hidup ; 1,6 per seribu kelahiran hidup pada Kaukasia ; 0,57 per seribu di Orientals; 6,5 menjadi 7,5 per seribu di Maoris ; 0,35 per seribu dalam bahasa Cina; 6,81 per seribu di Polinesia dan setinggi 49 per seribu kelahiran hidup pada fullblooded Hawaii [15,16].

 

Gambar 13. Epidemiologi CTEV

Boo dan Ong  melaporkan insiden kaki pengkor di Malaysia 1,3 per 1000 kelahiran hidup. Pria lebih banyak daripada perempuan oleh 2:1 dengan 50% kasus yang bilateral . Dalam dengan deformitas sepihak biasanya lebih dominan pada sisi kanan. Kemungkinan penyakit clubfoot ini terjadi pada saudara kembar adalah 1 dalam 35 dan jika terjadi dalam sebuah identik kembar, risiko adalah 1 dalam 3 . Meskipun ini  mungkin terjadi karena pengaruh polygenetic,  bisa saja menunjukkan hal itu mungkin terjadi karena adanya dominan dari gen autosomal

 

Gambar 14. Epidiomiologi perwilayah

III.4 Etiologi [17,18]

 

Terdapat beberapa teori yang telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetic, defek sel germinativum primer, anomali vascular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini. Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot. Mechanical factor in utero  Ini adalah teori tertua dan pertama diusulkan oleh Hippocrates. Dia percaya bahwa kaki diposisikan dalam posisi  equinovarus karena kompresi keadaan eksternal rahim . Namun, Parker 1824 dan Browne pada tahun 1939 percaya bahwa penurunan cairan ketuban, seperti dalam oligohidramnion, mencegah gerakan janin dan membuat janin rentan terhadap tekanan ekstrinsik [17].

 

Gambar 15. Penyebab CTEV

 

Neuromuscular defect

Beberapa peneliti masih mempertahankan pendapat bahwa kaki equinovarus selalu merupakan hasil dari defek dari neuromuskuler. Di sisi lain, Telah banyak ditemukan bukti bukti bahwa  tidak ada kelainan pada bagian histology dan electromyographic  pada pasien dengan kelainan ini.[18,19]

Primary Germ Plasma Defect

Irani dan Sherman telah melakukan operasi terhadap  11 orang  pasien dengan kelainan kaki CTEV dan 14 kaki normal. Teori embrionik ini membahas antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan. Dimana pada pasien dengan kelaian club foot mereka menemukan kalau bagian leher dari talus selalu lebih pendek begitu pula juga dengan bagian anterior yang berputar kearah medial dan plantar. Dimana Berdasarkan penelitian ini mereka  berhipotesis kelainan CTEV ini bisa disebabkan karena kelaianan pada bagian primary germ plasma defek [19] .

Arrested fetal development

a) Intrauterine Enviroment

Pada tahun 1863, Heuter dan Von Volkman pertama mengusulkan bahwa fetal development early dalam kehidupan embrio adalah penyebab clubfoot  bawaan. Teori ini kemudian dekembangkan oleh Bohm pada tahun 1929. Namun, para penentang teori ini adalah Mau  dan Bessel-Hagen [20].

b) Enviromental influences

Pengaruh berbahaya dari agen teratogenik terbukti berbahaya bagi perkembangan janin baik dimana hal ini biasa disebabkan karena pengaruh rubella dan thalidomide pada kehamilan. Banyak penulis percaya bahwa ada berbagai faktor lingkungan bertanggung jawab atas penampilan club foot , seperti salah satu contohnya adalah gangguan dari prose’s temporary growth arrest [20,21].

Herediter

Clubfoot cenderung merupakan penyakit yang biasa disebabkan karena herediter, dimana hal ini biasa diwariskan sebagai suatu kelainan yang memiliki sifat multifaktorial polygenic . Wynne-Davis menyatakan bahwa warisan poligenik lebih rentan terhadap pengaruh environmetal. Teori ini berhubungan dengan Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi.

Otogenik

Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon) [20,21].

III.5 Klasifikasi [21,22]

 

Pada dasarnya CTEV diklasifikasikan dalam 2 kelompok:

Tipe ekstrinsik/fleksibel

Tipe yang kadang-kadang disebut juga tipe konvensional ini merupakan tipe yang mudah ditangani dan memberi respon terhadap terapi konservatif. Kaki dalam posisi equinoverus akan tetapi fleksibel dan mudah di koreksi dengan tekanan manuil. Tipe ini merupakan tipe postural yang dihubungkan dengan postur intrauterin. Kelaian pada tulang tidak menyeluruh, tidak terdapat pemendekan jaringan lunak yang berat. Tampak tumit yang normal dan terdapat lipatan kulit pada sisi luar pergelangan kaki.

Tipe intrinsik/rigid

Terjadi pada insiden kurang lebih 40% deformitas. Merupakan kasus resisten, kurang memberi respon terhadap terapi konservatif dan kambuh lagi dengan cepat. Jenis ini ditandai dengan betis yang kurus, tumit kecil dan tinggi, kaki lebih kaku dan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan deformitas yang hanya dapat dikoreksi sebagian atau sedikit dengan tekanan manual dan tulang abnormal tampak waktu dilahirkan. Tampak lipatan kulit di sisi medial kaki.

Klasifikasi yang lain dikemukakan oleh Attenborough (1966) membedakan kedua tipe diatas  sebagai  tipe ‘mudah’ dan tipe ‘resisten’ 21

Akan tetapi , terdapat perbedaan pendapat tentang klasifikasi CTEV dalam literatur lain, yang membedakan postural clubfoot dari CTEV. Disebutkan bahwa deformitas pada postural clubfoot, ringan/fleksibel dan mudah dikoreksi menjadi posisi normal dengan manipulasi pasif. Secara anatomis, kaput dan kolum talus tidak terangkat ke arah medial dan tidak terdapat subluksasi atau dislokasi sendi talocalcaneonavicular.Secara klinis, lipatan/garis kulit pada sisi dorsolateral pergelangan kaki dan kaki normal, tumit berukuran normal, lingkar tungkai normal atau terdapat atrofi minimal.Pada palpasi, terdapat celah normal antara navicular dan maleolus medial. Kaki yang lain dapat berada dalam posisi valgus, dan mungkin berkaitan dengan kemiringan pelvis dengan kontraktur adduksi pada sendi panggul ipsilateral.. Perbedaan-perbedaan tersebut diperjelas dalam tabel 1.[22]

 

 

Tabel 1. Perbedaan Antara Postural Clubfoot dan Talipes Equinovarus

 

Postural clubfoot

talipes equinovarus

Etiologi

Malpostur intrauterine

Defek benih plasma primer

Defek kartilago pembentuk talus

Patologi Anatomi

 

 

    Talus

Normal

Sudut deklinasi talus normal: 150º-155º

Medial dan plantar terangkat

Sudut deklinasi talus berkurang: 115º-135

    Sendi talocalcaneoclavikular

Normal

Subluksasi atau dislokasi ke medial atau plantar

    Efek manipulasi

Alignment normal kaki dapat dicapai

Subluksasi talocalcaneoclavikular tidak dapat berkurang kecuali ligamen dan kapsul yang menghubungkan navicular ke calcaneus, talus dan tibia dipotong dan kapsul serta ligamen posterior dipisahkan

Gambaran klinik

 

 

    Derajat deformitas

Ringan dan fleksibel

Berat dan rigid, perbaikan minimal atau negatif pada manipulasi

    Tumit

Ukuran normal

Kecil, terangkat keatas

    Hubungan antara  

    navikular dan

    maleolus medial

Celah antara 2 tulang normal

Navikular berbatasan dengan maleolus medial

    Maleolus lateralis

Posisi normal

Terdorong ke posterior oleh bagian anterior talus yang sangat menonjol di depannya

   Mobilitas maleolus lateral

   pada    plantarfleksi dan 

   dorsofleksi pergelangan  kaki

Normal

Terfiksir pada calcaneus dengan lingkup yang sangat terbatas

   Batas lateral kaki

Konveks, hubungan cuboid dan calcaneus normal

Tidak ada step-off

Sangat konveks dengan cuboid terdorong ke medial melalui ujung anterolateral calcaneus

Step-off (+); perbaikan (-) pada abduksi pasif forefoot

    Batas medial kaki

Konkaf dengan garis/lipatan kulit normal

Konkaf dengan kulit keriput

Tidak dilakukan manipulasi pasif jika tidak dapat diluruskan

    Forefoot

Posisi varus ringan, tidak equines

Terfiksir dalam posisi equinus dengan berbagai derajat varus

    Jaringan lunak plantar

Tidak teregang

Teregang dengan kontraktur jaringan lunak yang berat

    Garis/lipatan kulit pada

Sisi dorsolateral kaki

Sisi medial dan plantar kaki

Sisi posterior pergelangan kaki

 

(+);  normal

keriput (-)

 

normal

 

Tipis atau (-)

Keriput (+)

 

Lipatan keriput dalam

     Atrofi betis dan tungkai

(-) atau sangat minimal

Sedang atau berat

Penanganan

Manipulasi pasif diikuti dengan retensi adhesive strapping, splint atau cast

Sering kali membutuhkan reduksi terbuka primer sendi talocalcaneonavicular; pembedahan bersifat konservatif

Reduksi metoda tertutup sering tidak berhasil

Penting untuk memakai peralatan retensif jangka panjang

Prognosis

Sangat baik; hasil: kaki normal

Jelek dengan metoda tertutup

Imobilisasi jangka panjang dengan cast menyebabkan kaki lebih kecil dan atrofi tungkai

 

 

Gambar 16. Proses Pembagian Klasifikasi CTEV

 

Typical Clubfoot [23]

Merupakan clubfoot  klasik yang hanya menderita clubfoot  saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pemasangan gips koreksi dan dengan manajemen Ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.

 

Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pemasangan gips koreksi.

 

Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

 

Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed.

 

Alternatively treated typical clubfoot termasuk clubfoot yang ditangani secara operatif atau pemasangan gips koreksi dengan metode non-Ponseti.

Atypical clubfoot

Kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain. Mulailah penanganan dengan metode Ponseti. Koreksi pada umumnya lebih sulit. [24]

 

Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain.

Syndromic clubfoot Selain clubfoot ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi clubfoot merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode Ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada clubfoot nya sendiri.

Tetralogic clubfoot -- seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.

Acquired clubfoot -- seperti pada Streeter dysplasia

Klasifikasi Pirani Clubfoot :

Physical Examination findings Score of 0 Score of 0.5 Score of 1
Curvature of lateral border of foot Straight Mild distal curve Curve at calcaneocubid joint
Severity of medial crease (foot held in maximal correction Multiple fine creases One or two deep creases Deep creases change contour of arch
Severity of posterior crease (foot held in maximal correction) Multiple fine creases One or two deep creases Deep creases change contour of arch
Medial malleolar-navicular interval (foot held in maximal correction) Definite depression felt Interval reduced Interval not palpable
Palpation of lateral part of head of talus (forefoot fully abducted) Navicular completely “reduces”, lateral talar head cannot be felt Navicular partially “reduces”; lateral head less palpable Navicular does not “reduce”; lateral talar head easily felt
Emptiness of heel (foot and ankle in maximal correction) Tuberosity of calcaneus easily palpable Tuberosity of calcaneus more difficult to palpate Tuberosity of calcaneus not palpable
Fibula-achilles interval (hip flexed, knee extended, foot and ankle maximally corrected) Definite depression felt Interval reduced Interval not palpable
Rigidity of equines (knee extended, ankle maximally corrected) Normal ankle dorsiflexion Ankle dorsiflexes beyond neutral, but not fully Cannot dorsiflex ankle to neutral
Rigidity of adductus (forefoot is fully abducted) Forefoot can be overcorrected into abduction Forefoot can be corrected beyond neutral, but not fully Forefoot cannot be corrected to neutral
Long flexor contracture (foot and ankle held in maximal correction) MTP joinys can be dorsiflexed to 90 degrees MTP joints can be dorsiflexes beyond neutral but not fully MTP joints cannot be dorsiflexed to neutral

III.6 Anatomi

Penderita CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawha maleollus literalis yakni ligamen calcaneofibulare,sehingga sendi diantara tulang-tulang tarsal tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis mengalami deformitas. Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. [24,25]

Pada manipulasi akan terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila didorsofleksikan akan menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus, pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya.

Tulang kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang calkaneus. Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran subtalar ke medial [25,26].

Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-M.tibialis anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah dan memanjang. Otot-otot extensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot flexor jari kaki memendek. M.triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.

 Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat adanya subluxasio atau dislocasi. Pemeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

 

III.7 Patofisiologi

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti developmental hip dysplasia dan idiopathic scoliosis, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation). Bentuk sendi-sendi tarsal relative berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus). Tulang-tulang metatarsal tampak flexi dan makin ke medial makin bertambah flexi [27,28].

Gambar 17. Pathogenesis CTEV (otot)

Pada clubfoot, terjadi tarikan yang kuat dari M.tibialis posterior  dan M.gastrosoleus serta  M. fleksor hallucis longus. Ukuran otot-otot itu lebih kecil dan lebih pendek dibandingkan kaki normal. Diujung distal M.gastrosoleus terdapat peningkatan jaringan ikat yang kaya akan kolagen, yang menyatu ke dalam tendo Achilles dan fascia profundus. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada kaki pengkor yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan [28].

Gambar 18. Alur Pathogenesis

 

Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan caputnya berbentuk baji. Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Seperti yang ditunjukkan pada bayi berumur 3 hari  navicular bergeser ke medial dan berartikulasi hanya dengan aspek medial caput talus.

Cuneiforme tampak berada di kanan navicular, dan cuboid berada dibawahnya. Permukaan sendi calcaneocuboid mengarah posteromedial. Dua pertiga bagian anterior calcaneus berada dibawah talus. Tendo M.tibialis anterior, M.ekstensor hallucis longus dan M.ekstensor digitorum longus bergeser ke medial. Baik pada kaki yang normal ataupun clubfoot, tidak ada sumbu gerak tunggal (seperti mitered hinge) dimana talus berotasi pada sumbu tersebut. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung (interdependent). Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitarnya secara bersamaan. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatnya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas [29].

Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal clubfoot yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser os. navicular, os.cuboid, dan os.calcaneus kearah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat di eversi ke posisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap . Koreksi tulang tarsal clubfoot yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Pada clubfoot , bagian anterior calcaneus berada dibawah caput talus. Posisi ini menyebabkan calcaneus varus dan equinus. Usaha untuk mengeversikan calcaneus tanpa mengabduksikannya terlebih dahulu akan menekan calcaneus pada talus dan tidak akan mengkoreksi calcaneus varus. Menggeser calcaneus ke lateral (abduksi) hingga mencapai posisi yang normal dengan talus akan mengkoreksi calcaneus varus. Koreksi kaki pengkor dilakukan dengan mengabduksikan kaki yang telah disupinasikan sambil melakukan counterpressure pada aspek lateral caput talus untuk mencegah rotasi talus di ankle [30].

Plaster cast (gips) yang dibentuk (molding) dengan baik akan mempertahankan kaki dalam posisi yang tepat. Ligamen tidak boleh diregangkan melebihi batas ”kewajaran” nya. Setelah 5 hari, ligamen dapat diregangkan lagi untuk meningkatkan derajat koreksi lebih lanjut. Tulang dan sendi akan mengalami remodelling tiap kali gips diganti karena sifat jaringan ikat, kartilago dan tulang yang akan berubah mengikuti perubahan arah stimulus mekanik. Hal ini dibuktikan dengan sangat baik oleh Pirani  yang membandingkan gambaran klinik dan gambaran MRI sebelum, selama dan pada akhir pengegipan. Perhatikan perubahan pada sendi talonavicular dan calcaneocuboid. Sebelum pengegipan, navicular (garis merah) bergeser ke sisi medial caput talus (biru) [31,32].

Perhatikan bagaimana posisi talus-navicular ini menjadi normal selama pengegipan. Posisi cuboid (hijau) juga menjadi normal terhadap calcaneus (kuning). Sebelum dilakukan pengegipan terakhir, untuk menyempurnakan koreksi equinus, tendo Achilles bisa dipotong perkutan. Tendo Achilles, tidak seperti ligamenta tarsal yang dapat diregangkan, terdiri dari berkas kolagen yang kaku, tebal dengan sedikit sel serta tidak dapat diregangkan. Gips terakhir dipakai selama 3 minggu, sementara tendo Achilles (yang telah dipotong) sembuh dengan panjang yang tepat dan parut minimal. Pada tahap ini, sendi tarsal mengalami remodelling pada posisi yang tepat.

Kesimpulannya, sebagian besar kasus clubfoot terkoreksi setelah 5 sampai 6 kali gips dan kebanyakan disertai tenotomi tendo Achilles. Tehnik ini menghasilkan kaki yang kuat, fleksibel, dan plantigrade. Suatu penelitian 35-year follow-up study telah membuktikan kaki tetap berfungsi dengan baik dan tanpa nyeri [33].

III.8 Gejala Klinis

Deformitas ini mudah dikenali dan terlihat nyata pada waktu lahir. Kaki terputar dan terbelit sehingga telapak kaki menghadap posteromedial. Gejala-gejala lokalnya adalah sebagai berikut:

Inspeksi             :

betis terlihat kurus, deformitas  berupa equinus  pada pergelangan kaki, varus pada hindfoot/tumit dan adduksi dan supinasi pada forefoot

pemeriksaan palpasi tidak memiliki banyak arti

Palpasi               : deformitas terfiksir dan tidak dapat dikoreksi secara pasif.
  Meskipun kaki  pada  bayi normal  dapat  terlihat  dalam   posisi       equinovarus,  tetapi   dapat   didorsofleksikan sampai   jari - jari   menyentuh  bagian  depan  tungkai  bawahnya.
Saat digerakkan : Tehnik pemotretan sangat penting agar  kaki dapat dinilai secara akurat. Beatson dan Pearson mendeskripsikan suatu metoda untuk memperoleh rontgen  posisi AP dan lateral yang sederhana dan mudah dilakukan.Cara: sendi panggul anak fleksi 90º dan lutut fleksi  45º-60º. Untuk posisi AP, ke-2 kaki dipegang berdekatan dan taruh pada posisi plantarfleksi 30º di atas film. Posisi lateral, kaki harus plantarfleksi 35º and tabung sinar-x dipusatkan pada pergelangan kaki dan hindfoot.
Röntgen          :  

Hasil foto menunjukkan bentuk dan posisi talus yang berguna   untuk penilaian penanganan. Pusat osifikasi pada talus, calcaneus dan cuboid terhambat dan mungkin naviculare tidak tampak sampai tahun ketiga.

Biasanya deformitas ini disertai adanya torsi tibia.

Kasus deformitas bilateral terjadi pada sepertiga-separuh kasus. Pada kasus bilateral, salah satu kaki biasanya mempunyai deformitas lebih berat daripada kaki lainnya. Pada kasus unilateral, kaki yang sakit lebih kecil dan kurang berkembang dibandingkan kaki lainnya dan biasanya kaki kanan lebih sering terkena daripada kiri.[34,35]

III.9 Diagnosis

Anamnesis

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :

Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin

Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun)

Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut dapat dihindari, seperti misalnya CTEV atau pada keturunannya seperti muscular distrofi progressive. Dalam kata lain, pencegahan kelainan bentuk pada  keadaan dewasa terletak pada perbaikan, pengaturan perkembangan anak secara baik. [35,36]

Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut ³dalam batas normal´, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal atau tidak, pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan karena definisi kelainan bawaan adalah ³kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak lahir´ (Salter). Disebut orthopedic check list, karena pemeriksaan dilakukan secara teratur dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala sampai ujung jari kaki, untuk mencari kelainan musculo skeletal.  (Mcglynn,1995)

1. Anamnesa:

Keadaan kehamilan ibu (masa dalam kandungan)

Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,

Berat badan dan panjang badan

Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu (pedigree / silsilah / keturunan)

Perkembangan anak.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalam posisi pasif, bayi tiduran telanjang dimeja operasi, dilihat mulai

dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki).

Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka (open bite), Bentuk / perbandingan kepala ± badan : kecil (microcephal), besar (macrocephal).

Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian depan, oleh karena itu tidak banyak dapat  dilihat kecuali memperhatikan posisi kepala.

Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan gerakannya.

Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan panjang dan bentuk serta gerakan ± gerakan  aktif. Adakah perbedaan kulit antara sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang.

Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.

Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.

 

c. Move

Kepala---Periksa apakah ubun´ masih terbuka (pada microcephal, ubun ± ubun cepat menutup.

Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.Apabila tampak pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot
sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan kembali kelainan yang tampak, benjolan yang fusiform di otot sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor. Selain itu raba ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak atas, mulai dengan meraba daerah clavicula---Absen clavicula (agenesis / aplasia clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur clavicula,Bahu biasanya tak banyak kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat penuh.

a. Antebrachii (lengan bawah)

1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius, sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu inkomplite / partial amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan.

2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi radioulnar distal.

b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan adalah memperhatikan ibu jari yang pada  waktu jari di ekstensi selalu dalam keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi.

1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua

anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa.

2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan keadaan sendi panggul dengan memperhatikan  daerah :Bokong dan perineum (simetri / jarak melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas

3. Panggul--diperiksa bersamaan antara sisi  kanan & kiri untuk membandingkan gerak kanan & kiri dgn memegang paha bayi.

Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi maksimal

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

Pemeriksaan Radiologis [37,38]

Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari calcaneus anterior (serupa dengan  kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari tibia  dan axis panjang dari calcaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90°

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25°, dan kedua tulang mendekati sejajar dibandingkan posisi normal. 

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15°, dan kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.

Pengukuran Kaki Normal Clubfoot
Sudut tibiocalcaneal 60-90° on lateral view >90° (hindfoot equinus) on lateral view
Sudut Talocalcaneal 25-45° on lateral view, 15-40° on DP view <25° (hindfoot varus) on lateral view, <15° (hindfoot varus) on DP view
Metatarsal convergence Slight on lateral view, slight on DP view None (forefoot supination) on lateral view, increased (forefoot supination) on DP view

Pemeriksaan

X – ray :

Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi

- Posisi AP diambil dengan kaki 30º  plantar flexi & tabung (beam) membentuk sudut 30º.

Tarik garis melalui axis memanjang talus  sejajar batas medial & melalui axis  memanjang calcaneus sejajar tepi lateral.  Normal sudut talocalcaneal 20º.

à Pada Clubfoot normal sejajar

Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik melalui axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus.  Normalnya 40°

III.10 Diagnosis banding [39,40,41]

Diagnosa CTEV sangat mudah karena bentuknya yang khas. Akan tetapi ada beberapa kelainan yang secara anatomis menyerupainya. Sedangkan untuk memberi penanganan yang sesuai dengan kelainan ini, perlu mengetahui kelainan-kelainan lain yang serupa untuk membedakannya. Beberapa diantaranya adalah:

Absensi atau hipoplasia tibia kongenital

dislokasi pergelangan kaki kongenital

Pada keduanya, kaki tampak seperti clubfoot. Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah:   

Palpasi secara teliti hubungan anatomik hindfoot dengan maleolus lateral dan medial

Pemeriksaan radiografi.

 

Acquired type of clubfoot

Pada bayi baru lahir biasanya tipe ini mudah dibedakan dengan tipe kongenital, tetapi pada anak yang lebih besar lebih sulit.

Biasanya sering terjadi karena penyakit paralitik karena itu disebut juga paralytic clubfoot, antara lain: myelomeningocele, tumor intraspinal, diasmatomyelia, poliomyelitis, atrofi muskular progresif tipe distal, cerebral palsy dan penyakit Guillain-Barré. Pemeriksaan:

Periksa vertebra secara teliti untuk mencari abnormalitas

Muscle testing

Radiogram seluruh kolum vertebra

Nilai sistem neuromuskular dengan teliti untuk menyingkirkan penyalit paralitik

Pada poliomyelitis kaki teraba dingin dan biru, bukti paralisa (+)

Pada spina bifida terdapat gangguan sensasi dan perubahan trofi

Ada pula beberapa anomali lain yang ditemukan bersamaan dengan  CTEV, antara lain:

1. Arthroghyposis multipleks kongenital

Anomali ini sering disertai CTEV, oleh karena itu untuk mendiagnosanya perlu pemeriksaan:

sendi panggul, lutut, siku dan bahu perlu diperiksa dengan teliti untuk mencari adanya subluksasi atau dislokasi.

Periksa LGS sendi-sendi perifer

kontraktur yang menyebabkan fleksi atau ekstensi abnormal

Yang khas pada arthroghyposis multipleks kongenital adalah penurunan massa otot dan fibrosis.

Amputasi kongenital

Konstriksi pita annular kongenital (Streeter’s dysplasia)

Diasthrophic dwarfism

Bentuk tubuh kecil, masa kistik lunak pada daun telinga, palatum terbelah, pemendekan metacarpal V dengan ibu jari yang hipermobil, kontraktur fleksi dan berbagai derajat webbing pada sendi lutut, panggul, siku, bahu dan interphalangeal. Deformitas equinovarus kaki derajat berat dan bilateral.

Displasia craniocarpotarsal (Freeman-Sheldon syndrome)

Wajah anak sangat khas. Dahi penuh, mata cekung kedalam, wajah bagian tengah datar, mulut kecil dengan bibir maju seperti ‘bersiul’. Lipatan kulit berbentuk huruf H pada dagu. Palatum tinggi dan suara sengau karena pergerakan palatum terbatas. Jari-jari tangan berdeviasi keatas. Deformitas equinus disebabkan karena kontraktur fleksi jari-jari kaki.

Larsen’s syndrome

Ditandai dengan dislokasi sendi multipel (terutama lutut, sendi panggul dan siku), wajah datar, tulang hidung terdorong kedalam, dahi menonjol, jarak antar mata lebar, metacarpal pendek dengan ibu jari tangan berbentuk sendok.

Möbius syndrome

Yang khas adalah wajah seperti topeng dengan abduksi kedua mata dan paralisis nervus fasialis parsial atau komplit. Anomali lain adalah syndactyly dengan ankilosis tulang sendi interphalangeal proksimal, absensi M.pectoralis mayor, microdactylia dan kegagalan pembentukan semua phalanx.

Long arm 18 deletion syndrome

Aminopterine-induced syndrome

Jika CTEV dihubungkan dengan anomali-anomali lain, atau bayi terlihat tidak normal, perlu disarankan untuk mendapatkan konsultasi genetik. Pengelolaan awal talipes equinovarus pada sindrome-sindroma ini prinsipnya sama dengan CTEV tanpa anomali lain. Umumnya, mempunyai prognosis yang lebih buruk dan deteksi dini akan membantu mengurangi keanehan di masa depan.

 

III.11 Terapi [41,42,43]

 

Tujuan penatalaksanaan CTEV adalah:

1. Mencapai reduksi konsentrik dislocation atau subluxatio  sendi talocalcaneonavikular

2. Mempertahankan reduksi

3. Mengembalikan alignment persendian tarsal dan pergelangan kaki yang normal

Mewujudkan keseimbangan otot antara evertor dan invertor; dan otot dorsiflexor

dan plantarflexor

5. Mendapatkan kaki yang mobile dengan fungsi dan weight bearing yang normal


Gambar 19. Macam macam pengobatan CTEV

Penatalaksanaan  harus dimulai sedini mungkin, lebih  baik segera sesudah  lahir. Tiga minggu pertama setelah lahir merupakan periode emas/golden period, sebab jaringan ligamentosa bayi baru lahir masih kendor karena pengaruh hormon maternal. Fase ini adalah fase kritis dimana jaringan lunak yang kontraktur dapat dielongasi dengan manipulasi berulang setiap hari. Jika mengharapkan metoda reduksi tertutup akan mencapai keberhasilan, inilah waktu yang tepat.[41]

Segera setelah bayi lahir, dokter harus menjelaskan kepada orangtuanya sasaran/goal, sifat dan hakekat CTEV serta tahap-tahap penanganan. Mereka harus diberi pengertian bahwa pengelolaan CTEV sangat lama, dapat berlanjut dalam periode bertahun-tahun sampai dewasa, saat maturitas skeletal kaki terjadi, dan keharusan perawatan serta perhatian yang terus menerus dibutuhkan sepanjang stadium pertumbuhan tulang.

Penatalaksanaan  ada 2 cara, yaitu:

  • Konservatif
  • Operatif

 A. Terapi Konservatif

Tehnik reduksi dengan manipulasi tertutup ini terutama dilakukan untuk tipe postural, dimana deformitas dapat dikoreksi dengan manipulasi pasif. Program rehabilitasi medik dibagi dalam beberapa fase, yaitu: 41,42,43

A.1. Fisioterapi

Mobilisasi/manipulasi pasif [41]

Tehnik mobilisasi bertujuan untuk melakukan elongasi pada jaringan lunak yang kontraktur. Mobilisasi tidak boleh dilakukan oleh terapis yang tidak mempunyai pengetahuan mendetail tentang anatomi normal dan patologi kaki, ditambah kewaspadaan akan plastisitas kaki bayi.

Aturan utamanya adalah dilakukan dengan lembut dan hati-hati. Jaringan lunak, yaitu ligamen dan kapsul, bersifat kuat sedangkan jaringan keras, yaitu kartilago persendian, bersifat lembut dan rentan terhadap trauma iatrogenik. Manipulasi yang kasar dan cast untuk stretching lebih radikal daripada pembedahan.

Elongasi otot triceps Surae, kapsul posterior dan lig. pergelangan kaki dan sendi subtalar

Tehnik manipulasi adalah sebagai berikut: terapis memegang os calcanueus dengan telunjuk dan ibu jari dari 1 tangan, lalu tarik ke arah distal, sehingga tumit tertarik ke bawah dan terdorong menjauhi medial maleolus fibular. Dengan tangan yang lain, area calcaneocuboid didorong ke posisi dorsofleksi sehingga seluruh bagian kaki inversi ringan. Tidak boleh melakukan stretching bagian tengah kaki dengan memaksakan posisi dorsofleksi forefoot atau deformitas ‘rocker-bottom’ karena akan menyebabkan ‘patah’ sendi secara transversal. Posisi yang telah diregang dipertahankan dalam hitungan 10, kemudian dilepaskan. Stretching pasif ini diulang 20-30 kali tiap sesi. [42]

Elongasi otot tibia posterior dan ligamen tibionavicularis

Navicular teregang kearah maleolus medial karena kontraktur otot tibia posterior dan calcaneonavicular plantaris dan ligamen tibionavicularis. Untuk melakukan stretching, os calcaneus dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari 1 tangan dan ditarik ke bawah ke arah distal, sedangkan tangan yang lain menjepit navicular dengan jari telunjuk dan ibu jari lalu menarik navicular dan midfoot kearah distal ibu jari kaki kemudian di abduksi. Corpus os.talus dipegang si tempat pada lekukan pergelangan kaki. Penting untuk tidak melakukan rotasi lateral di lekukan pergelangan kaki pada talus, karena dapat menyebabkan ‘patah’ sendi secara horisontal.

Elongasi ligamen calcaneonavular plantaris (atau pegas) dan jaringan lunak plantar

Lebih dari 100 tahun yang lalu, Hugh Owens Thomas menekankan pentingnya jaringan lunak plantar sebagai penghalang koreksi CTEV. Akan tetapi, baru akhir-akhir ini kita menaruh perhatian tentang pendapat itu melalui ajaran Wilbur Westin. Ligamen calcaneonavular plantaris harus dielongasi jika tulang navicular harus diposisi diatas caput talus. Tehnik stretching manipulatifnya sederhana saja: Dengan 1 tangan, tumit didorong naik, dan dengan tangan yang lain, midfoot didorong ke arah dorsofleksi. (Gambar 8D) Ibu jari 1 tangan berada diatas maleolus medialis dan ibu jari tangan yang lain di atas navicular. Dan, harus dijaga untuk tidak melakukan tindakan yang menyebabkan rotasi lateral talus pada lekuk pergelangan kaki. Deformitas iatrogenik berupa celah horisontal harus dihindari. Seperti pada elongasi triceps surae, tiap posisi teregang dipertahankan dalam hitungan 10, kemudian dilepaskan dan diulang 20-30 kali.

Saat  manipulasi,  semua  elemen  jaringan  lunak  yang  kontraktur  dielongasi. Hal ini bertentangan dengan tehnik tradisional Kite yang menyatakan bahwa clubfoot harus dikoreksi bertahap dari depan ke belakang dan terapis tidak boleh meneruskan tahap selanjutnya sampai deformitas distalnya telah benar-benar terkoreksi. Yang pertama dikoreksi adalah varus pada forefoot, kemudian inversi pada hindfoot dan terakhir equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar. Dia memperingatkan akan bahaya dorsofleksi prematur sebagai penyebab celah transversal sendi midtarsal yang berakibat terjadinya ‘rocker-bottom’, yaitu terbaliknya arkus longitudinal sehingga permukaan plantar berbentuk konveks, bukannya konkav. Kontroversi yang lain adalah pendapat Lloyd-Roberts (1971) yang menyatakan koreksi dini ditekankan pada equinus hindfoot. Sesuai dengannya adalah observasi Attenborough (1996) bahwa tumit bayi tidak dapat diposisikan valgus atau eversi jika masih dalam posisi equinus.

Yang perlu diperhatikan dalam setiap tindakan mobilisasi adalah lutut sisi yang sedang dimanipulasi harus dipegang dalam keadaan fleksi. Hal ini untuk menghindari terjadinya strain ligamentum medialis pada lutut. Jika kaki dieversi dalam keadaan tungkai ekstensi, dapat berakibat strain ligamentum medialis lutut sehingga terjadi deformitas valgus.Resiko mencoba mengkoreksi terlalu kasar pada elemen plantarfleksi akan cenderung menyebabkan ‘pecahnya’ sendi midtarsal, sehingga kaki akan berbentuk ‘rocker-shaped’. Pseudokoreksi ini dapat dihindari jika terapis bermaksud untuk mendapatkan perbaikan sedikit demi sedikit pada hindfoot dan peningkatan mobilitas daripada terburu-buru mencoba mendapatkan derajat koreksi yang terlalu besar.

Reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar sendi talocalcaneonavikular

Jika jaringan lunak yang kontraktur telah cukup terelongasi, langkah selanjutnya adalah reduksi tertutup dislokasi medial dan plantar pada sendi talocalcaneonavicular. Prinsip dasarnya adalah memberikan traksi kearah distal garis deformitas. Tehnik: genggam hindfoot dengan 1 tangan, jari telunjuk diatas korpus talus, sebelah anterior dan distal dari maleolus lateral dan ibu jari tangan yang sama di anterior maleolus medial, mendorong navicular ke distal. Dengan tangan yang lain, genggam forefoot dan midfoot dengan ibu jari dan telunjuk dan berikan traksi longitudinal ke arah distal garis deformitas, yaitu posisi kaki equinus dan inversi. Manipulasi ini akan menyebabkan distraksi forefoot dan midfoot dari hindfoot dan elongasi kaki. (Gambar 8F). Selanjutnya reduksi dislocasi talocalcaneonacikular didapatkan dengan mengabduksikan midfoot, memindahkan navicular ke lateral dan mendorong ujung anterior talus ke medial dengan ibujari lainnya. (Gambar 8G). Calcaneus di rotasi ke lateral os cuboid saat kaki didorsofleksi pada pergelangan kaki dan sendi subtalarnya. Secara klinis, reduksi menunjukkan kontur eksternal kaki yang normal pada postur istirahat.

Keberhasilan reduksi dikonfirmasi dengan radiografi posisi anteroposterior dan lateral yang dibuat dengan posisi standar. Dari anteroposterior menunjukkan sudut talocalcaneus harus lebih besar dari 20º dan sudut talo-metatarsal I kurang dari 15º; Dari foto lateral, sudut talocalcaneus harus 30º-45º. Posisi kaki dan tehnik radiografi yang benar sangat menentukan.

Metoda apapun yang dipakai, manipulasi pasif selalu dilakukan terlebih dahulu segera sesudah lahir. Biasanya dilakukan pada hari ke-2 atau ke-3. Kombinasi manipulasi dengan metoda strapping yang diulang tiap minggu, biasanya menampakkan hasil dalam 3-6 minggu, tanpa memandang tipe deformitas mudah atau resisten.

Koreksi aktif [43,44]

Koreksi ini adalah aspek terpenting dalam penatalaksanaan CTEV. Mobilisasi kaki bayi diikuti dengan usaha menstimulasi eversi dan dorsofleksi aktif dengan menepuk-nepuk sisi lateral kaki dengan ujung jari mengarah ke tumit. Jika kaki dapat menapak, bayi mungkin dapat diberdirikan sebentar dengan berat badan dtumpukan pada kaki yang sakit dan tumit didorong kebawah, gerakkan dengan lembut dari sisi ke sisi dan kedepan-belakang untuk menstimulasi kontrol muskular aktif melalui eversi dan dorsofleksi. Pada usia 5 bulan, bayi normal akan menjangkau dan memegang serta mempermainkan jari-jari kaki dengan posisi telentang, hal ini harus diupayakan oleh ibu untuk mendapatkan koreksi aktif. Perlu distimulasi untuk memegang jari-jari sisi lateral untuk merangsang eversi. Saat mulai duduk pada usia 6-7 bulan, dia dirangsang bermain dengan kakinya. Menstimulasi sisi anterolateral kaki akan menrangsang eversi dan dorsofleksi aktif. Banyak metoda lain yang dapat dipakai untuk menstimulasi gerakan yang diinginkan, karena itu perlu eksplorasi oleh terapisnya.

A.2. Ortotik prostetik [44,45]

Strapping dengan perban adhesif

Metode ini bertujuan untuk mempertahankan hasil reduksi yang telah dicapai dan dikonfirmasi dengan radiografi.

Imobilisasi dengan Plaster of  Paris cast

Plaster of Paris cast merupakan alat retensi statis.Aplikasi plaster cast yang benar pada kaki bayi membutuhkan ketrampilan karena harus dipasang dengan akurat dan detail yang tepat.

Dibutuhkan kerjasama 3 orang, yaitu ayah/ibu yang memegang bayi agar diam (karena mungkin bayi meronta-ronta), seorang asisten yang akan membantu menggulung lembaran kapas dan ‘plaster of Paris cast’ dan dokter yang memegang dan membentuk gips.Gips harus terpasang sepanjang tungkai, dari jari kaki sampai ke lipat paha dengan lutut fleksi 60º-80º untuk mengontrol tumit dan mencegah gips tergelincir. Tungkai dioles tinktura benzoin lalu ditutup dengan lembaran kapas selebar 1-1½ inci pada kaki dan tungkai bawah dan selebar 2 inci pada tungkai atas, lutut dan paha. Lembaran digulung rapi melawan deformitas varus, tidak terlalu kencang ataupun longgar. Gulungan harus licin dan tidak berkerut. Kemudian dokter memegang kaki dan pergelangan kaki pada posisi koreksi yang diinginkan dan asisten menggulungkan plaster of Paris cast, digulung melawan deformitas varus, dimulai dari sisi lateral kaki, kedorsal, kemudian keplantar dan kembali ke lateral. Cast diganti dengan interval 1 minggu pada bayi baru lahir, karena pertumbuhan kaki yang cepat.

Yang perlu diingat, plaster of Paris cast adalah alat retentif, bukan korektif.

Tehnik dari Sir Robert Jones (1900) berupa above-knee cast

Gips atas lutut ini menggunakan perban ortopedik adhesif  yang diganti 2-3 hari sekali. Pembalutan ini merupakan splint nonrigid dan dinamis yang mencegah atrofi disuse dan mendukung berfungsinya otot peroneus dan dorsoflexor pergelangan kaki pada minggu-minggu pertama setelah lahir.

Tehnik: pertama, sepanjang extremitas dicuci  dengan air dan sabun, kemudian dibersihkan dan dikeringkan dengan alkohol. Tinktura benzoin dioleskan pada kaki dan seluruh tungkai (antara lutut dan maleolus) dan paha bagian distal yaitu 3-5cm diatas lutut. Tinktura ini akan melindungi kulit dan memperbaiki pelekatan strapping. Kemudian kain perban adhesif selebar 3-5cm digulung dengan lembut melingkar, tetapi tidak semuanya, sekitar kaki dengan tepi 1cm dari garis tengah dorsum kaki. Strapping sirkumferensial (Jones) relatif aman pada bayi usia 1-3 minggu. Penting untuk menempatkan tepi distal dari lembaran kapas (dan strap adhesif) di ujung basis jari kaki untuk menopang caput metatarsal dan secara dinamis meregang forefoot keluar dari posisi equinus.

Tehnik strapping dan gesper

Tehnik ini untuk memegang kaki dalam posisi terkoreksi, derajat koreksi dapat diubah dengan menyesuaikan tarikan pada gesper. Jika kaki dapat dipertahankan dalam posisi eversi, akan memfasilitasi kontraksi aktif otot evertor dan dorsoflexor tiap kali bayi melakukan gerakan exstensi tungkai.

Metoda pemasangan: Strap dipotong menjadi beberapa bagian, gesper dipasang, lalu strap dijahit. Sebelum memasang strap, terapis memobilisasi kaki. Tinktura benzoin dioleskan ke kulit dengan kapas dan dibiarkan mengering sebelum strapping.

Tahap I

Potongan A dipasang pada kaki. Harus cukup lebar dan memanjang dari belakang tumit sampai ujung proksimal. jari-jari. Potongan ini juga harus cukup panjang sehingga menutupi dorsum pedis, melingkari sisi medial, permukaan plantar dan naik lutut.

Tahap II

Potongan B dipasang pada dorsum pedis, mulai dari sisi medial melewati dorsum pedis sampai bertemu potongan A di sisi lateral. Potongan ini disatukan dengan potongan A didekat permukaan plantar untuk menarik kaki ke posisi dorsofleksi dan eversi.

Tahap III

Potongan C dipasang. Titik dimana kedua potongan strap dijahit dipasang pada sisi medial calcaneus dengan potongan horisontal lewat dari ibu jari melingkari tumit sampai ke basis jari V. Potongan vertikal kemudian di taruh dibawah tumit dan dilekatkan pada pertemuan potongan A dan B. Potongan ini memperkuat tarikan dorsofleksi dan eversi.

Tahap IV

Potongan D dipasang pada sisi lateral paha dengan gesper tepat dibawah lutut. Posisi tepatnya tergantung pada sudut tarikan yang dibutuhkan untuk mengkoreksi kaki.

Tahap V

Potongan E dan F dipasang disekitar paha bagian atas dan tungkai bawah bagian atas untuk menahan potongan D pada posisinya. Pemasangan harus hati-hati, tanpa tekanan, untuk menghindari oklusi sirkulasi. Potongan F tidak boleh dipasang di atas fossa poplitea.

Tahap VI

Strap yang terlalu lebar untuk melewati gesper, harus dipotong bagian anterior secukupnya. Karena tarikan ini diperlukan khususnya dari hindfoot, maka bukan bagian posterior  yang dipotong.

Tahap VII

Gabungan potongan A, B dan C dikaitkan pada gesper setelah kaki tertarik pada posisi koreksi.

Pada metoda ini, ibu harus diajari cara membuka gesper untuk memobilisasi kaki setiap hari dan bagaimana memasangnya kembali tanpa terlalu banyak menekan kaki.

Sirkulasi kaki harus diperiksa secara teliti dengan mengobservasi respons kapiler terhadap tekanan pada jari-jari. Jika jari menjadi berwarna gelap, sirkulasi normal dikembalikan dengan melonggarkan strapping. Instruksi diberikan pada ibu bayi untuk merawat strapping dan kulit dan tujuan strapping dijelaskan. Harus dihindarkan strapping basah saat ibu memandikan bayi, dan harus memasang popok dengan kencang dan menggantinya secara teratur agar tidak bocor dan basah.

Jika kulit bayi alergi terhadap strapping, pertimbangkan metoda lain.

Splinting 44,45

Split logam tipe Dennis Browne

Splint ini terdiri dari 2 potong aluminium yang dibentuk menjadi foot plate dengan bagian memanjang pada sisi lateral tungkai. Foot plate harus sesuai ukuran kaki bayi, jika terlalu lebar, strapping tidak dapat mengontrol adduksi. Sedangkan pemanjangan bagian lateral harus setinggi tungkai bawah. Jika terlalu pendek akan mengurangi kekuatan yang dibutuhkan untuk mempertahankan posisi eversi.

Pada deformitas unilateral, kaki yang normalpun harus dipasang splint. Splint kanan dan kiri disatukan dengan palang melintang yang dapat digerakkan. Palang ini ditempelkan pada foot plate dengan sekrup kupu-kupu . Palang dapat ditekuk membentuk sudut kecil dan jika tungkai dan kaki dalam posisi rotasi eksterna maka foot plate akan memfasilitasi eversi dan dorsofleksi saat tungkai bayi ekstensi.

Metoda: splint dilapisi dengan lembaran kapas. Ganjal/wedge kecil dari lembaran kapas dipasang dibawah cuboid sepanjang tepi lateral permukaan plantar kaki. Banyaknya potongan lembaran kapas yang menentukan ketebalan wedge, tergantung pada derajat koreksi yang diinginkan.

Sepotong kapas tipis yang cukup panjang untuk dipasang pada sisi medial kaki dari ibu jari sampai calcaneus. [45,46]

Untuk memasangnya butuh bantuan. Ibu bayi memegang kaki dengan kencang pada splint untuk memperoleh koreksi yang diinginkan, terapis memasang splint. Saat pemasangan tidak boleh ada pemaksaan tekanan. Terapis memegang kaki  dengan 1 tangan pada jari-jari sedangkan tangan lain pada lutut. Lutut yang difleksikan dan ditekan ke bawah dengan lembut, akan menjaga dorsofleksi maksimal pergelangan kaki.Sesudah tinktura benzoin dioleskan dari ujung proksimal jari kaki sampai lutut, wedge dipasang pada splint atau kaki, memanjang ke lateral dari cuboid sampai jari-jari untuk menahan kaki tetap eversi. Strapping diputar melingkar, tanpa celah dimulai dari ujung proksimal jari-jari. Strapping dilakukan sedemikian rupa hingga tercapai dorsofleksi maksimal pergelangan kaki, caranya dengan melilitkan strap berulang kali melingkari pergelangan kaki dan dibawah tumit, dilanjutkan ke atas menuju tungkai dan ujung atas splint.

Potongan lembaran kapas tipis yang berada di medial dililitkan dari tumit sampai ibu jari untuk mencegah adduksi kaki terhadap splint. Sekrup dibawah foot plate harus bebas dari strapping. Palang ditempelkan (jika melengkung, lengkungan harus konveks ke bawah) dengan sekrup pada tungkai yang rotasi external maksimal.Sekrup kupu-kupu kemudian dikencangkan.

Saat aplikasi mudah terjadi oklusi sirkulasi, karena itu harus diperhatikan warna jari-jari, dan harus diperiksa sampai periode 10 menit. Ibu bayi dianjurkan untuk terus memeriksanya secara periodik sampai beberapa jam setelah pemasangan. Jika tampak adanya oklusi sirkulasi, jika obstruksi tidak dapat dikurangi, splint harus dibuka dan dipasang kembali.

Splint dipasang selama 1 minggu. Di akhir minggu pertama, splint dilepas dengan memotong strap sisi lateral. Bayi dapat dimandikan dan diperbolehkan bebas selama beberapa jam sebelum splint dipasang kembali.

Anjuran pada ibu tentang perawatan splint dan cara membuka serta memasang palang kembali perlu diberikan, karena hal tersebut harus dilakukan jika ibu melepas atau memakaikan pakaian bayi .

Medial plaster splint

Splint ini berguna jika deformitas kaki sangat berat dan tidak dapat dimobilisasi sehingga strapping maupun splint tipe Dennis Browne tidak efektif dan aman, yaitu saat metoda splint yang lain tidak dapat dipergunakan tanpa ancaman kerusakan pada kaki bayi.

Splint ini mulai dipakai beberapa hari setelah awal terapi sampai koreksi elemen adduksi dan inversi diperoleh dan segera dilanjutkan dengan splinting yang membantu koreksi aktif.

Metoda: Sepotong busa plastik dan plaster/gips tebal dipotong-potong sesuai dengan permukaan anterior, medial dan posterior kaki dan tungkai, dari bawah tuberculum tibia sampai ujung jari-jari. Satu potongan yang menuruni sisi lateral dibiarkan bebas. Kaki dimobilisasi sebelum aplikasi plaster. Plaster tebal dibasahi dan ditaruh diatas busa, lalu kerutan dihaluskan. Gabungan plaster dan busa ini menempatkan busa di sisi yang menghadap kulit tungkai dan kaki. Deformitas adduksi dan inversi dikoreksi dengan hati-hati seperti pada tehnik mobilisasi dan ditahan sampai plaster terpasang. Indentasi karena tekanan jari harus dihindari. Saat plaster masih basah, perban dicelupkan dalam air kemudian dililitkan disekeliling splint dan kaki. Jari-jari dibiarkan terbuka.

Posterior plaster splint

Plaster splint berbantalan dibuat untuk menahan kaki pada midposisi atau inversi dan dorsofleksi. Tipe ini tidak berguna untuk CTEV berat karena ada tendensi relaps, meskipun dengan pembalutan, tidak dapat mengontrol tendensi kembali ke posisi equinovarus. Akan tetapi, splint ini berguna pada deformitas postural yang ringan untuk mempertahankan koreksi sampai anak dapat mengkoreksi sendiri, pada bayi dengan meningocele dimana tungkai flaksid, keseimbangan otot tidak ada, dan koreksi harus dipertahankan sampai operasi stabilisasi untuk koreksi dapat dilakukan.

Dennis Browne night splint

Splint ini kadang-kadang diberikan sebagai alat untuk mempertahankan koreksi yang telah didapatkan dari strapping atau splint logam Denis Browne. Terdiri dari sepasang sepatu boot yang ditempelkan pada piringan logam diatas palang melintang (Gambar 12)

Prinsipnya mirip dengan splint logam. Tungkai dipegang pada posisi rotasi eksternal dan kaki dieversi dan dorsofleksikan. Splint ini dipakai siang dan malam atau saat malam hari hanya jika anak berjalan.[46,47]

Bell-Grice splint

Konstruksi splint ini mirip dengan Dennis Browne tetapi memiliki keunggulan tertentu, yaitu logam pada foot plate terbentuk dengan baik sehingga pembalutan dengan lembaran kapas tidak diperlukan dan ‘boating’ pada kaki tidak terjadi. Keuntungan lain adalah tidak ada pemanjangan metal ke lateral untuk menekan sisi luar tungkai, sehingga kelemahan otot, antara lain evertor dapat dihindari.

Foot plate dan splint terpisah dari palang melintang dan dilapisi dengan lapisan adhesif lipis lembaran kapas, 2 potong strap selebar 2cm dipasang pada sol/bagian belakang sepatu diatas sekrup, 1 diantaranya lewat dari  dalam keluar melalui sisi bawah, yang lain dari dalam keluar melalui sisi atas. Seorang asisten menahan ekstremitas dan kaki bayi diletakkan pada bagian sol. Lalu dilakukan strapping, melewati dorsum pedis keatas dan kebawah melewati pergelangan kaki. Potongan strap yang kedua dipasang dengan cara yang sama. Potongan ketiga digunakan untuk menahan tumit pada foot plate lalu dikencangkan dengan sepotong strap yang melingkari ekstremitas. Kaki akan berposisi eversi maksimal dan  terkunci pada foot plate.

Aplikasi plaster seperti biasa. Tekanan diberikan pada sendi cacaneocuboid. Pada anak, lutut difleksikan pada sudut yang tepat dan dipasang elastoplast seputar tungkai dibawah ujung atas below-knee plaster, untuk mencegah anak menendang plaster hingga lepas. Jika perlu, plaster diganti.

KOREKSI CLUBFOOT DENGAN GIPS PONSETI

Mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir. Buat penderita dan keluarga nyaman.

Menentukan letak kaput talus dengan tepat

Tahap ini sangat penting . Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B. Kemudian , geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depanpergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnyahampir menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan bagianlateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talussedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

[3]

[4]

Manipulasi

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor, kecuali equinus ankle, terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukan letak caput talus,yang menjadi titik tumpu koreksi.

Mengoreksi (memperbaiki) cavus

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garislengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan 3].

 Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -- yang dilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

Langkah-langkah Pemasangan Gips [47]

Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass.

Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [48].

Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan counter pressure

pada caput talus selama pemasangan gips.

Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulukemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atauempat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal

sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips ”dilingkarkan” di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi ”tekan-lepas-tekan” berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1]. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan ”membentuk” gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips keras.

Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit [42]. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior  dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips.

Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari [47] dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendimetatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama . Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi.

 

Ciri dari abduksi yang adekuat

Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapatmelakukan dorsofleksi kaki 0 sampai 5 derajat dengan aman sebelum melakukan tenotomi.

Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus anterior calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus.

Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontaltibia.

Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian posterior dari calcaneus.

Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas inidikoreksi bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki dibawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.

Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

BRACE [47,48]

Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-700 setelah gips terakhir dipakai selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kakilurus dengan ujung terbuka (straight-last open-toe shoe). Abduksi kaki dengan sudut 60-700  untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah kekambuhan. Dengan menggunakan brace lutut tetap bebas sehingga anak dapat menendangkan kaki kedepan sehingga meregangkan otot gastrosoleus. Abduksi kaki dalam brace ditambah dengan bar yang sedikit melengkung akan membuat kaki dorsofleksi sehingga membantu mempertahankan regangan pada otot gastrocnemius dan tendo achilles

Penyebab tersering dari relaps dalah bracing yang tidak berjalan baik. Jika relaps muncul pada anak bayi yang masih memakai brace maka penyebabnya adalah ketidak seimbangan otot kaki yang dapat menyababkan kekakuan dan relaps.

 

Transfer Tendon Tibialis Anterior

Indikasi

Transfer dilakukan jika anak telah berusia lebih dari 30 bulan dan mengalami relaps yang kedua kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat berjalan dan terdapat penebalan kulit disisi lateral telapak kaki.

Koreksi deformitas

Sebelum melakukan transfer, pastikan bahwa setiap deformitas yang menetap telah dikoreksi dengan dua atau tiga gips. Biasanya varus dapat terkoreksi sedangkan equines mungkin masih ada. Jika kaki mudah didorsofleksi sampai 100  hanya dilakukan tendon transfer saja. Bila tidak maka dilakukan tenotomi Achilles.

Tindakan dilakukan dibawah anastesi umum, pasien telentang dengan tourniquet paha. Dilakukan insisidorsilateral, dipusatkan pada cuneiform lateral. Lokasinya kira-kira pada proyeksiproksimal metatarsal tiga di depan caput talus. Insisi dorsomedial dilakukan diatas insersi tendo tibialis anterior. Buka tendo dan potong pada insersinya. Hindari mengiris terlalu jauh ke distal untuk menghindari cedera pada fisis metatarsal satu. Membuat anchoring suture dengan benang absorbable ukuran 0. Lakukan penjahitan yang banyak sepanjang tendo agar dapat difiksasi yang kuat. Tendo ditransfer secara subkutan ke insisi dorsolateral. Tendo tetap berada dibawah retinakulum dan tendo ekstensor. Bebaskan jaringan subkutan sehingga tendo dapat berjalan ke lateral secara langsung. Dengan mata bor membuat lubang ditengah cuneiform lateral yang cukup untuk dilalui tendo. Ditiap-tiap ujung anchoring suture dpasang jarum yang lurus. Masukkan jarum pertama ke dalam lubang. Dengan jarum pertama masih didalam lubang, masukkan jarum kedua untuk menghindari tertusuknya benang pertama oleh jarum kedua. Dengan kaki dalam posisi dorsofleksi, tarik tendo kedalam lubang bor dengan menarik benang fiksasi kemudian diikatkan benang-benang tersebut dengan multiple knots. Perkuat fiksasi dengan menjahitkan tendo ke periosteum pada tempat masuknya tendo kedalam cuneiforme dengan menggunakan benang absorbable yang besar. Tutup luka dengan jahitan subkutan denagn benang absorbable. Perkuat dengan plester dan kassa serta pasang long leg cast. Kaki tetap pada posisi abduksi dan dorsofleksi.

 

Perawatan pasca pembedahan

Biasanya pasien dirawat inap semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak adapat berjalan dengan kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Setelah operasi penderita tidak perlu menggunakan brace. Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk menilai efek dari transfer tendo. Pada beberapa kasus diperlukan fisioterapi untuk memulihkan kembali kekuatan dan cara jalan yang normal.

 

A.3. Okupasi Terapi

            Okupasi terapis memberi latihan berupa koreksi aktif  dengan aktivitas atau permainan.

 

A.4. Sosial Medik

Petugas sosial medik memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai:

Kelainan apa yang terjadi pada CTEV serta kemungkinan faktor penyebab.

Pengelolaan CTEV membutuhkan waktu yang cukup lama dan bila tidak ditangani akan berakibat buruk.

Kemungkinan akan terjadi kekambuhan.

 

A.5. Psikologis

            Psikolog memberikan pengertian pada orang tua penderita mengenai keadaan anaknya dan memberi support mental bahwa kelainan tersebut dapat disembuhkan apabila ditangani secara dini dan terus menerus sampai usia pertumbuhan.

 

 

B. Perawatan Selama Terapi Konservatif

Metoda fiksasi apapun yang dipilih, perawatan yang perlu diingat dan dilakukan adalah:

Karena penderita biasanya menjalani rawat jalan, maka jangan pernah memperbolehkan anak meninggalkan rumah sakit atau klinik sampai yakin betul bahwa sirkulasi jari kaki adekuat.Instruksikan ibu untuk mengamati jari kaki dan segera menghubungi bila sesuatu yang tidak biasa terjadi. Perlu antisipasi pembengkakan jari kaki yang ditandai dengan jari berwarna kemerahan saat jepitan digital pada jari kaki dilepaskan. Pembengkakan menyeluruh bersama dengan hilangnya warna  yang harus diwaspadai. Fiksasi mungkin harus diperbarui, tapi tidak boleh dilepas seluruhnya karena akan kehilangan posisi koreksi. Dinding plaster posterior pada posisi koreksi dapat dipasang untuk sementara.

Kaki harus terjaga kebersihannya dan kering. Saat penggantian splint, cuci kaki dan tungkai dengan hati-hati, pertahankan posisi koreksi. Beri perhatian khusus pada area-area yang menerima tekanan. Usahakan menjaga pemasangan splint tetap kering. Sepotong lembaran kapas dapat dipakai untuk melindungi basis ibu jari atau jari V dari tekanan. Strapping yang baru tidak dipasang  pada area kulit yang sama dengan sebelumnya. Jangan menghentikan splinting karena ulkus dekubitus atau iritasi kulit. Melepaskan kaki yang telah terkoreksi sebagian akan menjadi lebih resisten terhadap penanganan daripada yang belum pernah dikoreksi sama sekali. Dinding plaster posterior dapat dipakai untuk mempertahankan posisi koreksi.

Splinting harus dikombinasi dengan  stretching pasif yang teratur oleh orang tua bayi. Setelah anak dapat berjalan dengan baik dan sepatu Dennis Browne terakhir yang dipakai bereversi 10º, splint dapat dihentikan tetapi stretching pasif dilanjutkan sampai kurang lebih usia 2 atau 3 tahun dan tidak tampak tanda-tanda rekurensi.

Jika rekurensi deformitas terjadi, dokter harus memutuskan apakah akan diberikan tanbahan casting atau koreksi operatif.

 

C.  Komplikasi Terapi Konservatif [48,49]

            Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada sendi pergelangan kaki dan kaki karena tindakan dalam terapi konservatif, antara lain sebagai berikut:

Kegagalan koreksi deformitas equinovarus

Gangguan pertumbuhan tulang tibia anterior distal

Flat-top talus, yaitu atap talus yang tampak datar pada radiografi posisi lateral. Disebabkan oleh karena manipulasi yang berlebihan

Kontraktur pergelangan kaki anterior yang disebabkan pemakaian cast terlalu lama dalam posisi kaki  dorsofleksi maksimal

Deformitas rocker-bottom

Subluksasi sendi cuboid

 

D. Terapi Operatif

            Indikasi pemilihan pelaksanaan terapi operatif  adalah adanya komplikasi yang terjadi setelah terapi konservatif. Pada kasus resisten, terapi operatif paling baik dilakukan pada over ten rule , ketika tidak tampak adanya perbaikan yang signifikan setelah menjalani terapi konservatif yang teratur.

            Ada beberapa macam prosedur operatif untuk koreksi CTEV. Pemilihan prosedur dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:

Usia anak

Derajat rigiditas

Deformitas yang ditemukan

Komplikasi yang didapat dari penanganan sebelumnya

Prosedur terapi operatif adalah:

D.1. Koreksi jaringan lunak

            Koreksi jaringan lunak dilakukan pada bayi dan anak dibawah 5 tahun. Pada usia ini, biasanya belum ada deformitas pada tulang-tulang kaki, bila dilakukan operasi pada tulang dikhawatirkan malah merusak tulang dan sendi kartilago anak yang masih rentan.

Koreksi dilakukan pada:

otot dan tendon

Achilles : tehnik pemanjangan tendo (Z-lengthening)

Tendon M.tibialis posterior:  tehnik pemanjangan tendo atau transfer

Tendon M.Abduktor hallucis longus: tehnik reseksi atai eksisi

Tendon M.Fleksor hallucis longus dan fleksor digitorum longus: tehnik pemanjangan atau reseksi muskulotendineus

Tendon M.Fleksor digitorum brevis

Kapsul dan ligamen

Talonavicular

Subtalar

Sendi calcaneocuboid

Kapsul pergelangan kaki, antara lain bagian dari lig. deltoid

Ligamen yang kontraktur pada sisi posterolateral pergelangan kaki dan sendi subtalar:

Lig. calcaneofibular

Lig. Talofibular posterior

Retinakulum peroneal superior

Ligamen interoseus talocalcaneal

D.2. Koreksi jaringan keras

            Operasi pada tulang atau osteotomi dilakukan setelah usia anak 5-10 tahun. Karena pada usia ini biasanya telah terjadi deformitas struktur tulang dan koreksi yang diharapkan tidak mungkin berhasil tanpa pembenahan tulang. Tindakan berupa:

Osteotomi calcaneus untuk koreksi inversi

Wedge reseksi sendi calcaneocuboid

Osteotomi cuboid

Osteotomi cuneiformis untuk koreksi adduksi yang berlebihan

Osteotomi tibia dan fibula, jika torsi tibia berlebihan (jarang terjadi)

Tindakan pada anak dengan usia lebih tua, lebih dari 10 tahun, biasanya:

Rekonstuksi tarsal, termasuk triple arthrodesis. Dilakukan pada kaki yang rigid dan seringkali diserta nyeri serta tidak berespon pada gips serial atau prosedur operasi yang lain.

Osteotomi femur

III.12 Rehabilitasi

E.1. Ortotik prostetik [49,50]

Ortose

Pemasangan long leg cast/above knee cast dengan lutut ekstensi selama 2-3 minggu. Saat cast diganti, luka diperiksa, jahitan diangkat, koreksi posisi, pasang kembali short leg cast selama 3 minggu. Total imobilisasi kaki adalah 6 minggu. Selanjutnya pasang splint Dennis Browne.

Jika dilakukan prosedur wedge dengan bonegraft maka perlu waktu 10 minggu, untuk konsolidasi bonegraft, sebelum weight bearing. Karena jika weight bearing terlalu dini akan terjadi kolaps graft dan koreksi menjadi berubah.

Dilakukan follow-up tiap bulan. Jika anak sudah dapat berdiri dan berjalan, dipasang sepatu biasa atau sepatu  sudut membuka keluar dengan thomas heel terbalik.

Sepatu Koreksi

Pada dasarnya maksud pemberian sepatu koreksi adalah untuk membantu kaki memperbaiki keseimbangan pada waktu berdiri dan berjalan dengan cara antara lain modifikasi sepatu:

Outflare last

High shoes

High and long lateral counter

Heel and sole modification

E.2. Fisioterapi

            Dilakukan stretching tendo achilles secara hati-hati.

 

III.13   Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif mungkin dapat terjadi masalah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.

Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.

Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki. Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia

 

III.13. Prognosis

Asalkan terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar dapat diperbaiki; walaupun demikian, keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering rekuren , terutama pada bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali terhadap treatment. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatment tidak selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah terapi secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya

 

Bab IV
Penutup

 CTEV (Congeintal Talipes Equino Varus)   sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi fleksi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukkan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (Ekor kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial).

Insidens congenital talipes equinovarus yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral.

Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot. Pertama, adalah kuman plasma primer merusak talus menyebabkan flexi plantar yang berkelanjutan dan inversi pada tulang tersebut, dan selanjutnya diikuti dengan perubahan pada jaringan lunak pada sendi dan komplex musculotendinous. Teori lainnya kelainan jaringan lunak primer beserta neuromuscular akibat perubahan tulang sekunder. Klinisnya, anak dengan CTEV mempunyai hipotrofi arteri tibialis anterior dalam penambahan terhadap atrofi dari muscular sekitar betis

Klasifikasi clubfoot :

Typical Clubfoot

Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita Clubfoot saja tanpa disertai kelainan lain.

Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin.

Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

Recurrent typical clubfoot Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi.

Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.

Atypical clubfoot

Kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit yang lain. Koreksi pada umumnya lebih sulit.

Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani.

Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain.

Tetralogic clubfoot -- seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.

Acquired clubfoot -- seperti pada Streeter dysplasia.

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu. Oleh karena itu, seperti developmental hip dysplasia dan idiopathic scoliosis, clubfoot merupakan deformasi pertumbuhan (developmental deformation).

Koreksi clubfoot dengan gips potensi mulailah sedapat mungkin segera setelah lahir.

Menentukan letak kaput talus dengan tepat. Mengoreksi (memperbaiki) cavus adalah dengan memposisikan kaki depan ( forefoot ) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang ( hindfoot). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [garislengkung kuning], disebabkan oleh pronasi forefoot terhadap hindfoot.

Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-700 setelah gips terakhir dipakai selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi

Penyebab tersering dari relaps dalah bracing yang tidak berjalan baik. Jika relaps muncul pada anak bayi yang masih memakai brace maka penyebabnya adalah ketidak seimbangan otot kaki yang dapat menyababkan kekakuan dan relaps. Transfer Tendon Tibialis Anterior dilakukan jika anak telah berusia lebih dari 30 bulan dan mengalami relaps yang kedua kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat berjalan dan terdapat penebalan kulit disisi lateral telapak kaki

 

 

Daftar Pustaka

 

Campbell Suzanna K. Physical Therapy in Children. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995: xi-xii.

Shepherd Roberta B. Physiotherapy in Paediatrics. London: William Heinemann Medical Books Limited, 1974: 4-5.

Lovell Wood W, Winter Robert B. Pediatric Orthopaedics, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott company; 1986:895-919.

Hunt Gary C, McPoil Thomas G. Physical therapy of the Foot and Ankle. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1995: 48-49.

Cailliet Rene. Foot and Ankle Pain. 12th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1980: 1-21

Ferner H, J. Staubesand. The Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol II, Ed. Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran, 1985: 346.

Crenshaw AH. Campbell‘s Operative Orthopaedics, 7th ed. Missouri: Mosby Co., 1987: 288-292.

Powell Mary. Orthopaedic Nursery and Rehabilitation 9th ed,  Great Britain: The Bath Press, Avon, 1986: 292-297

Schworts SI. Principles of Surgery. Singapore: Mc Graw Hill International Book Company; 1984: 1888-1890.

Tachdjian Mihran O. Pediatric Orthopaedics Vol 4, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990: 2428-2541.

Salter Robert Bruce, Textbook of Disorders and Injuries of Musculoskeletal System, 2nd ed. Baltimore: Waferly Press, Inc, 1983:118-120.

Apley E. Graham, Solomon Louis. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 7th ed. Ed Bahasa Indonesia, Jakarta: Widya Medika, 1993:200-202.

Gartland, John J. Fundamental of Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1987:55-58.

Brotzman S. Brent. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. Missouri: Mosby Co., 1996: 348-350.

Sinaki Mehrsheed. Basic Clinical Rehabilitation Medicine. 2nd ed. St. Louis: Mosby Co. 1993:409-410.

Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT. Yarsif Watampone

Ponseti IV. Clubfoot management. J Pediatr Orthop. Nov-Dec 2000;20(6):699-700.

Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am. Oct 1995;77(10):1477-89.

Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older infants. Clin Orthop Relat Res. Mar 2006;444:224-8.

Noonan KJ, Richards BS. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot. J Am Acad Orthop Surg. Nov-Dec 2003;11(6):392-402. 

Docker CE, Lewthwaite S, Kiely NT. Ponseti treatment in the management of clubfoot deformity – a continuing role for paediatric orthopaedic services in secondary care centres. Ann R Coll Surg Engl. Jul 2007;89(5):510-2.

Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological study. J Bone Joint Surg Am. Jan 1980;62(1):8-22.

Scher DM. The Ponseti method for treatment of congenital club foot. Curr Opin Pediatr. Feb 2006;18(1):22-5.

Freedman JA, Watts H, Otsuka NY. The Ilizarov method for the treatment of resistant clubfoot: is it an effective solution?. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 2006;26(4):432-7. 

Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa Orthop J. 2002;22:55-6. 

Tachdjian Mihran O. Congenital Talipes Equinovarus In: John Anthony Herring [editor]: Pediatric Orthopaedics, From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. Saunders elsivier, 2008; 1070-1078.

Graham. Apley, Louis Solomon. Deformities of the Foot. In: Apley’s System of Orthopaedics and Procedurs,1982; 307-9.

David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood and Adolescence. William and Wilkins, 1984, 81

Bensahel, H., Huguenin, P. and Themar-Noel, C., 1983. “The functional anatomy of clubfoot,” Journal of Pediatric Orthopaedics, Vol.3, pp.191-95

Carol, N., McMarty, R. and Leefe, SF, 1978. “The pathoanatomy of congenital club foot,” Orthop Clin North Am, Vol.9(1), pp.225-32

Cohen-Sobel, E., Caselli, M., Giorgini, R. et al., 1993. “Long term follow up of club foot surgery: Analysis of 44 patients,” J Foot Ankle Surg., Vol.32(4), pp.411-23

Cummings, RJ and Lovell, WW, 1988. “Operative treatment of congenital idiopathic club foot,” J Bone Joint Surg Am., Vol.70(7), pp.1108-112

Dittrich, RJ, 1930. “Pathogenesis of congenital club foot (pes equinovarus): An anatomical study,” J Bone and Joint Surg., Vol.12, pp.373-99

Gardner, E., Graydj, O'rahllly, R., 1959. “The prenatal development of the skeleton and joints of human foot,” J Bone Joint Surg Am., Vol.41-A(5), pp.847-76

Herbsthofer, B., Eckardt, A., Rompe, JD et al., 1998. “Significance of radiographic angle measurements in evaluation of congenital club foot,” Arch Orthop Trauma Surg., Vol.117(6-7), pp.324-29

Hutchins, PM, Foster, PK, Paterson, DC et al., 1985. “Long term results of early surgical release in club foot,”J Bone Joint Surg Br., Vol.67(5), pp.791-99

Ippolito, E, Ponseti, IV, 1980. “Congenital club foot in the human fetus. A histological study,” J Bone Joint Surg Am., Vol.62(1), pp.8-22 Ippolito, E., 1995. “Update on pathologic anatomy of club foot,” J Pediatr Orthop B., Vol.4(1), pp.17-24

Irani, RN, Sherman, MS, 1972. “The pathological anatomy of idiopathic clubfoot,” Clin Orthop Relat Res., Vol.84, pp.14-20 Jain, AK, Zulfigar, AM, Kumar, S. and Dhammi, IK, 2001. “Evaluation of foot bimalleolar angle in the management of congenital talipes equinovarus,” J Pediatr Orthop., Vol.21(1), pp.55-9

Laaveg, SJ, Ponseti, IV, 1980. “Long term results of treatment of congenital club foot,” J Bone Joint Surg Am., Vol.62(1), pp.23-31 McKay, DW, 1982. “New concept of and approach to club foot treatment. Section I: Principles and morbid anatomy,” J Pediatr Orthop., Vol.2(4), pp.347-56

McKay, DW, 1983. “New concept of and approach to club foot treatment. SectionII: Correction of the club foot,” J Pediatr Orthop., Vol.3(1), pp.10-21 McKay, DW, 1983. “New concept of and approach to club foot treatment. SectionIII: Evaluation and results,” J Pediatr Orthop., Vol.3(2), pp.141-48

Perugia, L., Pollini, PT, Ippolito, E., 1976. “Pathological anatomy of congenital club foot,” Ital J Orthop Traumatol Suppl., Sep(2), pp.39-52

Ponseti, IV, Campos, J., 1972. “Observations on pathogenesis and treatment of congenital club foot,” Clin. Orthop., Vol.84, pp.50-60

Roye, BD, Vitale, MG, Gelijns, AC, Roye, DP, 2001. “Patient based outcomes after club foot surgery,” Journal of Pediatric Orthopaedics, Vol.21(1), pp.42-49

Settle, GW, 1963. “The anatomy of congenital talipes equinovarus; sixteen dissected specimens,” J Bone Joint Surg Am., Vol.45, pp.1341-54

Miedzybrodzka Z. Congenital talipes Equino-Varus (Clubfoot): a disorder of the foot but not the hand. J Anat 2003;202:37–2.

Bamshad M, Watkins WS. Gene for distal arthrogryposis type 1 maps to the pericentromeric region of chromosomes Am J Hum Genet 1994;55:1153–8.

Roye BD, Hyman J, Roye DP Jr. Congenital idiopathic talipes equino-varus. Pediatr Rev2004;25:124–30.

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

Danuta | 10 Desember 2016 - 04:42:45 WIB
I'm not really getting the same results as you are.
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 10:25:39 WIB
whoah this blog is excellent i love studying your articles.
Keep up the good work! You understand, a lot of individuals are hunting round for this information, you can help
them greatly.
buy kamagra | 17 Desember 2016 - 21:39:05 WIB
First of all I would like to say fantastic blog!
I had a quick question which I'd like to ask if you do not mind.
I was interested to know how you center yourself and clear your head before writing.

I've had a tough time clearing my thoughts in getting
my ideas out. I truly do enjoy writing however it just seems like the first 10 to 15 minutes are usually wasted just trying to figure out how to begin. Any recommendations
or hints? Many thanks!
Gamefly | 18 Desember 2016 - 04:01:07 WIB
I think the admin of this web site is truly working hard in support
of his web page, because here every material is quality based information.
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 09:33:52 WIB
Way cool! Some very valid points! I appreciate you penning this write-up and the rest of the website is extremely good.
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 18:49:07 WIB
I know this if off topic but I'm looking
into starting my own blog and was wondering what
all is needed to get set up? I'm assuming having
a blog like yours would cost a pretty penny?
I'm not very internet smart so I'm not 100% certain. Any suggestions or advice would be
greatly appreciated. Cheers
Gamefly | 20 Desember 2016 - 02:40:27 WIB
I was suggested this blog by my cousin. I'm not sure whether this post is written by him as no one
else know such detailed about my trouble. You are incredible!
Thanks!
Gamefly Free Trial | 20 Desember 2016 - 17:01:20 WIB
You can definitely see your expertise within the article you write.
The world hopes for even more passionate writers like you who aren't afraid to mention how they believe.
Always follow your heart.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 04:54:39 WIB
It's very simple to find out any topic on web as compared to books, as I found this paragraph at this website.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 11:03:21 WIB
It's going to be ending of mine day, except before
ending I am reading this fantastic piece of writing to
improve my know-how.
gio me nghe an tai ha noi | 24 Desember 2016 - 14:22:41 WIB
Hi mates, its impressive post regarding cultureand completely defined, keep it up all the time.
www.krogerfeedback.com | 24 Desember 2016 - 15:22:26 WIB
I was pretty pleased to uncover this site. I want to to thank you for your time for this fantastic read!!
I definitely appreciated every bit of it and i also have you book-marked
to look at new information on your site.
www.krogerfeedback.com | 24 Desember 2016 - 17:14:37 WIB
Great site you have here.. It's hard to find quality writing like yours nowadays.

I honestly appreciate people like you! Take care!!
www.krogerfeedback.com | 26 Desember 2016 - 00:23:32 WIB
Greetings from Colorado! I'm bored to tears at work so I
decided to check out your blog on my iphone during lunch
break. I enjoy the knowledge you provide here and can't wait to take a look when I get
home. I'm surprised at how fast your blog loaded on my mobile ..
I'm not even using WIFI, just 3G .. Anyways, excellent blog!
free online dating sites no subscription | 26 Desember 2016 - 08:14:51 WIB
I really like you website.. Nice tones & theme. Do you build this amazing website your self?

You should answer back once again because i am attempting to create mmy own webpages as well as would
love to learn right here you got this from or even precisely what tthe tyeme is
known as. Thanks A Lot!
plenty of fish dating site of free dating | 27 Desember 2016 - 17:23:53 WIB
You actually make it seem so easy along with your presentation but I to find this topic to be really one thing that I think I'd by no means understand.

It sort of feels too complicated and extremely vast
for me. I am looking ahead in your next post, I will try to get the grasp of it!
máy tập đạp xe | 28 Desember 2016 - 23:42:21 WIB
I every time spent my half an hour to read this weblog's articles or reviews all the time along with a
mug of coffee.
plenty of fish dating site of free dating | 01 Januari 2017 - 00:57:31 WIB
Hi, I do think this is an excellent website. I stumbledupon it ;
) I may come back once again since i have saved as a favorite it.
Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to help other people.
sälja smycken | 01 Januari 2017 - 16:09:47 WIB
ᕼaѵve you thought about including certain movies in your Guⅼvafslibning
hudterapeututbildning goteborg | 01 Januari 2017 - 23:05:42 WIB
Whhen I oriցinally commented I cⅼicked tthe -Notify me when neѡ comments ɑre addedcheckbox
and from now on whenever a comment is added I
recieve ouг emails with similar comment. Can there be any way it is possible to
eliminate me from that service? Thankѕ!
plenty of fish dating site of free dating | 02 Januari 2017 - 01:36:55 WIB
It is not my first time to go to see this web site,
i am visiting this web page dailly and take good data from here all the time.
home blog | 02 Januari 2017 - 03:12:37 WIB
Today, I went to the beach front with my kids. I found a sea shell and gave it to my 4 year old daughter and said "You can hear the ocean if you put this to your ear." She
put the shell to her ear and screamed. There was a hermit crab inside and it pinched her ear.
She never wants to go back! LoL I know this is totally off topic but I had to tell someone!
match.com phone numbers support | 04 Januari 2017 - 04:25:21 WIB
If you are going for finest contents like I do, only visit this site every day since it provides feature contents, thanks
Wholesale Preston Brown Jerseys | 04 Januari 2017 - 13:39:35 WIB
nike nfl limited jersey Amazon Shopper online retail,with link: Wholesale Preston Brown Jerseys
tinder dating site | 04 Januari 2017 - 16:23:52 WIB
Hi there very cool website!! Guy .. Beautiful ..
Wonderful .. I will bookmark your web site and take the feeds also?
I'm glad to search out so many helpful info here within the
publish, we need work out extra strategies on this regard, thanks
for sharing. . . . . .
educational websites for students | 05 Januari 2017 - 00:32:53 WIB
Right now it sounds like Drupal is the preferred blogging platform out there right now.
(from what I've read) Is that what you're using on your blog?
tinder dating site | 05 Januari 2017 - 11:13:32 WIB
fantastic post, very informative. I'm wondering why the other specialists of this sector don't understand this.
You must continue your writing. I'm confident, you've a huge readers' base already!
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 10:35:06 WIB
Howdy! This blog post couldn't be written any better! Looking through this article reminds
me of my previous roommate! He constantly kept preaching about this.
I most certainly will forward this article to him.
Fairly certain he will have a great read. Thank you for sharing!
free dating sites for over 60 | 07 Januari 2017 - 19:54:22 WIB
Wow, superb blog layout! How long have you been blogging for?
you make blogging look easy. The overall look of your
web site is fantastic, as well as the content!
Deangelo | 08 Januari 2017 - 09:47:35 WIB
Woah! I'm really digging the template/theme of this website.
It's simple, yet effective. A lot of times it's hard to get that "perfect balance"
between user friendliness and visual appearance. I must say that you've done
a fantastic job with this. Additionally, the blog loads super quick for me
on Firefox. Outstanding Blog!
pof free dating sites | 08 Januari 2017 - 10:56:10 WIB
Post writing is also a excitement, if you know then you can write
or else it is difficult to write.
obat penumbuh rambut | 11 Januari 2017 - 04:56:28 WIB
When I initially commented I seem to have clicked the -Notify me when new comments are added- checkbox and now each time a comment is added I recieve four emails with the
same comment. There has to be a means you can remove me from that service?

Kudos!
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 09:57:32 WIB
Hello, this weekend is nice for me, because this occasion i am
reading this fantastic educational paragraph here at my house.
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 11:02:54 WIB
Sweet blog! I found it while browsing on Yahoo News.
Do you have any tips on how to get listed in Yahoo News?
I've been trying for a while but I never seem to
get there! Thanks
administracion de redes sociales | 11 Januari 2017 - 12:47:33 WIB
Simply wish to say your article is as surprising.
The clarity in your put up is just spectacular and that i
can think you are an expert in this subject. Well together with your permission allow me to grab your
feed to keep up to date with approaching post.
Thanks 1,000,000 and please continue the rewarding work.
financial advisor marketing | 11 Januari 2017 - 14:10:59 WIB
Asking questions are truly nice thing if you are not understanding
anything totally, however this post presents fastidious understanding even.
www.krogerfeedback.com | 11 Januari 2017 - 22:03:14 WIB
WOW just what I was searching for. Came here by searching for 2-congenital-talipes-equinovarus
birmingham janitorial services | 12 Januari 2017 - 01:55:55 WIB
What's up to all, the contents present at this web page are
genuinely amazing for people experience, well, keep up the
good work fellows.
skincare routine indonesia | 12 Januari 2017 - 02:47:01 WIB
Touche. Sound arguments. Keep up the amazing effort.
friv 1000 | 12 Januari 2017 - 02:47:03 WIB
Hi, this weekend is fastidious for me, for the reason that this time i am reading this great educational post here at my residence.
hoodies awards | 12 Januari 2017 - 02:48:08 WIB
Hi there, after reading this remarkable post i am too glad to share my familiarity here with mates.
Dak Prescott Jerseys | 12 Januari 2017 - 02:49:07 WIB
I am actually thankful to the holder of this site who has shared this great post at at
this time.
Sepatu safety | 12 Januari 2017 - 02:49:43 WIB
This post is in fact a fastidious one it helps new the web viewers,
who are wishing in favor of blogging.
cleaning services | 12 Januari 2017 - 11:18:52 WIB
I've been browsing online more than 3 hours today, yet
I never found any interesting article like yours.
It is pretty worth enough for me. In my view, if all web owners and bloggers made good
content as you did, the net will be a lot more
useful than ever before.
click here | 12 Januari 2017 - 11:19:18 WIB
My brother suggested I would possibly like this website.
He was once entirely right. This post actually made
my day. You cann't consider simply how much time I had spent for
this info! Thanks!
check it out | 12 Januari 2017 - 11:29:41 WIB
I was able to find good advice from your articles.
check it out | 12 Januari 2017 - 11:35:12 WIB
WOW just what I was looking for. Came here by searching for fuckin
rg shirt | 12 Januari 2017 - 11:36:42 WIB
Greetings, I do think your site might be having browser compatibility problems.
Whenever I look at your web site in Safari, it looks fine however, if opening in IE, it's got some overlapping issues.
I merely wanted to give you a quick heads up! Other
than that, fantastic blog!
check it out | 12 Januari 2017 - 11:53:26 WIB
I need to to thank you for this excellent read!!
I certainly loved every bit of it. I have you book marked to check
out new stuff you post…
capitulos peppa la cerdita audio latino | 12 Januari 2017 - 11:56:36 WIB
Y lo pero esencial, es que muestran el respeto y la admiración por sus mayores, y la relevancia
en su desarrollo social y afectivo de los abuelos,
los progenitores , la profesora, ,y todos los personajes adultos quienes son parte incluyente del mundo de peppa.
click here | 12 Januari 2017 - 11:56:46 WIB
Spot on with this write-up, I honestly believe that this
web site needs much more attention. I'll probably be returning to read more, thanks for the
info!
t shirt hell coupon code | 12 Januari 2017 - 11:56:50 WIB
This paragraph is truly a good one it helps new web viewers, who are wishing for blogging.
G loomis t Shirt | 12 Januari 2017 - 12:01:37 WIB
hi!,I like your writing very a lot! share we be in contact extra approximately your article on AOL?
I need a specialist in this area to unravel my problem.
Maybe that's you! Taking a look ahead to look you.
a&f hoodies india | 12 Januari 2017 - 12:04:53 WIB
Hi to every body, it's my first go to see of this webpage; this weblog carries
remarkable and in fact excellent information in favor of readers.
http://fc.cx/ | 12 Januari 2017 - 12:04:57 WIB
Hello to every one, the contents existing at this website are truly awesome for people experience, well, keep up the nice work fellows.
http://hoodiesdesigncompany.com | 12 Januari 2017 - 12:05:29 WIB
whoah this weblog is great i love studying your posts. Keep up
the good work! You know, a lot of persons
are hunting round for this information, you can help
them greatly.
learn italian for travel | 13 Januari 2017 - 00:01:30 WIB
Hello, all is going nicely here and ofcourse every one is sharing facts, that's genuinely fine,
keep up writing.
DEWI SANDRA | 13 Januari 2017 - 04:04:17 WIB
Noѡ I аm ready to do my breakfast, օnce having
my breakfast сoming уet agаin to read furtҺᥱr news.
indramat official | 13 Januari 2017 - 10:49:19 WIB
You said it nicely..
prank call ideas for stores | 13 Januari 2017 - 15:03:13 WIB
The best solution to get your self arrested for prank calling is to make
calls in your own metropolis.
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 21:02:44 WIB
This design is steller! You certainly know
how to keep a reader amused. Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost...HaHa!) Fantastic job.

I really enjoyed what you had to say, and more than that, how
you presented it. Too cool!
www.krogerfeedback.com | 14 Januari 2017 - 07:37:45 WIB
Howdy! Quick question that's totally off topic. Do you know
how to make your site mobile friendly? My weblog looks weird when browsing from my iphone.
I'm trying to find a template or plugin that might be able to fix this issue.
If you have any suggestions, please share. With thanks!
online degrees | 14 Januari 2017 - 20:38:26 WIB
What's up, after reading this amazing article i am as well happy to share
my experience here with friends.
Dak Prescott Jersey | 15 Januari 2017 - 12:37:04 WIB
Hey there I am so glad I found your web site, I really found you
by error, while I was looking on Bing for something else, Nonetheless I am here now and would just
like to say thank you for a remarkable post and
a all round exciting blog (I also love the theme/design),
I don?t have time to read through it all at the moment but I
have bookmarked it and also added your RSS feeds, so when I have
time I will be back to read much more, Please do keep
up the awesome work.
Iris | 15 Januari 2017 - 20:00:05 WIB
Y si el gobierno dispone de tecnología extraterrestre está claro que no la va a compartir conmigo.
Elliott | 18 Januari 2017 - 16:02:56 WIB
I know this web site offers quality depending articles and other data, is there any other web page which presents
these information in quality?
alienigenas ancestrales temporada 7 | 19 Januari 2017 - 03:44:44 WIB
Por el hecho de que cuando uno ha descubierto algo, debe tener el valor de declararlo, cueste lo que cueste; si
bien la gente se ría de uno hay que tener
el valor de decir la verdad.
dwell music | 19 Januari 2017 - 19:22:39 WIB
I genuinely enjoy reading through on this web site, it contains excelllent blog posts.
Free Mixtape Downloads,Rap Mixtapes,Street Mixtapes,Hip Hop Music, New Mixtapes | 19 Januari 2017 - 20:51:23 WIB
Undeniably consider that which you said. Your favorite reason appearedd to
bee at the net the easiest thing tto be mindful of. I say to you,
I definitely get irked ven as other folk thinhk about concerns that they plainly don't
recognise about. You controlled to hit the nail upon the top and also defined out the entire thing with
no need side-effects , other folks could take a signal.
Will probably be again to get more. Thanks!
copmymusic.com | 19 Januari 2017 - 22:30:22 WIB
I wish to vvoice my admiration for your kind-heartedness for men who reqjire guidance on in this area.

Your personal dedication to passing tthe solution all over appears to bbe remarkably powerful andd have regularly permitted men and women just like me
to achieve their desired goals. Your new warm and helpful guide implies much
to me and addiutionally to my peers. Thanks a lot; from all of us.
particular musical harmonies | 19 Januari 2017 - 22:35:12 WIB
Hey! I know this iss kinda off topic but I was wondering which
blog platform are you using for this website? I'm getting sick and tired of Wordpress
because I've had problems wikth hackers and I'm looking
at options for another platform. I woud be fantgastic if yoou could point me in the
diirection of a good platform.
buy thyroxine online | 20 Januari 2017 - 13:37:23 WIB
Hey! Do you use Twitter? I'd like to follow you if that
would be ok. I'm definitely enjoying your blog and
look forward to new posts.
http://163.172.26.108 | 20 Januari 2017 - 16:27:39 WIB
Great article! We will be linking to this particularly great content on our
website. Keep up the good writing.
hip hop cabe cabean | 21 Januari 2017 - 12:58:29 WIB
I coᥙldn't resist commenting. Ѵery weⅼl written!
buy cabergoline online | 21 Januari 2017 - 13:48:33 WIB
When I originally commented I clicked the "Notify me when new comments are added" checkbox and now each time a comment is added I get
several e-mails with the same comment. Is there any way you can remove me from that service?
Thanks a lot!
rentalofficejakarta.wordpress.com | 24 Januari 2017 - 19:18:10 WIB
It's awesome in favor of me to have a web page, which is helpful for my knowledge.
thanks admin
Mixtape Downloads | 25 Januari 2017 - 14:44:49 WIB
It's a shame you don't have a donate button! I'd certainly donate tto this brilliant blog!

I suppose for now i'll settle for bookmarking andd adding your RSS feed to
myy Google account. I look forward too fresh updates and will sjare
this site with myy Facebook group. Talk soon!
my personal favorite is www.krogerfeedback.com website | 26 Januari 2017 - 09:47:31 WIB
What a information of un-ambiguity and preserveness
of precious know-how on the topic of unexpected feelings.
you can actually visit www.krogerfeedback.com online site | 26 Januari 2017 - 13:56:34 WIB
Greetings! I know this is kinda off topic however I'd figured
I'd ask. Would you be interested in exchanging links
or maybe guest authoring a blog article or vice-versa?
My site covers a lot of the same subjects as yours and I believe we
could greatly benefit from each other. If you're interested feel free
to shoot me an e-mail. I look forward to hearing from you!

Awesome blog by the way!
you can pay a visit to www.krogerfeedback.com web page | 27 Januari 2017 - 02:51:01 WIB
Good day! I simply wish to offer you a huge thumbs up
for your excellent information you've got right here on this post.

I'll be returning to your website for more soon.
printed denim | 27 Januari 2017 - 03:54:05 WIB
I don't even know how I ended up here, but I thought this post was good.
I don't know who you are but certainly you are
going to a famous blogger if you are not already ;) Cheers!
free mixtape downloads,rap mixtapes,street mixtapes,hip hop music, new mixtapes | 27 Januari 2017 - 12:00:45 WIB
I feel that is among the such a llot significant information for me.
And i am happy reading your article. But wanna statement on some basic issues, The website style is ideal, the articles is truly great : D.

Good task, cheers
Gudangnya musik | 27 Januari 2017 - 15:40:41 WIB
With havin so much written content do you ever run into any problems of plagorism or copyright
violation? My site has a lot of completely unique content
I've either authored myself or outsourced but it appears a lot of it
is popping it up all over the web without my authorization. Do you know any ways to
help prevent content from being stolen? I'd genuinely appreciate it.
KEYLAGU SOUNDTRACK | 28 Januari 2017 - 16:49:57 WIB
Normally I do not learn article on blogs, however I would like to say
that this write-up very forced me to take a look at
and do so! Your writing style has been amazed me.
Thank you, very nice article.
presenthoodies.com | 28 Januari 2017 - 20:46:36 WIB
Hi, after reading this amazing piece of writing i am as well delighted to share my familiarity
here with friends.
hip-hop planet | 29 Januari 2017 - 01:46:13 WIB
You actually make it seem so easy together with your presentation however I to find this matter to be
really something which I feel I'd never understand.
It seems tooo complex and extremely extensive for me.
I am taking a look forward in your next submit, I'll attempt to get
the dangle of it!
tinyurl.com | 29 Januari 2017 - 02:51:06 WIB
Thanks for some other fantastic post. Where else
may anybody get that type of info in such an ideal means of
writing? I've a presentation next week, and I am on the search for such information.
g | 29 Januari 2017 - 22:42:29 WIB
If some one wishes expert view regarding blogging afterward
i propose him/her to go to see this weblog, Keep up the good work.
g | 30 Januari 2017 - 09:03:15 WIB
Awesome article.
g | 30 Januari 2017 - 10:50:24 WIB
Thanks for some other informative blog. The place else may just I am getting that type of information written in such a perfect means?
I have a mission that I am just now running
on, and I have been on the look out for such information.
match.com | 30 Januari 2017 - 23:55:37 WIB
I was recommended this blog via my cousin. I am now not certain whether this publish
is written via him as no one else realize such detailed about my difficulty.
You are incredible! Thank you!
Hoodies | 31 Januari 2017 - 10:46:14 WIB
Hello There. I found your blog using msn. This is a really
well written article. I'll be sure to bookmark it and return to read more
of your useful info. Thanks for the post. I will certainly
return.
match.com | 31 Januari 2017 - 19:54:35 WIB
Thanks for any other informative web site. The place else may just I get that type of
information written in such a perfect method? I have a challenge
that I am simply now working on, and I have been on the look out for such info.
Toby | 01 Februari 2017 - 05:07:56 WIB
Hi there! I'm at work surfing around your blog from my new iphone!
Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts!

Carry on the excellent work!
les gitar online | 01 Februari 2017 - 08:00:15 WIB
Quality articles is the key to interest the people to go
to see the site, that's what this web page is providing.
match.com | 01 Februari 2017 - 11:51:07 WIB
Woah! I'm really digging the template/theme of this website.

It's simple, yet effective. A lot of times it's tough to get that "perfect balance" between superb usability and
appearance. I must say that you've done a awesome job
with this. In addition, the blog loads super fast for me on Firefox.
Exceptional Blog!
vps seoul | 01 Februari 2017 - 17:01:25 WIB
Heya i am for the primary time here. I found
this board and I to find It truly useful & it helped me out a lot.
I am hoping to present something again and help others like you aided me.
sepatu safety jakarta | 02 Februari 2017 - 10:07:40 WIB
Usually I don't learn article on blogs, but I would like to
say that this write-up very forced me to take a look at and do it!
Your writing taste has been amazed me. Thank you, quite great article.
Margarette | 02 Februari 2017 - 15:56:05 WIB
I am actually grateful to the holder of this web page who has shared this wonderful article at
at this place.
minecraft | 02 Februari 2017 - 22:03:06 WIB
This piece of writing provides clear idea in support
of the new people of blogging, that actually how to do blogging and
site-building.
minecraft | 02 Februari 2017 - 22:03:34 WIB
I couldn't refrain from commenting. Exceptionally well
written!
twitter.com | 03 Februari 2017 - 20:54:03 WIB
It's genuinely very complicated in this full of activity life to listen news on TV, so I only use the web for that reason, and take the latest news.
jual sepatu safety | 04 Februari 2017 - 01:56:53 WIB
Thanks for sharing your thoughts on 2-congenital-talipes-equinovarus.
Regards
sepatu Safety online | 05 Februari 2017 - 04:48:28 WIB
You really make it seem so easy with your presentation but
I find this matter to be actually something which I think I would never understand.
It seems too complex and extremely broad for me. I'm looking forward for your next post, I'll
try to get the hang of it!
minecraft | 05 Februari 2017 - 08:22:26 WIB
Thanks , I've just been looking for info about this topic for a while and
yours is the best I have discovered till now. But, what concerning the bottom line?

Are you positive in regards to the supply?
sepatu safety online | 06 Februari 2017 - 02:35:49 WIB
Very good article. I'm experiencing many of these issues as well..
j.mp | 06 Februari 2017 - 04:28:29 WIB
Hello! I'm at work browsing your blog from my new
iphone! Just wanted to say I love reading your blog and
look forward to all your posts! Keep up the great work!
bit.ly | 07 Februari 2017 - 10:38:28 WIB
I just could not depart your site before suggesting that I extremely loved
the usual information a person supply for your guests?
Is gonna be back ceaselessly to investigate cross-check new posts
g | 07 Februari 2017 - 13:35:37 WIB
What's up mates, nice piece of writing and fastidious
urging commented here, I am in fact enjoying by these.
bit.ly | 07 Februari 2017 - 18:36:46 WIB
Good day! I know this is kinda off topic nevertheless I'd figured I'd
ask. Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring a blog post or vice-versa?
My site goes over a lot of the same topics as yours and I believe we could greatly benefit from
each other. If you happen to be interested feel free to shoot me an email.
I look forward to hearing from you! Excellent blog by the way!
g | 08 Februari 2017 - 03:35:12 WIB
I am really impressed with your writing skills as well as with the layout on your
weblog. Is this a paid theme or did you modify it yourself?
Either way keep up the excellent quality writing, it's
rare to see a nice blog like this one nowadays.
karlinajihan.edublogs.org | 08 Februari 2017 - 10:34:30 WIB
I like the valuable info you provide in your articles.
I'll bookmark your blog and check again here frequently.
I am quite certain I'll learn a lot of new stuff
right here! Good luck for the next!
privatepharmacy.net legit | 11 Februari 2017 - 02:58:24 WIB
Hello there! This is my first comment here so I just wanted
to give a quick shout out and say I truly enjoy reading through your blog posts.
Can you suggest any other blogs/websites/forums that
deal with the same subjects? Many thanks!
1stpharm scam | 11 Februari 2017 - 13:47:37 WIB
What's up every one, here every one is sharing such familiarity, thus it's
good to read this blog, and I used to visit this web site
daily.
indian-pharma-online.com scam | 11 Februari 2017 - 15:48:13 WIB
I've learn several just right stuff here. Certainly
value bookmarking for revisiting. I surprise how a lot attempt you put
to make such a magnificent informative website.
hemet.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 11:56:15 WIB
Hi there everybody, here every one is sharing these familiarity,
thus it's nice to read this blog, and I used to pay a
quick visit this blog every day.
http://bellgardens.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 13:53:43 WIB
If some one wishes to be updated with most up-to-date technologies after
that he must be pay a visit this web page and be
up to date all the time.
bailey jay pov | 12 Februari 2017 - 16:46:20 WIB
Today, I went to the beachfront with my children. I found a sea shell and gave it to my 4 year old daughter and said "You can hear the ocean if you put this to your ear." She placed the shell to her ear and screamed.
There was a hermit crab inside and it pinched her ear.

She never wants to go back! LoL I know this is entirely off topic but I
had to tell someone!
parcel courier | 13 Februari 2017 - 02:54:46 WIB
May I simply just say what a relief to uncover someone who truly knows what they're discussing over the internet.
You certainly understand how to bring a problem to light and make it important.
A lot more people ought to look at this and understand this side of the story.
I was surprised that you are not more popular
given that you most certainly have the gift.
http://losbanos.mrdrain.com | 13 Februari 2017 - 07:57:15 WIB
Hey there! Quick question that's completely off
topic. Do you know how to make your site mobile
friendly? My website looks weird when browsing from
my iphone. I'm trying to find a template or plugin that might be able to fix this
issue. If you have any suggestions, please share.
Thanks!
sausalito.mrdrain.com | 13 Februari 2017 - 10:39:23 WIB
Hi! I know this is kind of off topic but I was wondering if you knew where I could locate a captcha plugin for my comment form?

I'm using the same blog platform as yours and I'm having problems finding one?

Thanks a lot!
http://fhc.io/lazioscommesse549861 | 13 Februari 2017 - 10:48:00 WIB
http://www.ahlibedahorthopedic.com is my favorite now
Lord Grabiner | 14 Februari 2017 - 09:41:47 WIB
I'm really enjoying the design and layout of your site.
It's a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come
here and visit more often. Did you hire out a designer to create your
theme? Superb work!
ガルバリウム鋼板屋根 | 15 Februari 2017 - 08:31:18 WIB
ペイント塗膜は外壁の本体材料を被覆、保 して、太陽光の紫外線や害になるガスや の影響を遮断してそと壁そのものの材料 劣化を防ぐ役割をしています。塗料の塗 の劣化した段階で再塗装をすれば、外装 外壁素材そのものの耐用年数を伸ばすこ が出来るので、耐用年数の長いペイント 採用することは、建物の維持管理にとっ なかり重要なことといえます。壁を築後 塗装されるお客様の多くは、塗膜が劣化 たからというよりも、汚れを気にして塗 替えを決断されていることが多いようで り、ブロック塀など塗装の仕様でこの汚 難いということも重要な壁塗装の要求品 です。
minecraft | 15 Februari 2017 - 23:49:48 WIB
I want to to thank you for this fantastic read!!
I absolutely enjoyed every bit of it. I've got you book-marked
to look at new things you post…
tinder dating site | 16 Februari 2017 - 00:52:33 WIB
First off I would like to say fantastic blog! I had a quick question which
I'd like to ask if you don't mind. I was curious to find out how you center
yourself and clear your thoughts prior to writing.
I have had difficulty clearing my thoughts in getting my ideas out.
I truly do enjoy writing but it just seems like the first 10 to
15 minutes are usually wasted just trying to figure out how to
begin. Any suggestions or hints? Cheers!
tinder dating site free search | 16 Februari 2017 - 03:50:41 WIB
Great information. Lucky me I ran across your blog by chance (stumbleupon).
I have saved as a favorite for later!
tinder dating site free search | 17 Februari 2017 - 02:51:40 WIB
You can definitely see your expertise in the article you write.
The sector hopes for more passionate writers such as you who are not
afraid to say how they believe. Always go after your heart.
tinder dating site free | 17 Februari 2017 - 12:57:21 WIB
Very descriptive blog, I enjoyed that a lot. Will there be a part 2?
daftar rajacapsa | 20 Februari 2017 - 17:12:49 WIB
Hi there, just wanted to tell you, I enjoyed this blog post.
It was funny. Keep on posting!
itupoker | 20 Februari 2017 - 18:57:35 WIB
Hello are using Wordpress for your site platform?

I'm new to the blog world but I'm trying to get started and create my own. Do you need any coding knowledge to make your own blog?
Any help would be really appreciated!
poker | 20 Februari 2017 - 20:04:24 WIB
What's up, this weekend is nice in support of me, for the reason that this point in time i am reading this great educational
piece of writing here at my residence.
トタン屋根 | 20 Februari 2017 - 23:00:03 WIB
和瓦の棟部においては、固定用の金物を構 躯体に取り付け、それに瓦を固定する方 が採られている。しかるべき耐震性、耐 性を確保するには、躯体、野地板、横桟 縦桟、緊結用金物、桟木及び瓦の桟木や 結用金物への緊結、すべてがしっかりと ていなければならない。これらについて 地震に対する性能の配慮を行うには、そ ら被害の恐れがある箇所に作用する地震 にかかる力に関する知識、及び各部位に いての、耐力、耐久性等についての十分 知識、情報を有していなければならない
runni.xyz | 21 Februari 2017 - 12:10:27 WIB
Today, I went to the beach front with my kids. I found a sea shell and gave it
too my 4 yea oldd daughter and said "You can hear the ocean if you put this to your ear." She put the shell to her ear and screamed.

There waas a hermit crab inside and iit pinched her ear.
She nevsr wants to go back! LoL I know this is totally off
topic but I had tto tell someone!
link alternatif mandiriqq | 21 Februari 2017 - 13:04:35 WIB
You should be a part of a contest for one of the highest quality websites online.

I am going to highly recommend this web site!
paket tour singapura | 23 Februari 2017 - 00:10:07 WIB
Hello my family member! I want to say that this article is amazing, nice written and include approximately all important infos.
I'd like to see more posts like this .
türk pokeri | 24 Februari 2017 - 13:08:30 WIB
Awesome issues here. I am very happy to look
your article. Thank you a lot and I am taking a look ahead to
contact you. Will you please drop me a mail?
minecraft | 24 Februari 2017 - 18:09:33 WIB
Today, I went to the beach front with my children. I found a sea
shell and gave it to my 4 year old daughter and said "You can hear the ocean if you put this to your ear." She placed the shell to her ear and screamed.
There was a hermit crab inside and it pinched her ear.
She never wants to go back! LoL I know this is entirely off topic but
I had to tell someone!
Verschwörungstheoretiker | 24 Februari 2017 - 23:10:03 WIB
Thanks in support of sharing such a nice opinion, piece of writing is nice,
thats why i have read it entirely
minecraft | 25 Februari 2017 - 11:20:00 WIB
I visited many sites however the audio quality for audio songs
current at this site is really superb.
tinder dating site | 25 Februari 2017 - 19:27:03 WIB
My programmer is trying to convince me to move to .net from PHP.

I have always disliked the idea because of the expenses.

But he's tryiong none the less. I've been using Movable-type on a number of websites for
about a year and am concerned about switching to another platform.
I have heard fantastic things about blogengine.net.
Is there a way I can transfer all my wordpress posts into it?
Any help would be really appreciated!
tinder dating site free search | 25 Februari 2017 - 22:28:56 WIB
Everything is very open with a precise clarification of the issues.
It was really informative. Your site is very useful. Thanks for sharing!
tinder dating site | 26 Februari 2017 - 13:14:30 WIB
This article is really a good one it assists new web visitors, who are wishing for blogging.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 02:07:55 WIB
You could certainly see your enthusiasm within the work you write.
The arena hopes for more passionate writers like you who
aren't afraid to say how they believe. Always follow your
heart.
tinder dating site free | 27 Februari 2017 - 06:04:55 WIB
Hello There. I found your blog using msn. This is
a really well written article. I will make sure to bookmark it and
return to read more of your useful information. Thanks for the post.

I'll certainly comeback.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 09:56:33 WIB
I am genuinely pleased to read this weblog posts which contains lots of valuable information, thanks for providing such statistics.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 22:53:20 WIB
Wow that was odd. I just wrote an incredibly long
comment but after I clicked submit my comment didn't show up.
Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyway, just wanted to say superb blog!
tinder dating site | 28 Februari 2017 - 03:49:44 WIB
Hello to every body, it's my first go to see of this blog;
this weblog contains amazing and genuinely excellent stuff designed
for readers.
tinder dating site | 28 Februari 2017 - 08:00:48 WIB
If you want to obtain much from this article then you have to apply
these methods to your won web site.
official allen bradley | 28 Februari 2017 - 14:35:55 WIB
Kudos! Great information!
Click Aquí | 04 Maret 2017 - 03:49:54 WIB
Las clases de videojuego del game parecen agradables pero podrian ser extraordinarios
tinder dating site | 05 Maret 2017 - 01:38:49 WIB
Have you ever considered creating an ebook or guest authoring on other blogs?

I have a blog based upon on the same subjects you discuss and would really like to have you
share some stories/information. I know my audience would
appreciate your work. If you are even remotely interested, feel free to send me
an e mail.
minecraft | 07 Maret 2017 - 11:56:39 WIB
You can definitely see your expertise in the work you write.
The sector hopes for even more passionate writers such as you who aren't afraid to say how they
believe. Always follow your heart.
Santa Clarita California Online Dating | 08 Maret 2017 - 08:11:15 WIB
Wonderful work! That is the type of information that
are meant to be shared across the web. Disgrace on the seek engines for no
longer positioning this publish higher! Come on over and
seek advice from my site . Thanks =)
tinyurl.com | 10 Maret 2017 - 21:33:05 WIB
Very good article. I will be experiencing many of these issues as well..
http://tinyurl.com/gm5tao5 | 11 Maret 2017 - 12:32:53 WIB
It's an awesome paragraph in support of all the
web users; they will take benefit from it I am sure.
http://tinyurl.com/j5c6got | 11 Maret 2017 - 20:30:50 WIB
Excellent post. I was checking continuously this blog and I'm impressed!
Very useful information specially the last part
:) I care for such information a lot. I was looking for this certain information for a very long time.
Thank you and good luck.
http://tinyurl.com/ | 11 Maret 2017 - 20:32:13 WIB
What a data of un-ambiguity and preserveness of precious know-how about
unpredicted feelings.
tinder dating site | 14 Maret 2017 - 10:48:05 WIB
I am extremely impressed with your writing skills as well as with the layout on your blog.
Is this a paid theme or did you customize it yourself? Anyway keep up the nice quality writing, it's rare
to see a great blog like this one today.
tinder dating site free | 15 Maret 2017 - 06:42:37 WIB
Hi all, here every person is sharing these kinds of know-how, therefore it's
pleasant to read this blog, and I used to visit this weblog
every day.
How to Backup Xbox 360 Gams | 16 Maret 2017 - 20:22:52 WIB
If the console may be running for the really long period of time or there is little or no ventilation throughout the console.
The action is undoubtedly electrifying and you may definitely love
playing negligence a policeman. The PS2 network adapter premiered in 2002 in conjunction with the launch of SOCOM: Navy Seals that gave users the ability to
produce a social networking and team up to address against other players.
ig | 17 Maret 2017 - 10:25:00 WIB
I want to to thank you for this fantastic read!! I certainly loved every bit of it.
I've got you saved as a favorite to check out new stuff you post…
tinder dating site | 18 Maret 2017 - 19:30:13 WIB
Post writing is also a excitement, if you be acquainted with
then you can write otherwise it is complicated to write.
tinder dating site | 19 Maret 2017 - 08:07:52 WIB
It's appropriate time to make some plans for the future and
it is time to be happy. I have read this post and if I could I wish to suggest
you few interesting things or tips. Maybe you could write next articles referring to this article.

I desire to read even more things about it!
tinder dating site | 20 Maret 2017 - 23:38:04 WIB
I was suggested this website through my cousin.
I'm now not positive whether or not this submit is written by way
of him as no one else recognize such distinctive about my difficulty.
You're amazing! Thanks!
free dating sites no fees | 22 Maret 2017 - 17:32:37 WIB
You really make it seem so easy with your presentation but
I find this topic to be actually something that I think I
would never understand. It seems too complicated and very broad for me.

I'm looking forward for your next post, I'll try to get the hang of it!
http://www.demenagement-devis-en-ligne.com/ | 24 Maret 2017 - 09:37:46 WIB
Je m'apel : Marcel Boivin webmaster et vieux Déménageur, ce que j'aime : réaliser ce
blogging pour soutenir tout le monde.
runecape gold | 24 Maret 2017 - 13:41:04 WIB
How many people do you know that could enjoy learning how to save your
life in 1. Just search for a particular level and many likely, someone could have a video available.
Here's a little tip to aid: some time it will take a crop to
grow is the same time it will take to wither.
Plans BL | 25 Maret 2017 - 02:35:08 WIB
Analysez vos liens avec plan backlink. nous ajoutons dans
notre liste tous les critères important tel
le Pagerank, Alexa, Majestic search engine optimization, SemRush etc...
et nous travaillons depuis plusieurs années
sur notre épuré ' TrustRank ' qui va surement bientot effectuer un grand nombre de buzz...
403 ошибка | 26 Maret 2017 - 09:27:48 WIB
For the reason that the admin of this web page is working, no uncertainty very quickly it will
be renowned, due to its quality contents.
viêm phế quản dạng co thắt | 28 Maret 2017 - 05:19:29 WIB
I love what you guys tend to be up too. This sort
of clever work and reporting! Keep up the superb works guys
I've incorporated you guys to our blogroll.
松山英樹スイング 松山秀樹ドライバー | 28 Maret 2017 - 15:05:47 WIB
ゴルフボールはヘッドスピードを速くして ッドの芯でインパクトさせることさえで れば、自ずと飛距離も伸びるということ す
Trucos y videojuegos | 29 Maret 2017 - 19:08:19 WIB
 Este titulo me ha dejado un poco frio.
beautiful | 29 Maret 2017 - 23:18:17 WIB
Huge Fighter Roster - There are actually thirty available fighters in this game, with each character having their own unique weaponry, combat techniques along with visual pazazz.
The only obvious problem with the Nintendo r4 card is always that as a result of large memory capacity, the loading points in the the credit card was approximately
six or eight seconds, which is much slower as opposed to two to three seconds that is often seen for the DSTT and the R4v2.
"We're enthusiastic about ensuring the PS3 version is fantastic," a
rep told fans who are concerned over the previous game's weaker performance
on PS3 - playstation 3 dualshock controller .
ägypten hurghada ausflüge pyramiden | 30 Maret 2017 - 21:20:00 WIB
Giftun Insel: Ausflug ins Rote Meer, Schnorcheln und baden mit Fischen um die Korallen, Aufenthalt auf der
Insel.
온라인바카라 | 02 April 2017 - 00:40:23 WIB
I don't even know how I stopped up right here, however I believed this publish used
to be good. I do not realize who you are but certainly you're going to a famous blogger if
you happen to aren't already. Cheers!
i want a essay on education and commercialisation? | 04 April 2017 - 04:43:26 WIB
Excellent items from you, man. I've take into account your
stuff prior to and you're just too excellent. I really like what
you have received right here, really like what you are
stating and the best way during which you say it. You
are making it entertaining and you continue to care
for to keep it smart. I cant wait to read much more from you.
That is really a tremendous site.
더카지노바카라주소,http://www.skt1004.com 바둑이백화점,바둑이나라,그랜드게 | 08 April 2017 - 03:29:12 WIB
바카라주소,바카라추천,바카라주소,온라인 지노,
카지노주소,온라인바카라,바카라 사이트,카지노사이트바카라의모든것카지 주소안전공원카지노세상우리카지노skt1004. com카지노룰카지노크로스스포츠토토,토토 이트,안전놀이터,안전공원10년무사고,24시 센터,
총알충환전무사고skt1004.com바카라 주소,
www.skt1004.com더카지노,http://www.skt1004 .com
바카라백화점,바카라천국,바카라세 ,바카라의모든것
바카라사이트 주소 skt1004.com,바카라추천,skt1004.com,바카라,skt1004. com
카지노게임,더카지노,호게임,우리카 노
호게임,skt1004.com
doball | 09 April 2017 - 08:15:41 WIB
It's hard to find knowledgeable people about this topic, but you sound like
you know what you're talking about! Thanks
problem med akne | 10 April 2017 - 01:26:02 WIB
Ѵery good blog! Dο you haᴠe any tips and hints for aspiring writers?
I'm ɦoping to start my own blog soon but I'm a ⅼittle lost
on everything. Would you suggest starting with a freee platform ⅼike Wordporess or go foor a paid option? There are
soo manby options out there that I'm totally cօnfused ..
Any ideas? Cheers!
webpage | 13 April 2017 - 11:41:25 WIB
A motivating discussion is worth comment. I believe that
you should publish more on this topic, it might not be a
taboo subject but usually people don't talk about these
topics. To the next! Many thanks!!
Escorts | 16 April 2017 - 02:36:30 WIB
Hi there i am kavin, its my first time to commenting anywhere, when i read this article i thought i could
also create comment due to this brilliant piece of writing.
Wyatt | 23 April 2017 - 12:45:53 WIB
If you want to get a good deal from this paragraph then you have to apply
these methods to your won webpage.
funcourses.soup.io | 27 April 2017 - 17:41:54 WIB
Hаve уou ever considered creаting an ebooк or guest
authoring on other ѡebsites? I havᥱ a blog
centeredd on the same suƄjects you disϲuws and would lⲟve
to have ʏoս shaгe some storieѕ/information. I know my vkewers would enjоy youur
work. If you аre even remotely interested, feel free to shoot me an e-mail.
Georgina | 28 April 2017 - 22:42:40 WIB
Asқing questions are actually ⲣleasant thing if you arᥱ not սndeгstanding somethіng entirely, however this paragraph givws fаstidious understanding even.
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 06:41:35 WIB
Hello my family member! I want to say that this post is amazing, nice written and come
with almost all vital infos. I'd like to peer more posts like this .
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 15:49:34 WIB
For most recent information you have to pay a visit the web
and on internet I found this website as a most excellent site for latest updates.
Trucos | 30 April 2017 - 18:47:41 WIB
 La mecanica de juego de este juegos no puede
ser demasiado agradable a pesar de todo es realmente bueno
www.krogerfeedback.com | 01 Mei 2017 - 10:34:25 WIB
Yes! Finally something about www.krogerfeedback.com.
Ines | 09 Mei 2017 - 18:46:12 WIB
Fɑntastiс ǥoods from you, man. I've understand your stuff previous to and you are just extremеly magnificent.
I actually likе what you have acquired here, certainly like what yoᥙ're
statіng and the way in which you saу it. You make it enjoyable аnd you still care foг to kеер it smart.
I can't ԝaіt to read faг more from you. This іs
actually a wonderful website.
www.gamingcanyon.com | 13 Mei 2017 - 02:51:52 WIB
Thank you for sharing your thoughts. I truly appreciate your efforts and I will be waiting for your further write
ups thank you once again.
boka hotell | 23 Mei 2017 - 13:25:58 WIB
Woѡ, fantastic blog structure! How lengthy have you been гunning a
bloǥ for? үou made гunning a blog look easy. The total
look ߋf ʏour website is magnificent, lett alone the cintent material!
https://www.kiwibox.com/billigaresor/blog | 30 Mei 2017 - 20:43:48 WIB
Hi too evеry Ƅody, it's myy first go to see ⲟf this blog; this webpage consists of remarkable and really gooԁ data in favor of visitors.
peluang usaha | 07 Juni 2017 - 08:29:32 WIB
Peluang Usaha Jual Naishcare Minyak Angin
nike requin pas cher | 11 Juni 2017 - 08:35:45 WIB
It's actually a nice and helpful piece of info. I'm satisfied that you simply shared
this useful information with us. Please keep us informed like this.
Thanks for sharing.
Referencement-progressif.com/liste_spots/ | 20 Juli 2017 - 10:48:51 WIB
Analysez vos backlinks avec plans backlink.
nous intégrons dans notre liste tous les références important tel le Pagerank,
Alexa, Majestic seo, SemRush etc... et nous travaillons depuis quelques années sur notre épuré '
TrustRank ' qui va surement prochainement effectuer un grand nombre de buzz...

Isi Komentar