Loading...

2. Chondro Sarcoma

CHONDRO SARCOMA

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

 

PENDAHULUAN

Jaringan tulang rangka dewasa dibentuk oleh empat komponen, yaitu tulang, tulang rawan, jaringan ikat, dan sumsum tulang, dimana dari keempat komponen ini dapat timbul neoplasma. Dengan demikian, neoplasma tulang dapat diklasifikasikan atau digolongkan secara histologis menurut macam sel asal neoplasma, jadi didapat neoplasma golongan osteogenik/fibrogenik, dan miogenik, serta neoplasma golongan lain.  1

Berikut adalah klasifikasi dari lesi pada tulang yang menyerupai neoplasma. 2

  1. Osteogenic
  2. Osteoma (ivory exostosis)
  3. Single osteochondroma (osteocaltilage inous exostosis)
    1. Multiple osteochondromata (multiple hereditary exostoses)
    2. Osteoid osteoma
    3. Benign osteoblastoma (giant osteoid osteoma)
    4. Chondrogenic
      1. Enchondroma
      2. Multiple enchondromata (ollier’s dyschondroplasia)
      3. Fibrogenic
      4. Subperiosteal cortical defect (metaphyseal fibrous defect)
      5. Nonosteogenic fibroma (nonossifiying fibroma)
      6. Monostotic fibrous dysplasia
      7. Polyostotic fibrous dysplasia
      8. Osteofibrous dysplasia (campanacci syndrome)
      9. “Brown tumor” (hyperparathyroidism)
        1. Angiogenic
        2. Angioma of bone (hemangioma and lymphangioma)
        3. Aneurysmal bone cyst (ABC)
        4. Uncertain origin
        5. Simple bone cyst (unicameral bone cyst) (UBC)

Berikut adalah klasifikasi dari neoplasma primer pada tulang (true primary neoplasma of the bone). 2

  1. Osteogenic
  2. Osteosarcoma (osteogenic sarcoma)
  3. Surface osteosarcoma (paraosteal sarcoma; periosteal sarcoma)
  4. Chondrogenic
  5. Benign chondroblastoma
  6. Chondromyxoid fibroma
  7. Chondrosarcoma
  8. Fibrogenic
  9. Fibrosarcoma of bone
  10. Malignant fibrous histiocytoma of bone
  11. Angiogenic
  12. Angiosarcoma of bone
  13. Myelogenic
  14. Myeloma of bone (multiple myeloma)
  15. Ewing’s sarcoma (Ewing’s tumor)
  16. Hodgkin’s lymphoma of bone
  17. Non hodgkin’s lymphoma (reticulum cell sarcoma)
  18. Sceletal reticuloses (langerhans’ cell hostiocytoses)
  19. Leukemia
  20. Uncertain origin
  21. Giant cell tumor of the bone (osteoclastoma)

 

Joint Anatomy and Physiology

Diarthrodial joint merupakan tempat terjadinya suatu pemisahan yang sempurna antara jaringan-jaringan penyambung. Diarthrodial joint terdiri dari cairan synovial yang melumasi dua lapisan cartilago sendi sehingga mencegahnya untuk saling bergesek satu dengan yang lain. Cartilago sendi unik dalam koefisien gesek di antara dua permukaan sendinya dengan jumlah cairan synovial yang normal, diperkirakan 10 kali lebih kecil bila dibandingkan dengan koefisien gesek di antara dua blok es. Hal ini memungkinkan adanya pergerakan bebas. 5

Jumlah cartilago sendi yang dicapai hingga pertumbuhan sempurna (usia pertengahan remaja) merupakan jumlah total yang akan dimiliki seseorang hingga akhir massa hidupnya. Sekali cartilago sendi ini mengalami kerusakan, maka tidak akan dapat diganti. Perbaikan cartilago (fibrocartilago) dapat terlihat serupa dan bahkan memiliki kemiripan komponen tetapi tidak identik dengan cartilago sendi, tetapi tidak memiliki mekanisme untuk mempertahankan beban berat pada permukaan sendi. Terlebih, fibrocartilago akan bertahan hingga beberapa tahun selama masih terdapat tekanan yang melintasi sendi normal. Penelitian masih terus dilanjutkan untuk mengetahui cartilago dalam hubungannya untuk mengganti bagian sendi yang rusak sebelum sendi tersebut mengalami kerusakan menyeluruh. 5

Cartilago sendi tersusun dari cartilago hyaline dimana 60 - 80 % di antaranya merupakan air. Sisa komposisinya terdiri dari makromolekul (kolagen, proteoglycan, dan protein nonkolagen), dimana secara keseluruhan komposisinya berupa asam amino dan gula. Kolagen tipe II membentuk sekitar 95 % kolagen pada cartilago sendi. Terdapat tiga proteoglycan utama pada cartilago sendi dimana semuanya terdiri dari rantai polisakarida dengan inti protein. Dua proteoglycan yang lebih besar dapat sebagai uggrecan, bersama air, mengisi rongga interfibrillar dan cartilago merupakan komponen mekanisnya. Satu bagian terutama terdiri dari chondroitin sulfate dan lainnya berupa keratin sulfite. Bagian yang lebih kecil terutama terdiri dari sulfate. 5,6

Cartilago sendi terbagi menjadi empat zona atau lapisan, yaitu : 6

  1. Superficial (gliding).
  2. Middle (transitional).
  3. Deep (radial).
  4. Calcified.

Masing-masing zona memiliki pengaturan, komponen kolagen dan proteoglikan, serta fungsi sendiri. Gangguan yang terjadi pada berbagai lapisan tersebut dapat menyebabkan cartilago sendi tidak dapat menjalankan fungsinya (malfunction). Terdapat banyak protein minor pada cartilago sendi yang penting untuk fungsi normal cartilago. 5

Kemampuan cartilago yang sangat terbatas untuk dapat memperbaiki diri sangat berbeda dengan tulang. Tulang memiliki kemampuan untuk memperbaiki tidak hanya setelah tulang mengalami kerusakan ataupun luka namun juga pada saat tidak adanya jaringan parut (scar). Cartilago tidak dapat memiliki kemampuan untuk menyembuhkan diri. Luka yang terjadi pada cartilago sendi akan diikuti dengan respons dari chondrocyte, namun respons ini sangat terbatas dan tidak akan diikuti dengan penyembuhan terhadap luka-luka yang terjadi. 5

Jika luka, termasuk laserasi, yang terjadi superficial dan tidak mengenai tulang subchondral, maka tidak akan terdapat penyembuhan secara klinis. Jika luka hingga mengenai tulang subchondral maka akan terjadi perdarahan, dan akan menimbulkan adanya respons penyembuhan; meskipun demikian, cartilago yang mengalami penyembuhan tidak identik bila dibandingkan dengan cartilago sendi asli dan tidak memiliki fungsi yang sama karena cartilago restorative ini mengalami penyembuhan dengan cepat dan tidak dapat menahan tekanan yang normal ditimbulkan oleh sendi. 5

 

What is Cancer ?

Berbagai organ dan jaringan tubuh dibentuk oleh blok-blok kecil pembangun yang disebut dengan "sel". Sel-sel ini di berbagai bagian tubuh yang berbeda memberikan perbedaan dalam rupa maupun fungsinya. Namun, kebanyakan dari sel-sel tersebut memiliki kesamaan dalam hal memperbanyak diri. Sel secara terus-menerus akan berubah menjadi lebih tua dan akhirnya mati, selanjutnya akan terbentuk sel-sel baru yang akan menggantikannya. Normalnya, pembelahan dan pertumbuhan sel terkontrol dengan tertib dan rapi. Namun, bila untuk berbagai alasan proses ini menjadi tidak terkontrol, maka sel-sel tersebut akan terus-menerus membelah, membentuk sel­sel abnormal yang nantinya akan membentuk suatu "gumpalan" yang disebut "tumor". Tumor ini dapat jinak ataupun ganas. "Cancer" merupakan sebutan yang digunakan untuk tumor yang berbahaya / ganas (malignant). 7,8,9

Seringkali, sel-sel cancer menyebar ke berbagai bagian tubuh dimana mereka akan berkembang menggantikan jaringan yang normal. Proses ini disebut sebagai "metastasis". Tanpa memperhatikan ke organ atau jaringan tubuh mana cancer menyebar, cancer ini selalu diberi nama sesuai dengan dari mana sel cancer tersebut pertama kali muncul. 9

Pada tumor jinak, sel-sel tidak menyebar ke berbagai bagian dari tubuh dan juga tidak bersifat sebagai "cancer". Meskipun demikian, jika sel-sel ini terus-menerus berkembang di tempat semula maka akan menimbulkan masalah berupa penekanan ke organ-organ di sekitarnya. 8

Sel-sel cancer terbentuk karena terdapat kerusakan pada DNA (gambar 9). DNA terdapat pada setiap sel dan secara langsung mempengaruhi kerja dari sel tersebut. Pada umumnya, ketika DNA rusak maka tubuh akan mampu untuk memperbaikinya. Pada sel-sel cancer, kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki. Seseorang dapat mewarisi DNA yang rusak tersebut, yang nantinya akan bermanifestasi sebagai inherited cancer. Seringkali, DNA seseorang menjadi rusak karena terpapar oleh sesuatu hal di lingkungan, seperti merokok. 9

Penting untuk diketahui, bahwa cancer bukan merupakan satu penyakit dengan satu tipe pengobatan. Terdapat lebih dari 200 tipe cancer yang masing-masing memiliki nama dan pengobatan tersendiri. 8

 

 

Gambar 9. Normal cells and cells forming a tumor

 

Tumors of The Musculoskeletal System

Insidens

Tumor primer muskulokeletal jarang terjadi. Insidens dari neoplasma berkaitan dengan usia, misalnya osteosarcoma terjadi kebanyakan pada anak dan remaja, dan osteoclastoma terjadi kebanyakan pada masa dewasa. Tipe histogenetik dari tumor tergantung darimana jaringan tumor tersebut berasal. Lagipula, beberapa lesi spesifik cenderung pada tulang-tulang khusus atau area tulang, biasanya pada area dimana terjadi pertumbuhan maksimal atau remodelling. 3

Giant cell tumor (osteoclastoma) terjadi di dekat growth plate, dimana di sini terjadi resorpsi utama sebagai bagian dari remodeling; osteosarcoma muncul pada metaphysis, dimana terjadi pertumbuhan maksimal tulang baru. Tumor cartilago meliputi metaphysis dekat daerah growth plate, sedangkan round cell tumor pada bagian metafisis / diafisis sumsum tulang. Proses neoplastik ini menggambarkan kekacauan terhadap pertumbuhan normal dan fungsi remodeling tulang, yang menjadi tidak terkontrol. 3

Etiology

Kebanyakan neoplasma tulang dan jaringan lunak tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan tumor tipe histogenetik memiliki derajat agresivitas bervariasi dan timbul dalam bentuk jinak (benign) ataupun ganas (malignant). (Tabel 2) mengilustrasikan berbagai insidens dan histogenesis dari neoplasma muskulosceletal. Perilaku biologis tumor dapat bervariasi, digambarkan oleh grade patologis tumor. Walaupun system grading bervariasi untuk berbagai macam tumor yang berbeda-beda, pada umumnya system simpel yang diadopsi oleh Musculosceletal Tumor Society merefleksikan perbedaan perilaku tumor secara keseluruhan dalam bentuk jinak (benign), keganasan derajat rendah (low-grade malignant), dan keganasan derajat tinggi (high-grade malignant). 3

Causes of primary bone cancer

Etiologi yang pasti dari tumor primer tulang masih belum diketahui. Penelitian masih terus dilakukan untuk menemukan penyebab terjadinya tumor tulang primer. Insidens tumor tulang yang banyak pada remaja atau dewasa muda menunjukkan kemungkinan ada hubungannya dengan perubahan yang terjadi pada tulang ketika tulang mengalami pertumbuhan. 10

Orang yang mendapatkan radioterapi dosis tinggi dalam jangka lama pada area sekitar tulang, memiliki resiko yang lebih besar untuk mendapatkan tumor tulang. Orang yang menderita penyakit tulang kronis, dikenal sebagai Paget’s disease, juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi osteosarcoma. Jika seseorang memiliki tumor jinak tulang yang dikenal sebagai osteochondroma atau chondroma, akan memiliki resiko yang sedikit lebih tinggi untuk berkembang menjadi chondrosarcoma. 10

Beberapa orang yang memiliki kelainan genetik mengalami peningkatan resiko terhadap pertumbuhan cancer tulang. Orang yang memiliki kelainan yang didapat, misalnya sindrom Li-Fraumeni, memiliki resiko lebih besar terkena osteosarcoma dan beberapa tipe tumor tulang lainnya. Anak-anak penderita tumor mata yang dikenal sebagai retinoblastoma, yang disebabkan oleh kelainan genetik yang didapat, memiliki resiko tinggi untuk menderita osteosarkoma. Hereditary Multiple Exostoses (HME), kelainan genetik lainnya, juga memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi chondrosarkoma. 10

 

Symptoms of primary bone cancer

Gejala yang ditimbulkan oleh cancer tulang bervariasi sesuai dengan partikel tulang yang terkena dan posisinya dalam tubuh. Gejala juga dapat bervariasi sesuai ukuran tumor itu sendiri. 11

Gejala awal yang ditimbulkan berupa nyeri pada daerah sekeliling tumor. Bermula dari perasaan nyeri yang persisten dan rasa nyeri bertambah pada malam hari ketika otot-otot berelaksasi. Pada anak, gejala ini dapat disalah-artikan sebagai “keseleo” atau “growing pains”. 11

Gejala lain yang mungkin timbul adalah pembengkakan daerah sekeliling tumor, terutama pada tumor yang sudah mulai membesar. 11

Penderita dengan tumor primer tulang umumnya datang karena pembengkakan, nyeri, atau patah tulang patologik. Sering pada diagnosis pertama disangka distorsi atau cedera olah raga karena sering didapat riwayat trauma lokal pada neoplasma muskulosceletal. 12

Secara tipikal, pasien biasanya menunjukkan adanya riwayat nyeri yang seringkali memburuk pada malam hari dan biasanya tidak berhubungan dengan aktivitas. Mula-mula nyeri hanya sedang saja dan hilang timbul, tetapi akhirnya menjadi progresif, difus, dan terus-menerus. Nyeri umumnya karena periost dan endosteum yang sensitif. 12

Dapat juga timbul massa atau pembengkakan. Pembengkakan lokal biasanya dapat diketahui apabila kelainan telah menembus batas tulang. Pembengkakan dari kelainan jinak biasanya menetap dan tidak nyeri, kecuali pada osteoid osteoma. Gejala konstitusional (berat badan turun, demam, keringat malam, malaise) biasanya tidak ditemukan, kecuali pada kasus-kasus yang sudah mengalami penyebaran. Lesi yang berdekatan dengan persendian dapat menyebabkan efusi, kontraktur, dan nyeri pada pergerakan. Tumor jaringan lunak seringkali tidak terdapat nyeri, kecuali jika struktur neurovaskular ikut terlibat. Penekanan terhadap vena atau pembuluh limfe pada tungkai dapat menyebabkan edema pada bagian distal, dan massa yang lebih besar akan menunjukkan adanya gambaran distensi vena. 3

Massa ganas jaringan lunak dapat menjadi keras dan terpancang pada jaringan subkutan, otot, atau tulang, dan biasanya tidak lunak. Rasa hangat di daerah setempat dapat dirasakan dengan jelas karena lesi ganas ini menyebabkan local angiogenesis. Pasien mungkin juga datang dengan fraktur patologis sebagai manifestasi lesi intraosseus jinak atau ganas, dengan destruksi pada tulang dan diikuti oleh gangguan mekanisme. Nyeri ketika mengangkat beban berat merupakan gejala klinis yang seringkali mengindikasikan adanya impending fracture. Nyeri hebat dan tiba-tiba biasanya disebabkan oleh fraktur patologis. 3

Evaluasi sebaiknya meliputi riwayat dan pemeriksaan fisik pada regio yang terlibat, dengan perhatian khusus pada struktur sendi, otot, neurologis, dan vaskular. Pemeriksaan pembuluh limfe regional dan pembuluh limfe jauh merupakan hal penting, sebagaimana pemeriksaan paru-paru dan abdomen untuk menilai adanya kemungkinan penyakit yang bermetastasis. 12

 

Karakteristik

Foto rontgen dapat memberi keterangan penting:  12

  • Tumor jinak berbatas tegas dan korteks selalu utuh
  • Batas tumor ganas biasanya kurang jelas atau samar
  • Umumnya terlihat pembentukan tulang baru
  • Lokalisasi pada tulang vertebra:

          -   Jinak      : Osteoid oateoma, osteoblastoma, atau hemangioma

          -   Ganas    : Metastasis atau myeloma

  • Lokalisasi pada tulang pipih seperti pelvis atau scapula

          -   Metastasis, myeloma, atau chondrosarcoma

  • Lokalisasi pada tulang panjang

          -   Epifisis                   :       Chondrosarcoma atau giant cell tumor

          -   Metafisis                :       Osteosarcoma

          -   Diafisis                   :       Metastasis atau Ewing’s tumor, Kista tulang aneurisma

 Diagnosis Banding tumor primer berdasarkan foto rontgen adalah: 12

  • Metastasis Karsinoma
  • Osteomielitis
  • Kista Tulang Soliter (Solitary Bone Cyst)
  • Kalus bekas tulang patah
  • Kista tulang aneurisma (Aneurysmal Bone Cyst)
  • Tumor coklat pada hiperparatiroid
  • Displasia fibrosa (Fibrous Dysplasia)
  • Miositis osifikans

Sel neoplasma tidak selalu merusak tulang, tetapi keberadaanya menyebabkan resorpsi tulang atau osteoklastik lokal. Sebaliknya, sel neoplasma tertentu dapat bersifat osteoblastik lokal dan membentuk tulang normal yang disebut kelainan tulang reaktif. Sel neoplasma kelompok osteogenik adalah sel yang dapat menghasilkan osteoid dan tulang, sedangkan sel kelompok osteolitik adalah sel yang meresorpsi tulang yang tampak pada gambaran radiologik sebagai osteolisis atau osteosklerosis. 12

Neoplasma muskolosceletal dicirikan sebagai pertumbuhan sentrifugal yang berasal dari satu fokus, pseudoencapsulation (pembentukan zona reactive tissue disekeliling lesi yang berkembang, dimana lesi keganasan dapat diinvasi secara lokal oleh tumor), dan memiliki kecenderungan untuk berada pada batas anatomi pada awal perkembangan tumor. Tumor-tumor ini memiliki kecenderungan untuk menyebar sepanjang bidang fascial dan cenderung mengandung sisa kompartemen anatomis, suatu karakteristik yang sangat penting untuk derajat dan pengobatan pembedahan pada lesi ini. Yang termasuk dalam kompartemen anatomis adalah tulang, kompartemen otot, persendian, jaringan subkutan dan kulit, dan pada beberapa kasus major neurovascular sheath. 12

Tulang yang lemah karena kerusakan lokal akibat resorpsi osteoklastik mudah mengalami patah tulang patologis. 12

Metastasis

Metastasis dari neoplasma ganas muskulosceletal dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Metastasis seringkali ke paru-paru, walaupun beberapa tumor cenderung melibatkan pembuluh limfe regional, dan juga kemungkinan metastasis ke tulang. Metastasis ke otak dan visceral tidak lazim, umumnya muncul hanya pada penyebaran penyakit tahap akhir (terminal end-stage disseminated disease). 3

Grading

Grading dapat mendeskripsikan penampilan dari sel-sel cancer di bawah mikroskop. Grading juga membantu menentukan seberapa cepat sel cancer tersebut melakukan pertumbuhan. Terdapat 3 grade, yaitu : grade 1(low grade), grade 2 (moderate grade), dan grade 3 (high grade). Low grade berarti sel cancer terlihat menyerupai sel-sel tulang yang normal. Sel-sel tersebut bertumbuh secara lambat dan melakukan penyebaran minimal. Pada tumor high grade, sel-sel cancer tampak sangat abnormal. Sel-sel tersebut melakukan pertumbuhan yang sangat cepat dan menyebar secara invasif. 13

  1. Grade I (atau “low grade”) tumor bersifat seperti cartilago normal, tetapi dikelilingi oleh daerah lamella tulang (tidak terdapat pada lesi jinak), atau menunjukkan sel-sel atipikal termasuk bentuk binucleate (sel dengan 2 inti yang menjadi satu). 25
  2. Grade II (atau “intermediate grade”) lebih banyak mengandung sel-sel atipikal, hiperkromatik, dan ukuran inti lebih besar. (Schiller, 1985). 25
  3. Grade III (atau “high grade”) tumor memiliki daerah pleomorphism, sel-sel lebih besar dan lebih hiperkromatik, sudah dapat dideteksi adanya mitosis. (Bjornsson et al., 1998). 25

Staging

System staging yang banyak digunakan untuk neoplasma musculosceletal, ditunjukkan pada tabel telah diaplikasikan baik pada lesi jaringan lunak maupun tulang. Lesi jinak (benign lesion) dibedakan dalam derajat laten, aktif, atau agresif. Lesi ganas (malignant lesion) dibedakan berdasarkan high grade (derajat II) atau low grade (derajat I), dan intracompartmental (A) atau extracompartmental (B). Tanpa memperhatikan penyebaran setempat, tumor yang mengalami metastasis semuanya merupakan derajat III dan memiliki prognosis yang buruk. System staging ini dapat menunjukkan taksiran yang baik dalam memprediksi kelangsungan hidup seseorang. 3

Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone – World Health Organisation Classification of Tumours. Fletcher et al. Oxford University Press, 2002.

Stage

Characteristic

Metastases

Benign

1

2

3

 

Latent

Active

Aggressive

 

No

No

No

Malignant

IA

IB

IIA

IIB

III

 

Low grade: intracompartmental

Low grade: extracompartmental

High grade: intracompartmental

High grade: extracompartmental

Low or high grade:

intra or extracompartmental

 

No

No

No

No

Yes

 Tabel 1. Surgical staging system for musculosceletal tumor 13

Gambaran radiologi

Pemeriksaan foto polos merupakan satu-satunya pemeriksaan yang berguna untuk menentukan diagnosis banding dari lesi pada tulang. Hal yang digunakan sebagai pertimbangan.

Dengan menggunakan kriteria ini, diagnosis banding yang akurat dapat dirumuskan pada kebanyakan kasus. Keadaan infeksi (osteomyelitis) dapat memberikan gambaran radiografik yang sangat bervariasi. Kondisi metabolik, inflamasi, displasia, trauma, kongenital dan degeneratif juga harus selalu dipertirnbangkan. Lesi jaringan Iunak dapat dievaluasi Iehih baik dengan MRI dihandingkan pencitraan radiografi lainnya. 12

Diagnosis

Anamnesis. gambaran klinik, dan pemeriksaan radiologik adalah komponen penting untuk mendiagnosis suatu neoplasma. Selain itu, biopsi dan penemuan laboratorium biokimia juga penting. Bone scan dapat dipergunakan untuk menentukan lokasi neoplasma primer atau sekunder. 12

Tomografi dapat membuat visualisasi tiga dimensi neoplasma muskulosceletal, umpamanya neoplasma di pelvis atau tulang belakang yang sulit ditentukan dengan pemeriksaan radiologik lain. 12

Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi hitung darah lengkap dan hitung jenis; Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR); serum fosfatase alkali, jumlah kalsium dan fosfat, fungsi ginjal dan hati, dan urinalisis. Jika multiple myeloma merupakan diagnosis banding, maka harus dilakukan pemeriksaan jumlah serum protein dan imunoelektroforesis. Pada kebanyakan tumor primer, kedua pemeriksaan utama ini dalam batas normal. Peninggian konsentrasi protein total serum memungkinkan adanya suatu mieloma multipel, yang ditunjukkan pula dengan pemeriksaan protein Bence Jones pada urine. 12

 

Fosfatase alkali mencerminkan aktivitas osteoblas, biasanya dapat meningkat pada keadaan osteosarcoma, dan hitung darah serta pemeriksaan ESR dapat membantu menyingkirkan adanya kemungkinan diagnosis ini. Langkah pemeriksaan lanjutan tergantung dari lokasi lesi, kemungkinan diagnosis, usia pasien, dan kemungkinan keganasan. 3

Bone scan hampir selalu digunakan untuk menilai aktivitas dan luas lesi primer dan juga untuk menyingkirkan adanya lesi di tempat lain. Soft-tissue tumor bone scan digunakan untuk menilai lesi yang berada di dekat tulang atau bila dicurigai terjadi suatu keganasan. Untuk berbagai lesi yang memiliki potensi keganasan, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan pencitraan tiga dimensi (CT scan atau MRI) sebelum dilakukan biopsi untuk menilai luas lesi dan prosedur biopsi yang akan dipilih, meminimalisasi kontaminasi ke berbagai lokasi, selanjutnya dapat dipikirkan tindakan pembedahan. Pemeriksaan radiografi thorax (atau lebih baik dengan CT scan) dan CT scan abdomen digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metasatasis dari penyakit lain. 12

 

How bone cancer is diagnosed

Ahli bedah tulang di rumah sakit akan melakukan anamnesa sejarah medis dari pasien sebelum melakukan beberapa pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini meliputi pemeriksaan pada tulang yang bermasalah, apakah terdapat pembengkakan atau nyeri. Dokter juga akan menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan darah di laboratorium untuk memeriksa kesehatan umum pasien. 14

Tes-tes di bawah ini dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis cancer tulang. 14

1.     Rontgen tulang

Rontgen tulang merupakan pemeriksaan paling sederhana yang dapat dilakukan untuk menegakkan adanya cancer tulang, dan menentukan apakah cancer tersebut berasal dari tulang (primary bone cancer) atau metastasis ke tulang dari cancer pada organ lain di tubuh (secondary bone cancer). Terkadang, rontgen dapat memberikan gambaran karakteristik  yang dapat membantu dokter untuk mendiagnosis tipe dari cancer tulang. Hal ini sering terjadi pada osteosarcoma. Pada rontgen, cancer tulang dapat menunjukkan gambaran daerah yang rusak akibat pertumbuhan berlebihan sel-sel tulang yang mengelilingi sel cancer. 14

2.     Bone scan

Pemeriksaan ini lebih sensitif dan lebih bermakna dibandingkan pemeriksaan rontgen tulang sederhana, dan dapat memberikan gambaran daerah abnormal secara sangat jelas. 14

Sejumlah kecil substansi radioaktif disuntikkan melalui intravena, biasanya di vena lengan. Tulang yang abnormal akan menyerap substansi tersebut lebih banyak dan bersifat lebih radioaktif dibandingkan dengan tulang yang normal, jadi daerah tulang abnormal akan menunjukkan gambaran “hot spot”. Tingkat keradioaktifan yang digunakan sangat rendah sehingga tidak berbahaya bagi tubuh. 14

Walaupun keabnormalan dapat dideteksi melalui “bone scan” ini, tapi tidak selalu dapat menentukan kelainan diakibatkan oleh cancer atau keadaan lain seperti arthritis. Kadang-kadang CT atau MRI scan dapat membantu dokter dalam menentukan kelainan tersebut. 14

3.     Core needle biopsy

Biopsi terkadang dibutuhkan, apabila x-ray dan bone scan tidak dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak (non-cancerous) atau ganas (cancerous). Ketika sel-sel dilihat dibawah mikroskop, barulah dapat ditentukan apakah tumor itu ganas atau tidak. Apabila ternyata merupakan suatu cancer, maka pemeriksaan lebih lanjut akan dibutuhkan untuk menentukan secara tepat tipe dari cancer tulang tersebut. 14

Sebelum dilakukan biopsi, sebaiknya dilakukan anestesi terlebih dahulu. Kemudian dilakukan penusukan dengan menggunakan jarum khusus pada tulang yang terkena untuk mendapatkan sampel sel. Apabila massa tumor teraba di permukaan tubuh dan mudah ditentukan letaknya, dokter dapat meraba untuk menentukan sampai dimana jarum telah masuk. Tetapi jika massa tumor tidak teraba di permukaan (seperti di abdomen) , dokter mungkin membutuhkan USG atau bahkan CT scan untuk memandu sampai jarum tepat masuk di lokasi tumor berada. Kadang-kadang, seperti pada anak-anak, biopsi dilakukan dibawah anestesi umum. 14

4.     Open biopsy

Biopsi terbuka artinya, biopsy dilakukan dengan menggunakan scalpel (pisau bedah) untuk membuka area dan mengambil sampel jaringan. Jika massa tumornya kecil, dapat diambil secara utuh (excissional biopsy) untuk dijadikan sampel. Biopsi terbuka dapat dilakukan dibawah anestesi lokal maupun umum. Hal ini tergantung dari lokasi massa tumor tersebut berada. Sama seperti pada needle biopsy, sampel sel-sel yang telah diambil dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan PA (patologi anatomi) terhadap sampel tersebut. Hasil terhadap sampel tersebut akan didapat setelah beberapa hari sampai 7 hari. 14

Tes-tes lanjutan pada Cancer Tulang Primer

Di bawah ini adalah tes-tes lanjutan pada cancer tulang primer : 15

  • Rontgen Thorax

Lokasi tersering yang menjadi tempat metastasis cancer tulang primer adalah paru-paru. Dan mungkin rontgen thorax dapat menunjukkan paru-paru terkena atau tidak. 15

  • CT (computerised tomography) scan

CT scan menggunakan serangkaian penyinaran dengan sinar-X, yang menghasilkan gambaran 3 dimensi dari tubuh. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi membutuhkan waktu cukup lama, sekitar 10-30 menit. CT scan menggunakan radiasi dalam jumlah kecil, sehingga tidak membahayakan pasien yang menjalani pemeriksaan maupun pemeriksa sendiri. Pasien yang menjalani pemeriksaan CT scan dianjurkan untuk puasa, minimal 4 jam sebelum melakukan pemeriksaan. 15

Pasien diberi suatu substansi berupa cairan yang dapat diminum atau disuntikkan untuk mewarnai daerah yang akan diberi sinar-X agar daerah tersebut dapat terlihat jelas dibandingkan dengan daerah lain. Cairan ini akan menimbulkan rasa panas dalam tubuh untuk beberapa menit. Untuk pasien yang memiliki alergi terhadap iodine atau mempunyai riwayat asthma, akan mengalami reaksi yang perlu diperhatikan setelah penyuntikan. Pasien dapat langsung pulang ke rumah setelah pemeriksaan CT scan selesai dilakukan. 15

 

 

Ilustrasi pemeriksaan CT scan

 

  • Bone marrow sample

         Pemeriksaan ini hanya dilakukan dimana diagnosanya adalah cancer tulang tipe Ewing’s Sarcoma ataupun suspek Ewing’s Sarcoma, karena cancer tulang ini sangat jarang bermetastasis ke sumsum tulang. 15

Sumsum tulang merupakan material dalam tulang yang memiliki bentuk menyerupai sponge dimana sel-sel darah dibentuk. Sejumlah kecil sampel diambil dari tulang panggul (pelvis) dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat komponen dari sel-sel tulang yang abnormal. 15

Sampel sumsum tulang dapat diambil dengan anestesi lokal, tetapi pada anak kecil bisanya dilakukan dengan anestesi umum. 15

Sampel sumsum tulang biasanya diambil dari tulang panggul (pelvis)

  • PET (positron emission tomography scan)

PET merupakan pemeriksaan terbaru yang dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis cancer tulang primer. Pemeriksaan ini dilakukan oleh ahlinya pada pusat-pusat pemeriksaan khusus. Pemeriksaan ini tidak mutlak, tetapi pasien dapat mengkonsultasikannya dengan dokter spesialis apakah pemeriksaan ini perlu dilakukan pada kasusnya. 15

PET menggunakan substansi gula radioaktif dosis rendah untuk mengukur aktifitas sel-sel di beberapa tempat pada tubuh. Substansi gula radioaktif ringan tersebut disuntikkan dalam jumlah sangat kecil ke dalam vena, biasanya vena di lengan. Kemudian dilakukan scanning . Daerah letak cancer biasanya lebih radioaktif dibandingkan jaringan lain di sekitarnya, hal tersebut yang yang menjadi dasar pemeriksaan PET. 15

Mungkin akan membutuhkan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasil dari pemeriksaan ini, dan pada periode “menunggu” ini akan menjadi waktu yang sulit bagi pasien. 15

Apabila pemeriksaan menunjukkan hasil bahwa pasien menderita Ewing’s Sarcoma, pasien membutuhkan beberapa pemeriksaan lebih lanjut sebagai persiapan melakukan chemotherapy. 15

 

Chemotherapy pada Cancer Primer Tulang

Chemotherapy merupakan terapi yang penting pada beberapa tipe cancer primer tulang. Chemotherapy menggunakan obat-obat anti-cancer (sitotoksik) untuk menghancurkan sel-sel cancer. 16

 

How chemotherapy is given

Obat-obat chemotherapy dapat diberikan dalam bentuk tablet maupun disuntikkan ke dalam vena (intravena). Kadang-kadang, untuk lebih mudahnya dan untuk menghindari pasien mendapatkan suntikan terus-menerus, tabung plastik (disebut central line) ditanam pada vena di daerah dada. Penanaman tabung tersebut dilakukan di bawah anestesi lokal maupun umum. 16

Selain dapat melalui pemasangan secara central line, tabung dapat ditanam dalam vena pada lengan pasien; teknik ini disebut PICC (Peripherally Inserted Central Catheter). Kadang-kadang juga digunakan teknik dengan meletakkan tabung beserta injectable port yang ditanam dibawah kulit; dan teknik ini dikenal sebagai implantable port. 16

Chemotherapy akan dibagi menjadi beberapa sesi pertemuan yang membutuhkan waktu beberapa hari. Sesi ini diikuti oleh periode istirahat selama beberapa minggu, fungsi periode ini adalah untuk memulihkan keadaan tubuh dari segala efek samping yang didapat dari chemotherapy. Banyaknya sesi pertemuan tergantung dari tipe cancer tulang yang dimiliki dan seberapa baik sel cancer tersebut berespons terhadap obat-obat chemotherapy tersebut. 16

Chemotherapy biasaya akan membutuhkan waktu beberapa hari di Rumah Sakit. Tetapi dapat dilakukan juga secara berobat jalan, yaitu pada waktu yang ditentukan pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan chemotherapy. Pada keadaan ini, chemotherapy diberikan secara kontinyu ke dalam vena melalui “central line” maupun “PICC line”. Dengan teknik tersebut, dosis dapat dikontrol melalui “small portable pump”. 16

Dokter biasanya akan merekomendasikan chemotherapy awal sebelum pasien menjalani operasi atau radioterapi, sesuai dengan tipe cancer tulang yang dimiliki oleh pasien. Pemberian chemotherapy ini bertujuan memperkecil ukuran tumor dan memudahkannya untuk diangkat. Juga dapat mengurangi gejala-gejala seperti nyeri dan dapat mengurangi kesempatan cancer untuk bermetastasis. Pemberian terapi yang dilakukan sebalum operasi disebut juga neo-adjuvant therapy. 16

Jika pasien menderita osteosarcoma atau Ewing’s Sarcoma, pasien akan membutuhkan lebih banyak chemotherapy setelah operasi atau radioterapi. Hal ini bertujuan menghancurkan sel cancer yang mungkin timbul lagi dan mencegah sarcoma bermetastasis jauh ke luar tulang. Terapi ini disebut adjuvant therapy dan terapi ini diberikan karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa sejumlah kecil dari sel cancer akan timbul (khususnya di paru-paru), yang dapat dideteksi namun sangat minimal oleh scanning. 16

Sebelum mendapatkan chemotherapy, pasien membutuhkan beberapa tes untuk memeriksa keadaan jantung, hepar, dan ginjal pasien, apakah masih berfungsi dengan baik. Dan selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan darah. Untuk memeriksa keadaan dan fungsi ginjal, disuntikkan sejumlah kecil cairan radioaktif ke dalam salah satu pembuluh darah vena. Cairan radioaktif tersebut akan ikut keluar melalui urin. Beberapa jam setelah penyuntikkan bahan radiokatif, baru dapat dilakukan pemeriksaan darah. EKG juga dilakukan untuk mendapatkan data mengenai jantung. 16

Setelah hasilnya diperoleh, dokter akan memberitahukan hasil dari semua pemeriksaan yang dilakukan, sebagai pertimbangan dilakukannya chemotherapy pada pasien. Hasil biasanya akan diperoleh dalam waktu beberapa hari. 16

Efek Samping Chemotherapy

Terkadang chemotherapy memberikan efek samping yang tidak menyenangkan. Beberapa efek samping akan timbul sementara dan dapat dikontrol dengan obat-obatan. Beberapa efek samping chemotherapy akan dijelaskan disini, disertai tips-tips untuk menghindari atau mengatasi efek samping tersebut. 16

  1. Imunitas yang rendah terhadap infeksi.

Ketika obat bekerja pada sel-sel cancer dalam tubuh, obat-obat tersebut juga bekerja mengurangi sel-sel normal dalam darah. Saat sel-sel darah normal tersebut berkurang, pasien lebih mudah terserang infeksi dan lebih mudah lelah. Selama chemotherapy, sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah secara reguler untuk memastikan tidak terdapat kelainan, dan jika memungkinkan, dapat diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi selama chemotherapy. Obat-obatan yang berfungsi sebagai growth factors dapat diberikan untuk menstimulasi produksi dari sel darah putih oleh sumsum tulang dan mengurangi kemungkinan terkena infeksi.

Apabila suhu pasien meningkat sampai lebih dari 38ºC (100.5ºF), atau pasien tiba-tiba merasa tidak enak, walaupun dengan suhu yang normal, segera hubungi dokter atau Rumah Sakit terdekat. 

  1. Anemia

Jika kadar sel darah merah (hemoglobin) dalam darah rendah, pasien akan merasa lemas dan letargi. Pasien kemudian akan merasa sulit bernapas. Ini merupakan gejala-gejala dari anemia – kadar hemoglobin yang rendah dalam darah. Anemia dapat diatasi dengan baik melalui transfusi darah. 

  1. Bruising and bleeding

Platelet merupakan satu jenis sel yang berperan dalam pembekuan darah. Apabila jumlah dari platelet menurun dalam darah, maka akan mudah terjadi perdarahan kapiler, yang dapat membentuk bintik-bintik perdarahan (petechiae) maupun bercak-bercak perdarahan (purpura) yang tampak pada permukaan kulit, dan akan mudah mengalami perdarahan hebat hanya dengan goresan maupun irisan yang sangat kecil.

  1. “Feeling sick” (Nausea-Vomitting)

Beberapa obat-obatan yang digunakan untuk chemotherapy pada cancer tulang primer akan menimbulkan perasaan mual, ingin muntah bahkan sampai muntah, seperti orang sakit. Namun saat ini, hal tersebut dapat diatasi dengan munculnya obat anti-sickness (anti-emesis) untuk mencegah dan juga mengurangi perasaan mual-muntah.

  1. Mulut Kering

Beberapa chemotherapy dapat menyebabkan mulut pasien kering, dan hal tersebut memicu timbulnya tukak-tukak kecil dalam mulut. Hal ini dapat diatasi dengan obat kumur. Luka-luka di mulut dapat menyebabkan pasien sulit makan dan minum, dan ini dapat diatasi dengan cara menggantikan kebutuhan makan dengan minuman bernutrisi atau diet lunak.

  1. Rambut rontok

Beberapa obat chemotherapy juga menyebabkan kerontokan pada rambut. Namun rambut akan kembali tumbuh dalam waktu 3-6 bulan.

Walaupun hal ini sangat sulit untuk dihadapi, tetapi efek samping-efek samping tersebut akan menghilang saat chemotherapy dihentikan. Sangat penting untuk diingat bahwa chemotherapy menimbulkan pengaruh berbeda pada masing-masing pasien. Beberapa pasien tetap dapat hidup secara normal ketika menjalani chemotherapy, tetapi pada beberapa pasien lain mengalami efek samping yang tidak menyenangkan seperti yang telah disebutkan diatas. 16

  • Fertilitas

Kemampuan untuk hamil atau menjadi ayah dari seorang bayi akan terganggu karena efek dari obat-obatan chemotherapy yang digunakan pada treatment tumor tulang.

Beberapa pasien perempuan mengeluh setelah mendapatkan chemotherapy, ia akan segera mengalami menopause, dan juga mengalami tanda-tanda menopause seperti berkeringat dan hot flushes. Pada beberapa kasus, pemberian terapi berupa Hormones Replacement Therapy (HRT) dapat menggantikan hormon yang sudah tidak di produksi. 

  • Kontrasepsi

Tidak dianjurkan untuk hamil atau memiliki bayi selama menjalani chemotherapy, karena obat-obatan yang digunakan pada terapi tersebut dapat membahayakan perkembangan janin. Jadi, sebaiknya konsultasikan dengan dokter ahli mengenai kontrasepsi yang akan digunakan untuk mencegah kehamilan selama menjalani chemotherapy.

 

Terapi Cancer Tulang Primer dengan Radioterapi

Radioterapi mengatasi cancer dengan menggunakan sinar X energi tinggi, yang menghancurkan sel-sel cancer tetapi tidak membahayakan sel-sel yang normal. 17

Kapan Radioterapi diberikan ??

Lama pemberian terapi tergantung dari tipe dan ukuran cancer, rata-rata berlangsung selama beberapa minggu. Doktor sebelumnya akan mendiskusikan mengenai terapi ini kepada pasien untuk menjelaskan mengenai radioterapi lebih lanjut. 17

Radioterapi tidak biasa digunakan sebagai terapi pada osteosarcoma, karena tumor tipe ini tidak sensitif terhadap radiasi. Tetapi, jika tungkai mengalami fraktur dan resiko penyebaran ke organ lain meningkat, radioterapi mungkin harus diberikan setelah dilakukan operasi untuk menghancurkan sisa-sisa sel cancer, khususnya di sekitar jaringan yang terserang cancer. 17

Radioterapi yang diberikan setelah operasi biasanya sangat membantu untuk mengurangi kesempatan rekurensi sel-sel cancer, pada chondrosarcoma maupun pada “spindle cell sarcoma”. 17

Planning the treatment

Agar radioterapi efektif, terapi ini harus direncanakan secara tepat. Tahap awal, kulit tepat diatas tumor akan diberi tanda untuk membantu ahli radiografi menentukan dimana sinar X tepat diberikan. Tanda ini harus tetap terlihat selama terapi, dan dapat dibersihkan setelah terapi selesai dilakukan. Pasien sebelumnya akan diberikan instruksi untuk selalu memperhatikan perubahan pada kulit sekitar area yang terpajan oleh sinar X. 17

Sebelum setiap sesi radioterapi dilakukan, ahli radiografi akan mengatur posisi pasien agar terasa senyaman mungkin. Selama terapi, yang biasanya membutuhkan waktu selama beberapa menit, pasien akan ditinggal seorang diri dala ruangan. Tetapi pasien diharapkan untuk tidak khawatir, karena ahli radiografi akan tetap memperhatikan pasien secara seksama dari ruangan lain. Radioterapi tidak menyebabkan rasa nyeri, namun pasien diharapkan tetap dalam posisi berbaring untuk beberapa menit selama terapi diberikan. 17

Efek Samping Radioterapi

Radioterapi dapat meyebabkan efek samping umum berupa mual (nausea) dan lemas. Efek samping yang timbul mulai dari ringan hingga berat dan dirasakan mengganggu, tergantung dari dosis radioterapi yang diberikan dan berapa lama terapi berlangsung. Ahli radioterapi akan menyampaikan terlebih dahulu apa yang kira-kira akan terjadi setelah terapi selesai. 17

  • Kelelahan

Radioterapi akan menimbulkan efek samping berupa perasaan lelah, maka pasien dianjurkan untuk beristirahat di sela waktu pemberian terapi, khususnya jika pasien akan menempuh perjalanan jauh yang melelahkan dalam melakukan terapi setiap hari.

  • Mual (Nausea)

Nausea biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan anti-mual (anti-emesis), dan dokter akan menganjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsinya agar efek samping mual dapat diatasi. Jika pasien mengalami anoreksia (tidak nafsu makan), kebutuhan nutrisi bisa digantikan dengan suplemen bernutrisi tinggi dan minuman berkalori tinggi.

  • Kerontokan Rambut

Radioterapi dapat menyebabkan kerontokan rambut pada tempat yang terpapar oleh sinar X.

 

Semua efek samping ini akan berangsur-angsur menghilang ketika terapi dihentikan, tetapi jika efek samping dirasakan menetap dan berkelanjutan, sebaiknya segera hubungi dokter. Radioterapi tidak membuat pasien menjadi radioaktif, juga aman bagi pasien untuk berada di tengah-tengah orang lain termasuk anak-anak, selama terapi berlangsung. 17

 

Jenis-jenis Cancer Tulang

Ketika seorang pasien dengan cancer mengeluhkan bahwa mereka memiliki cancer tulang, dokter mengatakan bahwa cancer tersebut merupakan penyebaran cancer primer yang berasal dari tempat lain. Ini disebut metastasis cancer dan dapat ditemui pada pasien dengan cancer payudara lanjut, juga pada cancer paru-paru. Ketika sel-sel cancer pada tulang diteliti di bawah mikroskop, sel-sel tersebut akan menunjukkan dari jaringan mana mereka berasal. Pada pasien dengan cancer paru-paru yang telah bermetastasis ke tulang, sel-sel cancer terlihat dan bersifat seperti sel-sel cancer paru-paru, bukan seperti sel-sel cancer tulang, bahkan setelah mereka bermetastasis dari paru-paru ke tulang. Sel-sel cancer yang telah bermetastasis ke tulang diterapi dengan obat-obatan yang sama dengan cancer paru. 18

Beberapa jenis cancer yang juga biasa disebut sebagi cancer tulang bermula dari sumsum tulang – pada sel-sel pembentuk darah. Yang paling sering adalah Multiple Myeloma. Leukemia lebih banyak digolongkan ke dalam “cancer darah” daripada “cancer tulang”, tetapi seperti Multiple Myeloma, sel-sel ganasnya berasal dari sumsum tulang. Terkadang, limfoma, yang seringnya berasal dari kelenjar limfe, dapat juga berasal dari sumsum tulang. Multiple Myeloma, leukemia, dan limfoma akan dijelaskan selanjutnya. 18

Tipe utama dari cancer tulang yang benar-benar berasal dari tulang disebut Sarcoma. Sarcoma adalah cancer tulang yang berasal pada tulang, otot, jaringan fibrous, pembuluh darah, jaringan lemak, juga jaringan lain. Sarcoma dapat berkembang pada bagian manapun dari tubuh. Pada bagian ini, akan dijelaskan macam-macam jaringan asal sel-sel cancer berkembang pada tulang. 18

Terapi pada Cancer Tulang Primer

Pasien dengan cancer tulang primer akan membutuhkan kombinasi beberapa terapi yang berbeda untuk menangani cancer yang dideritanya. Kombinasi terapi yang biasa diberikan adalah operasi, chemotherapy, dan radioterapi. 18

  • Operasi merupakan bagian terpenting dalam terapi pada cancer tulang, karena berfungsi membersihkan tumor pada tulang. Apabila operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan, radioterapi sebagai pilihan terapi pada tipe tumor yang radiosensitive dapat dipertimbangkan, biasanya efektif pada Ewing’s sarcoma.
  • Chemotherapy juga merupakan terapiyang penting bagi penderita cancer tulang, terutama cancer tulang tipa osteosarcoma, Ewing’s sarcoma, dan Malignant Fibrous Histiocytoma. Chemotherapy biasanya diberikan sebelum dilakukan operasi, karena diduga dapat memperkecil ukuran tumor yang besar sehingga dapat menghindari dilakukannya amputasi. Beberapa chemotherapy diberikan setelah dilakukan operasi, tujuannya untuk menghancurkan sisa-sisa tumor yang mungkin masih ada.
  • Radioterapi, yang biasanya menjadi terapi pada kasus Ewing’s sarcoma, diberikan setelah dilakukan operasi. Walaupun radioterapi jarang digunakan sebagai treatment pada kasus-kasus osteosarcoma dan chondrosarcoma, tetapi kadang dibutuhkan pada keadaan tertentu.

 

Persiapan Terapi

Pada Rumah Sakit-Rumah Sakit besar, dokter-dokter spesialis yang tergabung dalam tim dokter akan dengan pasien, terapi apa yang terbaik untuk diterapkan pada keadaan masing-masing pasien. Tim ini, yang biasa disebut “Multidisciplinary Team (MDT) termasuk didalamnya adalah ahli bedah tulang yang memiliki spesialisasi pada cancer tulang, ahli onkologi medis (spesialis chemotherapy), ahli onkologi klinis (spesialis radioterapi), dan juga beberapa tenaga paramedis professional, seperti : 18

*     perawat khusus

*     ahli gizi

*     ahli fisioterapi (fisiotherapist)

*     occupational therapist

*     ahli psikologi dan konseling

Tim dokter bersama-sama akan memberikan saran kepada pasien untuk mendapatkan pilihan terapi yang paling tepat, melihat dari beberapa faktor yang terlibat dan ikut mempengaruhi. Faktor-faktor ini meliputi usia pasien, keadaan kesehatan secara umum, tipe dan ukuran cancer, dan apakah cancer sudah mulai melakukan penyebaran. 18

Apabila kedua terapi dirasakan sama efektifnya untuk tipe dan stage dari cancer yang diderita, dokter akan menawarkan kepada pasien untuk memutuskan terapi apa yang akan dipilih. Terkadang pasien sulit memutuskan dalam keadaan seperti ini, dan pasien membutuhkan informasi selengkap-lengkapnya tentang perbedaan kedua terapi, apa efek samping yang akan timbul pada terapi tersebut, dan juga kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi, sebelum yakin untuk memutuskan terapi yang paling tepat bagi pasien tersebut. 18

Jangan ragu untuk selalu menanyakan tentang segala aspek yang ingin diketahui, kurang dimengerti, dan yang dikhawatirkan dari terapi. Mungkin dengan mengetahui informasi tentang kekurangan dan kelebihan dari masing-masing terapi, yang diperoleh dari dokter spesialis, perawat maupun pendukungnya, diharapkan dapat lebih membantu pasien. 18

Second opinion

Walaupun beberapa spesialis cancer bekerja bersama dalam satu tim dan menggunakan pedoman standar nasional untuk memutuskan terapi yang paling tepat pada kasus cancer tertentu, namun pasien tetap dianjurkan untuk medapatkan opini medis dari spesialis lain, yang disebut sebagai second opinion, dengan tujuan agar pasien merasa yakin. Second opinion dapat menyebabkan penundaan dalam memulai suatu terapi, jadi sebaiknya dokter spesialis maupun pasien harus yakin akan mendapatkan opini lain dan informasi tambahan yang berguna. 18

Giving the consent

Sebelum pasien menjalani suatu terapi, dokter akan terlebih dahulu menjelaskan kepada pasien tujuan terapi ini bagi pasien. Dokter biasanya akan selalu meminta pasien untuk menandatangani suatu surat persetujuan, yang isinya menyatakan bahwa pasien setuju dan mengizinkan akan dilakukan suatu terapi atas pasien tersebut (consent) oleh staf Rumah Sakit. Tidak ada tindakan medis yang dilakukan tanpa surat persetujuan dari pasien, dan sebelum pasien diminta untuk menandatanganinya, pasien harus mendapatkan informasi lengkap terlebih dahulu mengenai : 18

*    terapi apa yang dianjurkan untuk pasien

*    keuntungan dan kerugian dari terapi

*    adakah terapi lain yang tersedia selain terapi yang didapat oleh pasien

*    adakah resiko yang signifikan maupun efek samping dari terapi

Pasien juga bebas memilih untuk tidak di terapi. Staf Rumah Sakit harus menjelaskan pada pasien apa yang akan terjadi jika pasien tidak mendapatkan terapi. Setelah pasien memutuskan untuk tidak di terapi, maka dokter atau perawat yang sedang bertugas akan mencatat keputusan itu pada catatan medis pasien (biasa disebut rekam medis). Pasien tidak diharuskan untuk menjelaskan alasan pasien menolak untuk dilakukan operasi, tetapi sebaiknya staf Rumah Sakit mengetahui alasan tersebut agar mereka dapat memberikan saran atau pilihan jalan keluar lain yang mungkin dapat ditempuh. 18

Keuntungan dan Kerugian

 Kebanyakan pasien memiliki pikiran yang negatif tentang mendapatkan terapi cancer, terutama karena efek samping yang mungkin akan terjadi. Beberapa pasien juga akan bertanya apa yang akan terjadi apabila ia tidak mendapatkan terapi tersebut. Namun walaupun kebanyakan terapi cancer akan menimbulkan efek samping, ini biasanya akan segera dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan. 18

Terapi dapat diberikan untuk alasan yang berbeda-beda, dan keuntungan yang akan didapat juga bervariasi bergantung kepada keadaan masing-masing pasien.

Pada pasien dengan cancer tulang stage awal, hanya dengan jalan operasi sudah bisa menyelesaikan masalah. Pada keadaan tertentu, terapi tambahan dibutuhkan untuk mengurangi resiko cancer timbul kembali dan mengalami rekurensi. 18

Jika cancer sudah berada pada stadium lebih lanjut, terapi mungkin hanya bisa dilakukan untuk mengontrol gejala-gejala yang timbul dan juga untuk meningkatkan kualitas hidup. Namun terkadang, untuk beberapa pasien, terapi tidak memiliki efek apapun terhadap cancernya, dan mereka hanya mendapatkan efek samping yang negatif tanpa mendapatkan manfaat dari terapi itu sendiri. 1

Pengambilan Keputusan Terapi

Ketika pasien sudah dijelaskan mengenai tujuan utama dari dilakukannya terapi yaitu untuk menyembuhkan cancer, memutuskan untuk menerima terapi adalah suatu hal yang mudah. Tetapi ketika dijelaskan bahwa terapi tidak dapat menyembuhkan, dan hanya berfungsi mengontrol perkembangan cancer untuk suatu waktu tertentu, keadaan tersebut mungkin akan lebih sulit bagi pasien untuk mengambil keputusan. Jika pasien pada akhirnya memilih untuk tidak melakukan terapi (operasi, chemotherapy, maupun terapi radiasi), pasien masih akan mendapatkan terapi suportif (paliatif) dengan medikasi untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul. 18

 

Primary Bone Tumors

Terdapat bermacam-macam tipe tumor tulang. Tumor-tumor tulang tersebut diberi nama sesuai dengan lokasi tulang atau jaringan sekeliling yang terkena dan jenis sel-sel yang membentuknya. Beberapa tumor primer tulang merupakan tumor jinak (non-cancerous) dan yang lainnya ganas (cancerous). Kebanyakan tipe ganas dari tumor tulang disebut sarcoma. 8,9

 

Modified from Lichtenstein, Louis: Classification of Primary Tumors of Bone, Cancer 4:335, 1951

Histology

Benign

% Cases

Malignant

% Cases

Hemopoietic

(28%)

 

 

Myeloma

Lymphoma

24.7

3.1

Chondrogenic

(27%)

Osteochondroma

Enchondroma

Chondroblastoma

Chondromyxoid fibroma

12.0

4.3

0.7

0.6

Primary chondrosarcoma

8.7

Osteogenic (25%)

Osteoid osteoma

Osteoblastoma

2.5

0.7

Osteosarcoma

Chondroblastic osteosarcoma

Fibroblastic osteosarcoma

Parosteal osteosarcoma

9.9

6.0

 

4.6

0.9

Unknown

origin (12%)

Giant cell tumor

4.8

Ewing’s sarcoma

Giant cell tumor

Adamantinoma

6.3

0.5

0.2

Fibrogenic (4%)

Fibroma

1.5

Fibrosarcoma

2.5

Notochordal (3.5%)

 

 

Chordoma

3.5

Vascular (0.8%)

Hemangioma

Hemangiopericytoma

0.6

0.1

Hemangioendothelioma

0.1

 

Neurogenic (<0.1%)

Neurilemmoma

<0.1

 

 

Tabel 2. Incidence of bone tumor 3

Benign Bone Tumors

Tumor jinak tulang tidak bermetastasis ke jaringan maupun organ lain, dan terapinya tidak ada cara lain selain operasi. Beberapa tipe tumor jinak tulang meliputi osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma, dan chondromyxoid fibroma. 8,9

Malignant Bone Tumors

1. Osteosarcoma

Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. 7,8,9

Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. 7,8,9

Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti mendukung bahwa osteosarkoma merupakan penyakit yang diturunkan. 7,8,9

Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujung atas), tulang pelvis, dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bisa tumbuh di tulang lainnya. 7,8,9

Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri. Sejalan dengan pertumbuhan tumor, juga bisa terjadi pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Tumor di tungkai menyebabkan penderita berjalan timpang, sedangkan tumor di lengan menimbulkan nyeri ketika lengan dipakai untuk mengangkat sesuatu benda. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. 7,8,9

Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. Patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin. 7,8,9

Pemeriksaan yang biasa dilakukan: 8,9

  • Rontgen tulang yang terkena
  • CT scan tulang yang terkena
  • Pemeriksaan darah (termasuk kimia serum)
  • CT scan dada untuk melihat adanya penyebaran ke paru-paru
  • Biopsi terbuka
  • Scanning tulang untuk melihat penyebaran tumor.

Sebelum dilakukan pembedahan, diberikan chemotherapy yang biasanya akan menyebabkan tumor mengecil. Chemotherapy juga penting karena akan membunuh setiap sel tumor yang sudah mulai menyebar. Chemotherapy yang biasa diberikan: 7,8,9

- metotreksat dosis tinggi dengan leukovorin

- doxorubicin (adriamisin)

- cisplatin

- cyclophosphamide (sitoksan)

- bleomycin.

Jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru, maka angka harapan hidup mencapai 60%. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. 8,9

2. Chondrosarcoma

Chondrosarcoma adalah tumor yang terdiri dari sel-sel cartilago (tulang rawan) yang ganas dan merupakan primary bone cancer terbanyak kedua yang banyak dijumpai. Cancer ini tidak umum dijumpai pada orang berusia di bawah 20 tahun. Setelah berusia 20 tahun, resiko untuk timbulnya chondrosarcoma meningkat hingga mencapai usia sekitar 75 tahun. Insidens cancer ini sebanding antara laki-laki dan perempuan. Kebanyakan chondrosarcoma tumbuh lambat atau merupakan tumor derajat rendah, yang sering dapat disembuhkan dengan pembedahan. Tetapi, beberapa diantaranya adalah tumor derajat tinggi yang cenderung untuk menyebar. Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan biopsi. Chondrosarcoma harus diangkat seluruhnya melalui pembedahan karena tidak bereaksi terhadap chemotherapy maupun terapi penyinaran. amputasi tungkai atau lengan jarang diperlukan. Jika tumor diangkat seluruhnya, lebih dari 75% penderita bertahan hidup. 8,9

 

3. Ewing’s tumor

Cancer tulang ini, dinamai sesuai dengan nama penemunya, dr. James Ewing, yang menjelaskan tentang cancer ini pertama kali pada tahun 1921. Ewing’s sarcoma biasanya berkembang di tulang, < 10% berkembang di jaringan/organ lain. Ewing’s tumor biasanya timbul pada tulang panjang di tungkai dan lengan, juga dapat berkembang pada tulang panggul (pelvis) dan tulang lainnya. Ewing’s tumor merupakan primary bone cancer terbanyak ketiga yang dijumpai. Tidak seperti osteosarcoma, Ewing’s tumor terbentuk di cavum tulang. Cancer ini biasanya diderita oleh anak-anak dan remaja, jarang pada dewasa usia > 30 tahun, Insidens Ewing’s sarcoma lebih banyak pada orang kulit putih, jarang pada ras Afro-Americans dan Asia-Americans. 8,9

Tumor Ewing (sarkoma ewing) muncul pada masa pubertas, dimana tulang tumbuh sangat cepat. Jarang ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 10 tahun. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dan kadang pembengkakan di bagian tulang yang terkena. penderita juga mungkin mengalami demam. Tumor mudah menyebar, seringkali menyebar ke paru-paru dan tulang lainnya. Pada saat terdiagnosis, penyebaran telah terjadi hampir pada 30% penderita. Jika diduga suatu tumor, maka biasanya dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokasi dan penyebaran tumor: 8,9

  • rontgen tulang kerangka tubuh
  • rontgen dada
  • CT scan dada
  • skening tulang
  • biopsi tumor

Pengobatan seringkali merupakan kombinasi dari: 8,9

  • chemotherapy (siklofosfamid, vinkristin, daktinomisin, doksorubisin, ifosfamid, etoposid)
  • terapi penyinaran tumor
  • terapi pembedahan untuk mengangkat tumor. 


Prognosis tergantung kepada lokasi dan penyebaran tumor. 8,9



4. Malignant fibrous histiocytoma

Jenis cancer tulang ini biasanya timbul pada “jaringan lunak” (jaringan ikat, seperti ligamen, tendon, lemak, dan otot), namun beberapa juga tumbuh pada tulang. Ketika tumor ini berkembang di tulang, biasanya bagian yang terkena adalah tungkai (pada daerah sekeliling lutut) dan lengan. Cancer ini biasanya diderita oleh orang lanjut usia dan dewasa usia pertengahan, jarang pada anak-anak. Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH) berkembang sangat cepat. Biasanya menyebar ke organ lain dalam tubuh, seperti kelenjar limfe dan paru-paru. 8,9

5. Fibrosarcoma and malignant fibrous histiocytoma

Cancer ini biasanya berasal dari jaringan lunak (jaringan ikat selain tulang, yaitu ligamen, tendo, lemak dan otot) dan jarang berawal dari tulang. Cancer ini biasanya ditemukan pada usia lanjut dan usia pertengahan. Tulang yang paling sering terkena adalah tulang pada tungkai, lengan dan rahang. Fibrosarkoma dan histiositoma fibrosa maligna mirip dengan osteosarkoma dalam bentuk, lokasi dan gejala-gejalanya. pengobatannya juga sama. 8,9

6. Giant cell tumor of bone

Tipe tumor primer tulang ini memiliki bentuk jinak dan ganas. Tipe jinak (non-cancerous) lebih sering ditemui. Tumor ini mempunyai tempat predileksi di ekstremitas inferior (biasanya daerah sekitar lutut) atau daerah lengan pada usia dewasa muda maupun usia pertengahan. Lebih dari 10% dari Giant Cell Tumor didiagnosa sebagai keganasan dan menyebar ke organ lain, tetapi setelah dilakukan operasi  tumor ini biasanya akan mengalami rekurensi pada tempat asal tumor, dan biasanya ketika rekuren tumor akan menyebar ke organ lain. 8,9

7. Chordoma

Tumor primer tulang tipe ini biasanya terdapat pada basis cranii dan tulang belakang. Tumor ini berkembang pada dewasa usia diatas 30 tahun, dan dua kali lebih sering terdapat pada laki-laki dibanding perempuan. Chordoma berkembang secara lambat dan biasanya tidak menyebar ke organ lain pada tubuh, tetapi sering mengalami rekurensi pada tempat yang sama apabila tidak diangkat secara utuh. Tempat tersering yang menjadi lokasi metastasis tumor ini adalah kelenjar getah bening, paru-paru, dan hati. 8,9

8. Spindle cell sarcoma

Terdapat empat tipe dari spindle cell sarcoma, yaitu : malignant fibrous histiocytoma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma, dan undifferentiated    sarcoma of the bone. 8,9

*      Malignant fibrous histiocytoma

Tipe ini sangat jarang terjadi, dan biasanya dialami pada masa usia dewasa pertengahan. Biasanya letaknya pada lengan atau kaki, khususnya pada persendian lutut.

*      Fibrosarcoma

Tipe cancer tulang ini, yang juga sangat jarang, juga biasanya ditemukan pada usia dewasa, khususnya selama usia dewasa pertengahan. Lokasi tersering adalah pada femur.

*      Leiomyosarcoma

Leiomyosarcoma tulang juga sangat jarang ditemukan. Dapat terjadi pada semua usia, tapi amat sangat jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Laki-laki memiliki kemungkinan menderita leiomyosarcoma sedikit lebih tinggi dibanding dengan perempuan. Tempat predileksi biasanya pada tulang panjang, seperti tulang femur, tibia, dan humerus.

*      Undifferentiated sarcoma of the bone

Tumor ini berasal dari sel-sel primitif, dan sulit untuk ditentukan tumor jenis ini berasal dari sel-sel normal tipe apa.

9. Angiosarcoma

Tipe tumor primer tulang ini jarang, lebih sering ditemukan pada laki-laki. Dapat terjadi pada semua usia, tapi sangat jarang pada usia di bawah 20 tahun. Angiosarcoma dapat mengenai semua tulang pada system skeleton. Angiosarcoma dapat mengenai lebih dari satu tulang pada waktu yang sama, atau berkembang pada lebih dari satu tempat dalam satu tulang. 8,9

 

Cancer Lain yang Berkembang dalam Tulang

1. Lymphoma

Limfoma Non-Hodgkin secara umum berkembang di kelenjar limfe, tetapi terkadang ditemukan pula pada tulang. Limfoma Non-Hodgkin tulang primer merupakan penyakit yang mengalami penyebaran luas karena lokasi tumor yang multipel dalam tubuh. Manifestasi klinis dan terapi Limfoma Non-Hodgkin pada tulang sama dengan pada Limfoma Non-Hodgkin subtipe dan stage lainnya. Terapinya sama dengan limfoma yang berasal dari kelenjar limfe, tapi berbeda dengan terapi pada sarcoma tulang primer.

Limfoma tulang maligna (sarkoma sel retikulum) biasanya timbul pada usia 40- 50 tahun. Bisa berasal dari tulang manapun atau berasal dari tempat lain di tubuh kemudian menyebar ke tulang. 
Biasanya tumor ini menimbulkan nyeri dan pembengkakan, dan tulang yang rusak lebih mudah patah. 

Pengobatan terdiri dari kombinasi chemotherapy dan terapi penyinaran, yang sama efektifnya dengan pengangkatan tumor. Amputasi jarang diperlukan. 8

2. Multiple myeloma

Mieloma multipel merupakan cancer tulang primer yang paling sering ditemukan, yang berasal dari sel sumsum tulang yang menghasilkan sel darah. Umumnya terjadi pada orang dewasa. 8

Tumor ini dapat mengenai satu atau lebih tulang sehingga nyeri dapat muncul pada satu tempat atau lebih. Pengobatannya rumit, yaitu meliputi chemotherapy, terapi penyinaran dan pembedahan. 8

 

Chondrosarcoma

What is chondrosarcoma?

Chondrosarcoma adalah tipe cancer tulang yang tumbuh pada cartilago.  Cartilago merupakan jaringan ikat yang terdapat pada dewasa muda dan merupakan jaringan asal terbentuknya tulang. Cartilago atau yang biasa disebut “tulang muda” berperan penting dalam proses pertumbuhan tulang. 27,28

Chondrosarcoma merupakan keganasan pada tumor tulang yang secara primer mempengaruhi sel-sel cartilago femur (thighbone), lengan, panggul, lutut, dan spine. Cancer ini berasal dari sel-sel cartilago dan merupakan primary bone cancer kedua yang banyak dijumpai. Cancer ini tidak umum dijumpai pada orang yang berusia lebih muda dari 20 tahun. Setelah berusia 20 tahun, resiko untuk timbulnya chondrosarcoma meningkat hingga mencapai usia sekitar 75 tahun. Kemungkinan untuk terkena cancer ini sebanding antara laki-laki dan perempuan. Kebanyakan kasus dijumpai di daerah sekitar panggul dan pelvis, tulang kaki atau tulang lengan, dan bahu.

 Adakalanya, chondrosarcoma timbul pada trachea, larynx, dan dinding dada. Tempat lain yang mungkin dapat terkena adalah daerah scapula, tulang iga, atau tulang tengkorak (skull). Chondrosarcoma diklasifikasikan berdasarkan grade, yaitu dengan mengukur seberapa cepat pertumbuhannya. Hal ini dibedakan oleh ahli patologi. Kebanyakan chondrosarcoma merupakan low grade (grade 1), yang berarti belum menyebar, atau intermediate grade (grade 2). High grade (grade 3) seringkali sudah menyebar, namun hal ini lebih jarang dijumpai. 27,28,29

Primary chondrosarcoma (atau conventional chondrosarcoma) biasanya berkembang secara terpusat pada sel-sel yang awalnya normal. Secondary chondrosarcoma adalah chondrosarcoma yang berasal dari tumor jinak tulang seperti enchondroma atau osteochondroma. 22

Hampir seluruh pasien chondrosarcoma berpenampilan seperti orang sehat. Terkadang pasien tidak memiliki keluhan adanya gejala, maka pasien tidak waspada dan tidak menyadari bahwa terdapat tumor yang sedang berkembang di dalam tubuhnya, sampai timbulnya rasa nyeri, yang biasanya muncul setelah tumor mengalami perkembangan. 29

Beberapa tipe chondrosarcoma memiliki gambaran unik dan berbeda dibandingkan jenis yang lainnya jika dilihat di bawah mikroskop. Beberapa jenis dari seluruh varian chondrosarcoma ini memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan chondrosarcoma jenis lainnya yang bersifat lebih agresif. 21

(1)   Dedifferentiated chondrosarcoma diklasifikasikan ke dalam chondrosarcoma karena mempunyai karakter yang sama dengan chondrosarcoma, tetapi beberapa bagiannya mempunyai kemiripan dengan osteosarcoma atau fibrosarcoma. Varian ini lebih banyak menyerang usia lanjut dan bersifat lebih agresif dibanding varian chondrosarcoma lainnya. Dedifferentiated chondrosarcoma adalah bentuk paling ganas dari chondrosarcoma. Tumor ini merupakan kombinasi dari low-grade chondrosarcoma dengan high-grade spindle cell sarcoma dimana spindle cell bukan berasal dari cartilago. Bagian dedifferentiated dari lesi memiliki kemiripan karakter dengan malignant fibrous histiocytoma, osteosarcoma, atau undifferentiated sarcoma. Pada foto rontgen dapat dilihat sebagai area dengan “endosteal scalloping” dan “cortical thickening”, kontras dengan area destruksi kortikal dan invasi ke jaringan lunak. Dedifferentiated chondrosarcoma memiliki 5 year survival rate sebesar 10%. 22,

(2)   Sebaliknya, clear cell chondrosarcoma adalah varian yang jarang ditemukan yang tumbuh dengan lambat dan jarang melakukan metastasis ke organ lain dalam tubuh, tetapi varian ini mempunyai kemungkinan untuk mengalami rekurensi beberapa kali pada tempat yang sama. Seperti chondroblastoma, tumor ini biasanya ditemukan pada epifisis tulang femur dan humerus. Secara histologik, penyebaran ke jaringan lunak jarang ditemukan. Clear cell chondrosarcoma sel-selnya jernih dengan vacuolated cytoplasm. Matrix cartilago memiliki trabekula yang mengalami calsificasi dan giant cells. 22

(3)   Mesenchymal chondrosarcoma merupakan varian yang jarang ditemukan dengan gambaran histologi bimorfik, sel-sel kartilaginosa low-grade, uniform, dan mempunyai karakter yang mirip dengan Ewing’s sarcoma. Walaupun tumor ini dapat tumbuh dengan cepat, mereka sensitive terhadap radioterapi dan chemotherapy. Mesenchymal chondrosarcoma mempunyai tempat predileksi di tulang belakang, costae, dan tulang rahang, dan biasanya timbul pada dekade ketiga. Insidens lebih banyak pada perempuan. Sering bermetastasis ke paru-paru, kelenjar limfe, dan tulang lain. 22

What causes chondrosarcoma?

Etiologi pasti chondrosarcoma belum diketahui. Mungkin terdapat faktor genetik atau komponen kromosom yang diturunkan yang memicu seseorang menderita keganasan tulang tipe chondrosarcoma ini. 31,32

What are the risk factors for chondrosarcoma?

Kebanyakan chondrosarcoma berasal dari sel-sel cartilago normal, namun tidak menutup kemungkinan berasal dari sel tumor tulang atau cartilago jinak yang sudah ada sebelumnya. Di bawah ini disebutkan beberapa tumor jinak yang sudah ada ketika ditemukan chondrosarcoma : 34

  1. enchondroma – salah satu tipe tumor jinak tulang yang berasal dari cartilago dan biasanya menyerang tangan dan daerah sekitarnya.
  2. osteochondroma – pertumbuhan yang berlebihan dari cartilago dan tulang di dekat lempeng pertumbuhan.
  3. multiple exostosesosteochondroma yang multipel.
  4. Ollier's disease – salah satu tipe spesifik dari enchondroma.
  5. Maffucci's syndrome – kombinasi dari multiple enchondroma dan angioma (tumor jinak pembuluh darah).

What are the symptoms of chondrosarcoma?

Gejala chondrosarcoma bervariasi, tergantung dari lokasi tumor. Di bawah ini adalah beberapa gejala yang sering terdapat pada chondrosarcoma. Tetapi, masing-masing pasien mungkin akan mengalami gejala yang berbeda. Gejala meliputi : 33

  1. Terlihat tumor yang besar pada tulang yang terkena
  2. Teraba tekanan pada daerah sekitar tumor
  3. Nyeri yang biasanya menghebat saat malam hari dan berkurang setelah diberikan obat-obatan anti-inflamasi, seperti ibuprofen
  4. Nyeri tidak berkurang saat istirahat
  5. Nyeri yang berlangsung selama setahun, dan meningkat setiap tahunnya

How is chondrosarcoma diagnosed?

Dengan tujuan untuk melengkapi catatan medis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, prosedur diagnostik untuk chondrosarcoma yang harus dilakukan adalah sebagai berikut

  1. biopsi – prosedurnya meliputi pengambilan sampel jaringan (dengan jarum maupun eksisi) untuk diperiksa di bawah mikroskop; tujuannya untuk mengenali cancer dan sel-sel abnormal lain.
  2. x-ray – pemeriksaan penunjang yang menggunakan energi sinar elektromagnetik untuk menghasilkan gambaran jaringan internal, tulang, dan organ lain ke dalam bentuk film.
  3. computed tomography scan (juga disebut CT or CAT scan.) – salah satu prosedur diagnostik yang menggunakan kombinasi sinar X dan teknologi komputer untuk menghasilkan gambaran cross-sectional (slices), horizontal dan vertical. CT scan dapat mengambil gambar secara detail, termasuk tulang, otot, jaringan lemak, dan organ-organ. CT scan memberi gambaran lebih detail dibandingkan foto rontgen
  4. Magnetic resonance imaging (MRI) – prosedur diagnostik yang menggunakan kombinasi dari energi magnet dalam jumlah besar, radiofrequencies, dan computer untuk menghasilkan gambaran detail organ-organ tubuh dan strukturnya.

 

Grading and staging

Grading

Grading dapat mendeskripsikan penampilan dari sel-sel cancer di bawah mikroskop. Grading juga membantu menentukan seberapa cepat sel cancer tersebut melakukan pertumbuhan. Terdapat 3 grade, yaitu : grade 1(low grade), grade 2 (moderate grade), dan grade 3 (high grade). Low grade berarti sel cancer terlihat menyerupai sel-sel tulang yang normal. Sel-sel tersebut bertumbuh secara lambat dan melakukan penyebaran minimal. Pada tumor high grade, sel-sel cancer tampak sangat abnormal. Sel-sel tersebut melakukan pertumbuhan yang sangat cepat dan menyebar secara invasif. Chondrosarcoma terbagi dalam 3 grade (low grade, moderate grade, high grade). Kebanyakan dari chondrosarcoma adalah low-grade. 22,34

  1. Grade I (or “low grade”) tumor bersifat seperti cartilago normal, tetapi dikelilingi oleh daerah lamella tulang (tidak terdapat pada lesi jinak), atau menunjukkan sel-sel atipikal termasuk bentuk binucleate (sel dengan 2 inti yang menjadi satu). 22
  2. Grade II (or “intermediate grade”) lebih banyak mengandung sel-sel atipical, hiperkromatik, dan ukuran inti lebih besar. (Schiller, 1985). 22
  3. Grade III (or “high grade”) tumor memiliki daerah pleomorphism, sel-sel lebih besar dan lebih hiperkromatik, sudah dapat dideteksi adanya mitosis. (Bjornsson et al., 1998). 22

 

Grading menurut Bjornsson et al., 1998

 

TUMOR

SYMPTOMS

PROGNOSIS

TREATMENT

BENIGN

Enchondroma

Usually no symptoms

Excellent

Surveillance, intralesional excision if symptomatic

MALIGNANT

(Low grade)

Grade I Chondrosarcoma

60% are painful

Good

Controversial: Extended intralesional excision vs. Wide resection

MALIGNANT

(Low grade)

Grade II Chondrosarcoma

Up to 80% painful

Fair

Wide resection

MALIGNANT

(Intermediate grade)

Grade III Chondrosarcoma

Up to 80% painful

 Poor

Wide resection.

Chemotherapy and radiation therapy in select cases

MALIGNANT

(High grade)

De-differentiated

Chondrosarcoma 

Most are painful

Poor

Wide resection.

Chemotherapy and radiation therapy in select cases

MALIGNANT

(High grade)

Mesenchymal

Chondrosarcoma 

Pain and swelling

Poor

Wide resection.

Chemotherapy and radiation therapy in select cases

 

Tabel Grading Chondrosarcoma 22

Staging

System staging yang banyak digunakan untuk neoplasma musculosceletal, ditunjukkan pada tabel telah diaplikasikan baik pada lesi jaringan lunak maupun tulang. Lesi jinak (benign lesion) dibedakan dalam derajat laten, aktif, atau agresif. Lesi ganas (malignant lesion) dibedakan berdasarkan high grade (derajat II) atau low grade (derajat I), dan intracompartmental (A) atau extracompartmental (B). Tanpa memperhatikan penyebaran setempat, tumor yang mengalami metastasis semuanya merupakan derajat III dan memiliki prognosis yang buruk. System staging ini dapat menunjukkan taksiran yang baik dalam memprediksi kelangsungan hidup seseorang. 2

Staging dalam cancer digunakan untuk menjelaskan ukuran dan juga sejauh mana tumor telah menyebar dari tempat asalnya ke organ lain. Dengan mengetahui tipe particular dan stadium cancer membantu dokter untuk menentukan terapi yang tepat untuk diterapkan pada kasus cancer tersebut.

Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone – World Health Organisation Classification of Tumours. Fletcher et al. Oxford University Press, 2002.

Stage

Characteristic

Metastases

Benign

1

2

3

 

Latent

Active

Aggressive

 

No

No

No

Malignant

IA

IB

IIA

IIB

III

 

Low grade: intracompartmental

Low grade: extracompartmental

High grade: intracompartmental

High grade: extracompartmental

Low or high grade: intra or extracompartmental

 

No

No

No

No

Yes

 tabel . Surgical staging system for musculosceletal tumor 38

Keterangan :

*      Stage 1A : The cancer is low-grade and is contained within the bone.

*      Stage 1B : A low-grade cancer extending outside the bone into the soft tissue spaces, which contain nerves and blood vessels.

*      Stage 2A : The cancer is high-grade and is contained within the hard coating of the bone.

*      Stage 2B : A high-grade cancer extending outside the bone into the soft tissue spaces, which contain nerves and blood vessels.

*      Stage 3 : The cancer can be low-grade or high-grade and it is found either within the bone or outside it. The cancer has also spread to other parts of the body, or to other bones not directly connected to the bone where the tumour started.

Treatment

Terapi pada Chondrosarcoma

Pasien dengan chondrosarcoma membutuhkan kombinasi beberapa terapi yang berbeda untuk mengatasi cancernya. Terapi tersebut meliputi operasi, chemotherapy, dan radioterapi. Bagaimanapun, chemotherapy dan radioterapi kurang efektif pada kebanyakan kasus chondrosarcoma, dengan begitu operasi merupakan pilihan terapi utama untuk chondrosarcoma.

Terapi diberikan sesuai kondisi individu penderita chondrosarcoma, meliputi :

'   usia, kesehatan umum, dan catatan medis

'   keadaan penyakit (cancer) : posisi, ukuran cancer, penyebaran, grade

'   toleransi terhadap medikasi spesifik, prosedur, dan terapi itu sendiri

'   prognosis

'   pilihan pasien mengenai terapi yang akan dijalaninya

Tujuan utama terapi pada chondrosarcoma adalah untuk menghilangkan massa dan mengurangi kemungkinan tumor akan muncul kembali. Karena itu harus dilakukan follow-up secara rutin dan berkala kepada dokter.

Apabila cancer ditangani sebelum cancer menyebar (metastasis) ke lokasi lain, angka kesembuhan tinggi. Pada pasien yang telah mengalami metastasis, terapi sulit dilakukan dan sangat tergantung dengan lokasi tumor tersebut. Pada beberapa kasus, chemotherapy sangat dianjurkan. Untuk pasien yang mengalami rekurensi tanpa metastasis, operasi ditambah dengan radioterapi merupakan pilihan terapi yang direkomendasikan.

Terapi meliputi :

  1. 1.       Operasi

Merupakan pilihan terapi utama pada chondrosarcoma. Operasi tergantung dengan ukuran tumor, dan apakah tumor tumbuh pada atau di sekeliling nervus, pembuluh darah, atau sendi. Beberapa terobosan baru telah dilakukan penanganan chondrosarcoma melalui operasi. Pada masa lampau, chondrosarcoma diterapi dengan amputasi atau reseksi luas dan rekonstruksi. 42

Mengangkat tumor dengan tindakan kuretase secara umum dilakukan, hal tersebut menyisakan lubang pada tulang, dimana lubang tersebut dapat ditutup dengan bone graft. Bone graft dapat diambil dari bagian tubuh lain dari pasien (autograft) atau dari kadaver dan pendonor jaringan (allograft). Jika tindakan kuretase tidak dilakukan dengan baik dan hanya mengandalkan bone graft saja, maka 45% kemungkinan tumor akan rekuren. Penggunaan bone cement diduga menghasilkan angka rekurensi yang lebih rendah. Tindakan kuretase dengan bor kecepatan tinggi atau dengan penggunaan agen tertentu seperti nitrogen cair, hidrogen peroksida, atau fenol lalu diikuti dengan bone graft menggunakan bone cement dapat mengurangi angka rekurensi sekitar 10-29%. Pengangkatan tumor yang lebih kompleks dan rekonstruksi tulang terkadang dibutuhkan pada kasus dimana tumor telah menghancurkan secara luas area tulang atau sering terjadi rekurensi. 41,42

Pada beberapa kasus yang jarang terjadi, dimana tumor telah menyebar ke paru-paru, pengangkatan tumor pada paru dapat menyembuhkan 75 persen penyakit pasien. 33

Terdapat beberapa pilihan terapi pada literature terbaru, antara lain mencakup: 33,34,35

(1)  curettage

(2)  curettage dan bone grafting

(3)  curettage dan insersi polymethylmethacrylate (PMMA)

(4)  cryotherapy setelah dilakukannya curettage

(5)  curettage and a chemical adjuvant (phenol, zinc chloride alcohol,             

      and H2O2) prior to the insertion of PMMA or a bone graft

(6)  primary resection

(7)  radiation therapy

(8)  embolization of the feeding vessels

Saat ini, sudah dilakukan pengambilan seluruh bagian yang terkena cancer pada tulang dan juga sedikit jaringan yang normal di sekitarnya. Kemudian tulang yang dibuang digantikan dengan suatu prosthesis atau dengan bone graft (tulang diambil dari bagian tubuh lain). Apabila cancer sudah mengenai atau dekat dengan sendi, seluruh sendi dapat diangkat juga dan digantikan dengan sendi artifisial. Teknik operasi ini disebut limb-sparing surgery. 33,34

Autograft (bone graft dari jaringan tulang pasien sendiri)  

Pada prosedur ini, operator mengambil jaringan tulang pasien sendiri untuk ditanam pada lokasi jaringan cancer diangkat. Salah satu bentuk dari prosedur ini dinamakan “free vascularized fibular grafting”. Pada prosedur ini, operator mengambil salah satu tulang tungkai kecil, juga pembuluh darahnya untuk ikut ditanam pada sisi cancer. Operator biasanya mengambil tulang fibula untuk menggantikan tulang tungkai atas, tulang lengan atas, tulang tungkai bawah, dan tulang rahang. Keuntungan prosedur ini dibandingkan dengan allograft (tulang berasal dari donor atau kadaver) adalah untuk mencegah dan mengurangi terjadinya infeksi. 33

Resection

Meskipun prosedur intralesional merupakan terapi pilihan pada kebanyakan chondrosarcoma, reseksi en bloc secara luas juga memiliki angka rekurensi yang rendah dan direkomendasikan untuk lesi pada lokasi tertentu. Bagaimanapun, pada tulang panjang yang dilakukan reseksi maka harus dilakukan pembuatan prosthetic atau allograft reconstruction. Pada lesi grade III, ini merupakan pilihan pembedahan yang terbaik, tetapi reseksi dan rekonstruksi merupakan pembedahan yang cukup besar dengan morbiditas fungsional. 33

Intralesional procedures. 43

Intralesional curettage dan bone grafting merupakan pilihan yang sering digunakan karena memberikan hasil yang baik secara fungsional pada sebagian besar kasus.  Bagaimanapun, simple curettage dengan atau tanpa bone graft memiliki angka rekurensi sebesar 27-55%. Angka rekurensi yang tinggi yang dilakukan oleh beberapa ahli bedah untuk mengganti bone graft pada lesi dengan PMMA packing. Panas yang dihasilkan oleh PMMA mengakibatkan nekrosis secara thermal yang memudahkan dilakukannya curettage pada sel tumor. 43

Teknik PMMA, bila dibandingkan dengan bone grafting, maka akan memberikan banyak keuntungan, seperti kurangnya morbiditas pada lokasi yang digunakan sebagai donor untuk bone-grafting, persediaan yang tidak terbatas, terjaganya stabilitas struktural, selain itu juga  lebih murah dan mudah digunakan.

 Sebagai tambahan, barium yang terkandung di dalam methylmethacrylate merupakan subtansi yang bersifat radiopaque yang secara samar terlihat kontras dengan jaringan tulang di sekitarnya. Rekurensi local akan lebih mudah terdeteksi dibandingkan dengan teknik bone graft. 43

Kerugian menggunakan cement yaitu sulitnya mengangkat kembali bila diperlukan revisi dan kemungkinan pemakaian subchondral cement merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya penyakit degeneratif lebih awal seperti  osteoarthritis. Selanjutnya, teori tersebut harus dibuktikan lebih lanjut. Pada penelitian terbaru oleh Frassica et al dengan menggunakan model seekor anjing menunjukkan bahwa subchondral PMMA tidak mengakibatkan penyakit degenerasi pada sendi. Bagaimanapun, pada penelitian berikutnya, Frassica et al menunjukkan bahwa subchondral bone grafts lebih unggul dibandingkan restorasi dengan menggunakan cement pada jaringan subchondral. 37,43

Beberapa penulis menambahkan teknik high-speed burring setelah dilakukannya simple intralesional curetagge pada cavitas tersebut. Dengan dilakukannya hal tersebut maka jaringan tumor dapat diambil secara keseluruhan. Sehingga hal ini dapat menurunkan angka rekurensi sebesar 12-25%. The high-speed burr tidak hanya memberikan komponen thermal untuk mengeradikasi tumor tersebut tetapi juga dapat mengambil jaringan tumor secara keseluruhan, tanpa ada yang tersisa. High-speed burring dari cavitas tersebut dilanjutkan dengan pemberian substansi adjuvant seperti zat kimia atau fisika pada lesi dengan penggunaan PMMA atau bone graft. 37,42,43

Limb Salvage Techniques (Limb-sparing surgery) 45

Limb salvage techniques termasuk bone grafts (autografts dan allografts) dan penanaman prosthesa (artificial).

Beberapa tipe limb-sparing surgery yang berbeda dapat dipilih. Tipe yang paling sering digunakan adalah menggunakan metal replacement part untuk menggantikan bagian tulang yang diangkat. Metal replacement part ini dinamakan endoprosthesis. Sendi yang paling sering dipasang sendi palsu adalah sendi lutut, kemudian sendi panggul, dan terakhir sendi bahu.

Adjuvant therapies

Terapi adjuvant, seperti phenol, H2O2, atau nitrogen cair, dan argon beam coagulation, memiliki keuntungan dan kerugian tersendiri. Bagaimanapun, terapi tersebut adalah metode untuk mengeradikasi penyakit mikroskopik. Banyak penulis menganjurkan phenol sebagai zat yang efektif untuk mengurangi angka rekurensi dari chondrosarcoma. Setelah dilakukan curettage dan perforasi pada tulang, tambahkan phenol pada cavitas tersebut. Hasilnya, kematian jaringan seluller pada kedalaman sekitar 1-2 mm. Maka penggunaan phenol 5% dianjurkan  sebagai terapi adjuvant. 20,33,40

Angka rekurensi dengan penggunaan curettage,  phenol dan packing with PMMA atau bone grafts sebesar 5-17%. Phenol bersifat toksik secara systemik.  Penghindaran paparan terhadap jaringan sekitar cavitas yang telah dikuretase cukup sulit. Ini akan mengakibatkan luka bakar secara kimia yang serius, dan zat tersebut juga diabsorpsi melalui kulit dan mukosa. Zat tersebut memiliki efek yang membahayakan pada system persarafan, liver, jantung dan ginjal. Zat tersebut juga dapat merusak sel DNA, protein koagulasi, dan nekrosis jaringan seluller. 20,33,40

Banyak penulis yang menganjurkan teknik cryosurgery sebagai adjuvant. Nitrogen cair merupakan reagen kimia yang digunakan dalam cryosurgery. Pada teknik direct-pour, setelah dilakukan curettage dan perforations tulang secara keseluruhan, nitrogen cair dituangkan atau ditambahkan melalui  stainless steel funnel ke dalam cavitas. (gambar 24).

 Nitrogen cair tersebut akan berada di dalam cavitas sampai terevaporasi.  Kemudian jaringan sekitarnya akan diirigasi dengan larutan sodium chloride hangat untuk mengurangi terjadinya kerusakan pada jaringan sekitar akibat thermal.  Proses tersebut dapat diulang sebanyak 2-3 kali, untuk mendapatkan hasil kematian seluller pada kedalaman sekitar 1-2 mm. Defek pada cavitas kemudian akan direkonstruksi dengan menggunakan PMMA atau bone grafts. 33,40

Angka rekurensi dengan teknik cryosurgery dilaporkan sebanyak 2-12%. Kerugian dari teknik ini mencakup diperlukannya paparan yang luas, perlindungan terhadap jaringan lunak, nekrosis kulit, osteonekrosis dan fraktur. Telah dilaporkan sebanyak 2-12%. Fraktur merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada teknik operasi ini.  Malawer et al menambahkan bahwa fiksasi internal dengan Steinmann pins dan rekonstruksi pada defek cavitas dengan  PMMA secara signifikan dapat mengurangi insidensi terjadinya fraktur dan dianjurkan pada semua pasien yang menjalani cryosurgery yang bertujuan sebagai stabilisator internal. 38,39

Beberapa penulis, memiliki teknik alternatif lain selain penggunaan cryosurgery dan terapi phenol, yaitu dengan menggunakan terapi argon-beam coagulation.  Bahaya yang ditimbulkan lebih rendah dibanding phenol dan nitrogen cair.  Koagulasi thermal yang digunakan melalui gas argon yang terkonsentrasi digunakan untuk melapisi cavitas tumor. Penetrasinya cukup dalam yaitu mencapai 2-3 mm. Angka rekurensinya bila dibandingkan dengan penggunaan PMMA dilaporkan sebanyak 7%. Tidak ada komplikasi akut yang pernah dilaporkan. Follow-up jangka panjang harus dilakukan untuk menjamin efek dari argon beam coagulation pada sendi dan atau  jaringan subchondral dan insidensi dari fraktur patologis.  20,33,39,40

Embolisasi

Pada beberapa center pengobatan, dilaporkan bahwa pengobatan dengan embolisasi untuk chondrosarcoma cukup baik, dimana pembuluh darah yang mensuplai perdarahan ke tumor disumbat dengan bantuan catheter yang diarahkan ke pembuluh darah sekitar tumor lewat arteri utama. Dengan memblokir suplai darah ke tumor tersebut, diharapkan tumor akan mengecil bahkan menghilang yang disebabkan tumor tersebut kehilangan nutrisi. Studi control trial dengan pemberian interferon sedang diteliti, obat ini bekerja dengan mengintervensi kemampuan tumor untuk membentuk pembuluh darah baru, karena suplai darah berkurang, maka menyebabkan tumor mengecil bahkan menghilang. Seperti terapi radiasi, embolisasi dan pemberian interferon secara umum dilakukan untuk kasus-kasus tumor yang sulit dilakukan terapi pembedahan atau pada situasi dimana tumornya tetap kembali muncul. 43

“Knee joint Replacement”

Ketika sendi lutut digantikan dengan sendi artifisial, sendi yang baru dapat digerakkan secara normal. Pasien dapat beraktivitas secera normal seperti berjalan, berenang, tetapi masih belum dapat berlari atau melakukan kontak fisik berat dalam berolah raga yang mempunyai resiko merusak prosthesis. Pada beberapa pasien, penggunaan endoprosthesis dapat menimbulkan rasa nyeri dan harus diganti setelah beberapa tahun. Sekitar 25% pasien pengguna prosthesis lutut membutuhkan operasi lanjutan setelah 10 tahun menggunakan endoprosthesis. 32,33,44

“Hip joint Replacement”

Penggunaan sendi palsu pada panggul biasanya berfungsi dengan baik. Pada orang muda, kekuatan prosthesis panggul kuat, sedangkan pada orang tua biasanya membutuhkan tongkat. Hal ini karena pada orang tua sendi dan otot mereka yang sudah tidak kuat seperti sebelum operasi. Hip replacements pada 10% akan membutuhkan operasi lanjutan setelah 10 tahun terpasang. 32,33,44

 

“Shoulder joint Replacement”

Pasien dengan shoulder replacements dapat menggerakkan lengan secara normal. Tetapi, mereka biasanya tidak dapat mengangkat bahunya. Shoulder replacement tidak membutuhkan operasi lanjutan dan dapat dipertahankan selama beberapa tahun tanpa menimbulkan masalah. Masalah utama yang biasanya timbul pada pemasangan prosthesis adalah infeksi. Apabila prosthesis terkena infeksi, diharuskan untuk mengangkat prosthesis dan menggantinya dengan yang baru. Daerah sekitar pemasangan prosthesis harus selalu dibersihkan dengan antibiotika sebelum dilakukan pengangkatan dan penggantian prosthesis. 32,33,44

Amputasi

Tidak selalu mungkin untuk menggunakan “limb-sparing surgery”, dan terkadang amputasi seluruh ekstremitas merupakan satu-satunya pilihan yang harus dilakukan. Hal ini biasa dilakukan jika cancer sudah menyebar dari tulang ke pembuluh darah sekitar sel cancer. 46

Persiapan prosedur amputasi sama dengan pada “limb-sparing surgery”. Yang paling dibutuhkan disini adalah dukungan psikis kepada pasien. 46

After the operation

Lokasi bekas operasi ditutup dengan bandage khusus, sehingga tungkai artifisial tidak berubah letak selama penggunaannya. Tabung yang diletakkan di dalam luka operasi dialirkan ke luar agar sisa darah dapat dialirkan dengan baik dan tidak terjadi infeksi, biasanya dilakukan drainase ini selama 3-4 hari. 32,33

Pasien akan mengalami rasa nyeri dan tidak nyaman setelah operasi, hal ini dapat diatasi dengan penggunaan medikasi analgesik. Pada awalnya, pasien membutuhkan analgesik kuat seperti morfin. 32,33

Beberapa pasien mengalami nyeri yang menetap yang berasal dari tungkai yang telah diamputasi, hal ini dikenal sebagai “phantom pain” atau “phantom sensation”. Pasien terkadang merasa bahwa “phantom pain or sensation” itu sulit untuk dikontrol dan mereka membutuhkan analgesik secara permanen. 32,33

2. Chemotherapy

Chemotherapy merupakan terapi yang penting pada beberapa tipe cancer primer tulang. Chemotherapy menggunakan obat-obat anti-cancer (sitotoksik) untuk menghancurkan sel-sel cancer.Terapi jenis ini tidak biasa digunakan pada chondrosarcoma. Tetapi terkadang dibutuhkan pada kondisi tertentu. 16,47

Chemotherapy akan membuat pasien merasa lebih baik karena dapat mengurangi gejala yang timbul pada chondrosarcoma, tetapi kadang juga menimbulkan efek samping yang tidak mengenakkan. Beberapa efek samping yang timbul dapat diatasi dengan pemberian medikasi. 16,47

How chemotherapy is given

Obat-obat chemotherapy dapat diberikan dalam bentuk tablet maupun disuntikkan ke dalam vena (intravena). Kadang-kadang, untuk lebih mudahnya dan untuk menghindari pasien mendapatkan suntikan terus-menerus, tabung plastik (disebut central line) ditanam pada vena di daerah dada. Penanaman tabung tersebut dilakukan di bawah anestesi lokal maupun umum. 16

Selain dapat melalui pemasangan secara central line, tabung dapat ditanam dalam vena pada lengan pasien; teknik ini disebut PICC (Peripherally Inserted Central Catheter). Kadang-kadang juga digunakan teknik dengan meletakkan tabung beserta injectable port yang ditanam dibawah kulit; dan teknik ini dikenal sebagai implantable port. 16

Dokter biasanya akan merekomendasikan chemotherapy awal sebelum pasien menjalani operasi atau radioterapi, sesuai dengan tipe cancer tulang yang dimiliki oleh pasien. Pemberian chemotherapy ini bertujuan memperkecil ukuran tumor dan memudahkannya untuk diangkat. Juga dapat mengurangi gejala-gejala seperti nyeri dan dapat mengurangi kesempatan cancer untuk bermetastasis. Pemberian terapi yang dilakukan sebalum operasi disebut juga neo-adjuvant therapy. 16

Any emerging therapies in the treatment of chondrosarcoma

Selama beberapa tahun yang lalu, pandangan baru telah terbuka mengenai biologi sel, sitogenik molekul, dan imunopatologi (Terek, 2006). Hal ini membuka cakrawala yang lebih baik mengenai perkembangan chondrosarcoma pada level molekular dan akan mengarahkan kepada treatment yang lebih baik untuk chondrosarcoma itu sendiri. Para peneliti telah menemukan treatment baru untuk chondrosarcoma, setelah melakukan beberapa percobaan yang berat. Sebagai contohnya, agen reseptor estrogen (Cleton-Jansen et al., 2005), agen chemotherapy terbaru seperti ET-743 (Marchini et al., 2005), dan agen-agen yang berpengaruh pada cytogenetic pathways (Bovee et al., 2005).

3. Radiotherapy

Radioterapi mengatasi cancer melalui sinar X energi tinggi, yang menghancurkan sel-sel cancer tanpa membahayakan sel-sel normal di sekitarnya. Radioterapi jarang digunakan sebagai terapi chondrosarcoma, walaupun pada kondisi tertentu dapat dijadikan sebagai alternatif pilihan terapi. 17,48

Kapan Radioterapi diberikan?

Lama pemberian terapi tergantung dari tipe dan ukuran cancer, rata-rata berlangsung selama beberapa minggu. Doktor sebelumnya akan mendiskusikan mengenai terapi ini kepada pasien untuk menjelaskan mengenai radioterapi lebih lanjut. 17,48

Radioterapi dapat menimbulkan efek samping umum seperti nausea dan lelah. Efek samping ini bervariasi dari ringan hingga berat dan mengganggu aktivitas, tergantung dosis radioterapi yang diberikan dan lama terapi. 17,48

Follow-up

Setelah serangkaian terapi telah dilakukan dengan lengkap, pasien harus menjalani check-up kembali dan melakukan foto rontgen. Ini harus dilakukan secara kontinyu untuk beberapa tahun. Jika pada perjalanannya terdapat masalah kembali, atau timbul gejala baru, segera hubungi dokter untuk mengkonsultasikannya. 32,34

Kesimpulan

Lesi cartilagenus pada system sceletal manusia merupakan seri yang berkelanjutan dari embrionik jinak lengkap, menjadi proses neoplastik agresif yang berbahaya. Untuk menemukan terapi yang sesuai untuk lesi cancer yang di derita tiap-tiap individu, ahli onkologi muskuloskletal harus memperhatikan segi karakteristik klinis, radiografi, histology, dan mikrobiologi dari tumor. Penting juga bagi pasien untuk mengerti dengan jelas terhadap terapi dengan berkonsultasi pada pusat cancer (Sarcoma Centre).

 

DAFTAR  PUSTAKA

  1. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; 1995. page 589-90
  2. Sauter R.B. Neoplasm of Musculosceletal Tissue. Dalam: Textbook of Disorders amd injury of the Musculosceletal System, third edition, 1998, hal 397-9
  3. What is Bone Cancer. January 24, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_IX_What_Is_bone_cancer_2.asp?sitearea
  4. The Bones. February 1, 2004. Cancer Back Up. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/General/Thebones
  5. Osteosarkoma, Childhood. Available From: URL: Hyperlink http://www.plwc.org/portal/site/PLWC/menuitem.6067beb227103
  6. Sauter R.B. Normal Structure and Function of Musculosceletal Tissue. Dalam: Textbook of Disorders amd injury of the Musculosceletal System, third edition, 1998, hal 10-11
  7. What is cancer. July 15, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Aboutcancer/Whatiscancer/Whatiscancer
  8. What is Bone Cancer. November 1, 2002. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Aboutcancer/Whatiscancer
  9. What is Bone Cancer. June 2, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_IX_What_Is_bone_cancer_2.asp?sitearea
  10. Causes of Bone Cancer, December 17, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Causes
  11. Symptoms of Bone Cancer, April 2, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Symptoms
  12. Sjamsuhidayat R & de jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: EGC; 1997.p.1264-9
  13. Grading and Staging, June 21, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Gradingandstaging
  14. How to Diagnose Bone Cancer, August 23, 2005. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Diagnosis
  15. Cancer back up. Cause of Bone Cancer. April 20, 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Furthertests
  16. Cancer back up. Treatment of Bone Cancer. April 20, 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Chemotherapy
  17. Cancer back up. Radiotherapy for the treatment of Bone Cancer. 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Radiotherapy
  18. Cancer back up. Types of Primary Bone Cancer. 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/General/Typesofprimarybonecancer
  19. Holcombe Grier, MD. Dana Farber Cancer Institute, Boston. October 2006. Available From: URL: Hyperlink www.vetmed.wsu.edu
  20. www.sarcomahelp.org/image22
  21. www.wjso.com/imageofdedifferentiatedchondrosarcoma48
  22. Huvos, Andrews, Bone Tumors: Diagnosis, Treatment and Prognosis, W.B. Saunders, Co., 1991. Available From: URL: Hyperlink http://www.sarcomahelp.org/Newsletters/V03N01/Chondrosarcoma/chondrosarcoma.htm
  23. www.maitrise-orthop.com/imageofbonecancer
  24. Geoff Hide, MBBS, MRCP, FRCR. November 2005. Available From: URL: Hyperlink: http://www.emedicine.com/orthoped/topic648.htm
  25. www.pathology.med.ohio-state.edu/image
  26. Oxford Textbook of Oncology (2nd edition). Souhami et al. Oxford University Press, 2002.
  27. American Cancer Society. May 16, 2006.. Available From: URL: Hyperlink: http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Typesofbonecancer/Chondrosarcoma
  28. Wikipedia. Chondrosarcoma. October 2006. Available From: URL: Hyperlink - http://en.wikipedia.org/wiki/Chondrosarcoma
  29. Bone Tumor October 2004. Amercian Academy of Ortopaedic Surgeons. Available From: URL: Hyperlink http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report,cfm?thread_ID=278&topcategory=about%20Ortophaedic
  30. Chondrosarcoma, October 12, 2003. Availeble From: URL: Hyperlink  http://bonetumor.org/tumors/pages/page39.html
  31. University of Virginia. August 15, 2006. Chondrosarcoma. Available From: URL: Hyperlink http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_bone/chondrosar.cfm
  32. Mayo Clinic. 2006. Chondrosarcoma overview. Available From: URL: Hyperlink http://www.mayoclinic.org/chondrosarcoma/index.html
  33. Mayo Clinic. 2006. Chondrosarcoma, treatment option. Available From: URL: Hyperlink http://www.mayoclinic.org/chondrosarcoma/treatment.html
  34. Chondrosarcoma of bone. 2005. Available From: URL: Hyperlink http://liddyshriversarcomainitiative.org/Sarcomas/chondrosarcoma.htm 
  35. John M. Goldberg, MD. Children’s Hospital, Boston. 2007. Chondrosarcoma of bone 1. Available From: URL: Hyperlink http://www.sarcomahelp.org/Newsletters/V03N01/Chondrosarcoma/chondrosarcoma.htm
  36. Bone chondrosarcoma. November 14, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/chondrosarcID5063.html
  37. Textbook of Uncommon Cancer (2nd edition). Eds. Raghavan et al. Wiley Publishers, 1999.
  38. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone – World Health Organisation Classification of Tumours. Fletcher et al. Oxford University Press, 2002.
  39. Kenneth J. Hunt, M.D. University of Utah. January 2005. Available From: URL: Hyperlink: http://cancer.stanford.edu/bonecancer/bone/chondro/
  40. R. Lor Randall, MD, FACS. University of Utah . November 2005.. Available From: URL: Hyperlink: www.virtualcancercentre.com/diseases.asp?did=605
  41. Forsyth R.G, Bone Chondrosarcoma Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. June 2003. Available From: URL: Hyperlink http://AtlasGeneticsOncology.org/Tumors/BoneGiantCellTumID5150.html
  42. Bone Tumor. October 2006. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available From: URL: Hyperlink http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report,cfm?thread_ID=278&topcategory=about%20Ortophaedic
  43. Lesley A.G, Chondrosarcoma. July 2002. Available From: URL: Hyperllink http://www.emedicine.comradiotopic307.htm
  44. Surgery - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Surgery
  45. Limb-sparing surgery - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Limb-sparingsurgery
  46. Amputation - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Amputation
  47. Chemotherapy - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Chemotherapy
  48. Radiotherapy - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Radiotherapy

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

permanent makeup | 07 Desember 2016 - 15:11:18 WIB
Thanks for sharing your thoughts. I really appreciate your efforts and I
will be waiting for your next write ups thank you
once again.
en marbella Microblading cejas pelo & pelo | 07 Desember 2016 - 16:18:08 WIB
Nice blog here! Also your web site loads up fast!

What host are you using? Can I get your affiliate link to your host?
I wish my site loaded up as fast as yours lol
en marbella Maquillaje Semipermanente labios | 07 Desember 2016 - 16:26:49 WIB
I'd like to thank you for the efforts you have put in penning this blog.
I'm hoping to check out the same high-grade content from
you in the future as well. In fact, your creative writing abilities has encouraged me to get my own, personal
website now ;)
Maquillaje Semipermanente en marbella | 07 Desember 2016 - 16:32:50 WIB
It's going to be ending of mine day, but before end I am reading this
fantastic paragraph to improve my experience.
tratamiento alopecia mujeres malaga | 07 Desember 2016 - 16:54:20 WIB
4f ;_Look my blog= https://plus.google.com/u/0/116234227149731951964/posts/2Z wUhZgWLjp 5j_/;:_;
0b _::;Look my blog-::; CLINICA ESTÉTICA MARBELLA 8d;_:_
For most recent information you have to go to see world wide web and on web I found this site as a best web
site for most up-to-date updates.
Pigmentación en marbella | 07 Desember 2016 - 17:05:05 WIB
It is perfect time to make some plans for the future
and it's time to be happy. I have read this submit and if I could I desire to recommend you some attention-grabbing issues or advice.
Maybe you could write subsequent articles regarding this article.

I desire to read more issues approximately it!
en marbella Maquillaje Permanente cejas pelo por pelo | 07 Desember 2016 - 17:20:59 WIB
Thank you for sharing your info. I truly appreciate your efforts and I am waiting for your
further post thank you once again.
Córdoba Maquillaje Permanente de ojos | 07 Desember 2016 - 17:25:14 WIB
Thanks to my father who told me about this weblog, this webpage is actually amazing.
marbella Delineados ojos | 07 Desember 2016 - 17:50:02 WIB
Ahaa, its nice discussion about this piece of writing here at this website,
I have read all that, so at this time me also commenting at this place.
marbella Delineados de cejas pelo & pelo | 07 Desember 2016 - 17:54:22 WIB
Hmm is anyone else encountering problems with the images on this blog loading?

I'm trying to figure out if its a problem on my end or if
it's the blog. Any feed-back would be greatly appreciated.
marbella Maquillaje Permanente cejas pelo por pelo | 07 Desember 2016 - 17:58:40 WIB
I visited several websites except the audio quality for audio songs present at this
website is really wonderful.
Maquillaje Permanente marbella | 07 Desember 2016 - 18:03:49 WIB
Everything is very open with a very clear clarification of the challenges.
It was really informative. Your website is extremely helpful.
Thank you for sharing!
tratamiento contra la alopecia mujeres | 07 Desember 2016 - 18:04:54 WIB
2g ;:See my blog= http://healthynett.org/davidignatiuslis3g/2016/01/15/clini ca-estetica-marbella-celulitis-estetica-marbella-tratamie nto-arrugas-faciales-marbella-como-aumentar-el-volumen-de -los-labios-de-forma-natural-sin-cirugia-en-marbella-y-bo tox-marb 3v:_;_:; 7f ;::See my blog;_: CLINICA ESTÉTICA MARBELLA 3l --;
Why users still use to read news papers when in this technological world
everything is available on web?
marbella Tatuaje de cejas pelo a pelo | 07 Desember 2016 - 18:22:04 WIB
I have been surfing online more than 3 hours today, yet I never found
any interesting article like yours. It's pretty worth enough for
me. In my opinion, if all webmasters and bloggers made good content as you did,
the web will be much more useful than ever before.
Delineados Cádiz de cejas pelo a pelo, | 07 Desember 2016 - 18:39:04 WIB
Inspiring story there. What occurred after? Thanks!
en SEVILLA Pigmentación cejas pelo & pelo | 07 Desember 2016 - 18:57:33 WIB
Your mode of telling everything in this paragraph is truly fastidious, all be able to without difficulty understand it, Thanks a lot.
marbella Maquillaje Permanente de cejas pelo por pelo pelo a pelo | 07 Desember 2016 - 19:06:17 WIB
whoah this blog is wonderful i really like studying
your posts. Keep up the great work! You understand, many individuals are hunting around for this info, you could help
them greatly.
marbella Microblading de cejas pelo por pelo 3D | 07 Desember 2016 - 19:35:28 WIB
Thanks for every other informative blog. Where else could I am
getting that kind of info written in such an ideal method?
I've a undertaking that I'm just now working on, and I have
been on the glance out for such info.
Delineados en Granada | 07 Desember 2016 - 20:05:16 WIB
Hi there mates, how is all, and what you desire to say concerning this post, in my view its really awesome for me.
en marbella Maquillaje Permanente de cejas pelo por pelo | 07 Desember 2016 - 20:36:20 WIB
This website was... how do I say it? Relevant!! Finally I've found something that helped me.
Thanks!
en MIJAS Micropigmentación cejas | 07 Desember 2016 - 20:56:54 WIB
I'm not sure where you're getting your information, but good
topic. I needs to spend some time learning more or understanding
more. Thanks for wonderful info I was looking for this information for my mission.
en marbella Microblading de cejas pelo & pelo | 07 Desember 2016 - 21:04:59 WIB
What a stuff of un-ambiguity and preserveness of valuable familiarity
about unexpected feelings.
marbella Pigmentación capilar y de cejas pelo por pelo pelo a pelo | 07 Desember 2016 - 21:12:28 WIB
After looking into a number of the blog posts on your web site, I seriously like your way of blogging.

I added it to my bookmark website list and will be checking back in the near
future. Please check out my website too and tell me how you feel.
en marbella Pigmentación cejas | 07 Desember 2016 - 22:32:05 WIB
I'd like to thank you for the efforts you've put
in writing this website. I'm hoping to check
out the same high-grade blog posts from you in the future as well.

In truth, your creative writing abilities has encouraged
me to get my own site now ;)
en marbella Delineados cejas 3D | 07 Desember 2016 - 22:34:10 WIB
Hi there it's me, I am also visiting this website regularly, this site is actually good and the viewers are
really sharing nice thoughts.
Maquillaje Permanente en marbella | 07 Desember 2016 - 22:45:28 WIB
Excellent article. I'm facing a few of these issues as well..
marbella Micropigmentación de cejas pelo & pelo | 08 Desember 2016 - 00:04:59 WIB
Hi my loved one! I want to say that this article is amazing,
great written and come with approximately all significant infos.

I would like to look more posts like this .
en marbella Maquillaje Semipermanente cejas pelo & pelo | 08 Desember 2016 - 00:56:08 WIB
Fine way of describing, and good piece of writing
to take information concerning my presentation subject, which i am going
to convey in school.
en marbella Maquillaje Semipermanente cejas pelo por pelo | 08 Desember 2016 - 01:29:43 WIB
hello!,I really like your writing so much! proportion we communicate more about
your article on AOL? I need a specialist on this area to unravel
my problem. Maybe that is you! Looking ahead to look you.
marbella Microblading ojos | 08 Desember 2016 - 01:49:06 WIB
Can you tell us more about this? I'd love to find out more details.
en marbella Microblading de cejas pelo a pelo | 08 Desember 2016 - 02:47:25 WIB
Hey there! This is my first comment here so
I just wanted to give a quick shout out and say I genuinely
enjoy reading through your posts. Can you recommend
any other blogs/websites/forums that cover the same subjects?
Many thanks!
en marbella Microblading cejas pelo & pelo | 08 Desember 2016 - 03:48:07 WIB
Superb, what a weblog it is! This webpage gives valuable
facts to us, keep it up.
en marbella Maquillaje Semipermanente de cejas pelo a pelo | 08 Desember 2016 - 06:52:34 WIB
Please let me know if you're looking for a writer for your site.
You have some really good posts and I think I would be a good asset.
If you ever want to take some of the load off, I'd absolutely love to write some articles
for your blog in exchange for a link back to mine. Please shoot me an e-mail if interested.
Kudos!
Agencabo | 09 Desember 2016 - 03:51:30 WIB
I’m not that much of a online reader to be honest but your
sites really nice, keep it up! I'll go ahead and bookmark your site to come back down the road.
Cheers
lloan | 09 Desember 2016 - 11:23:08 WIB
Quality articles is the secret to be a focus for
the people to pay a visit the site, that's
what this website is providing.
lloan | 09 Desember 2016 - 12:27:02 WIB
Appreciating the dedication you put into your website and
detailed information you offer. It's nice to come across a blog
every once in a while that isn't the same outdated rehashed material.

Wonderful read! I've saved your site and I'm adding your RSS
feeds to my Google account.
thailand holidays 2015 from dublin | 09 Desember 2016 - 12:29:39 WIB
June and July tend to be milder, with heavier downpours
in August and September.
lloan | 09 Desember 2016 - 16:39:10 WIB
What a data of un-ambiguity and preserveness of precious know-how concerning unpredicted feelings.
https://en.xing-events.com/SRMNQII.html | 09 Desember 2016 - 18:12:46 WIB
I all the time emailed this weblog post page to all my associates, since if like to read it after that my friends will
too.
cosplay.freefo.org | 09 Desember 2016 - 18:43:14 WIB
I am really inspired along with your writing skills as smartly as with the structure for
your weblog. Is this a paid theme or did you
modify it yourself? Anyway stay up the nice quality writing, it's rare to look a nice blog like this one
today..
ourstory.com | 09 Desember 2016 - 20:53:14 WIB
You made some really good points there. I looked on the net to find out more about the issue
and found most people will go along with your views on this web site.
new-Spanishfly1.beepworld.De | 09 Desember 2016 - 21:09:28 WIB
Wonderful beat ! I would like to apprentice while you amend
your website, how can i subscribe for a blog web site? The account helped me a acceptable deal.
I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept
Marcelo | 09 Desember 2016 - 22:07:05 WIB
State Railway of Thailand (SRT) has a four,000km network covering most of Thailand, from Chiang Mai in the north all the way to (and beyond) the Malaysian border in the south.
lloan | 09 Desember 2016 - 22:14:46 WIB
Please let me know if you're looking for a article writer for your blog.
You have some really good articles and I think I would be a good
asset. If you ever want to take some of the load off, I'd really like to write some content for your blog in exchange for a
link back to mine. Please shoot me an email if interested.
Kudos!
Tristan | 09 Desember 2016 - 23:11:19 WIB
For a very first time visitor seeking to see just a bit of Bangkok, and say
Kanchanaburi or Ko Samet, a week would suffice to give a taste of what the nation has to present,
but the country actually deserves two weeks as a primer.
Clifford | 09 Desember 2016 - 23:37:03 WIB
Offenders can anticipate jail sentences, fines and/or deportation, and could also be prohibited
from entering Thailand in the future.
down phan mem hoc tieng anh mien phi tot nhat | 11 Desember 2016 - 13:49:48 WIB
naturally like your web-site however you need to check the spelling on several of your posts.
Many of them are rife with spelling issues and I in finding it very bothersome to inform the truth nevertheless I'll definitely come back again.
en marbella Pigmentación de cejas pelo a pelo | 11 Desember 2016 - 20:14:38 WIB
I am really grateful to the holder of this web site who has shared
this wonderful piece of writing at here.
pozyczka bez zaswiadczen | 14 Desember 2016 - 12:58:28 WIB
Hi! I just wanted to ask if you ever have any issues
with hackers? My last blog (wordpress) was
hacked and I ended up losing months of hard work due
to no backup. Do you have any methods to prevent hackers?
Gamefly Free Trial | 19 Desember 2016 - 12:54:42 WIB
I blog quite often and I genuinely appreciate your content.
The article has truly peaked my interest. I am going to bookmark your site and keep checking for new details about once a week.
I opted in for your RSS feed as well.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 11:52:04 WIB
It's fantastic that you are getting ideas from this paragraph as
well as from our discussion made here.
https://www.herrenuhren-kaufen.com/ | 21 Desember 2016 - 21:22:21 WIB
I was recommended this website through my cousin. I am not positive whether this post is written through
him as nobody else realize such unique approximately
my problem. You are incredible! Thank you!
www.krogerfeedback.com | 24 Desember 2016 - 23:22:04 WIB
I'm truly enjoying the design and layout of your website.

It's a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often.
Did you hire out a developer to create your theme? Fantastic work!
Florida will and testament | 28 Desember 2016 - 23:51:30 WIB
I ⅼike іt wҺenever peoplle get toǥether and share views.
Gгeat website, keеp іt up!
probate | 30 Desember 2016 - 15:25:23 WIB
Attractive component оff content. I simply stumbled ᥙpon your weblog аnd in accession capital
tоo claim that I geet iin fаct loved account үour blog posts.
Any wway I ѡill bе subscribing to your augment
օr even І fulfillment you get admission tο constɑntly գuickly.
fixer upper Homes | 30 Desember 2016 - 16:30:55 WIB
I am in fɑct thankfuul tto the owner of tҺis website ᴡһo has shared this ɡreat piece oof writing at at thіs plаce.
Constance | 01 Januari 2017 - 16:44:56 WIB
First оf alll ӏ ѡant tto sаy terrific blog! Ӏ hadd ɑ quick question ѡhich I'd ljke
to ɑsk if you do not mind. I was intereѕted tο know
hoᴡ yⲟu center yߋurself and cleɑr yߋur head prior too writing.
ӏ ɦave hadd difficulty clearing mү thiughts іn getting my thoughts oᥙt tһere.
I dⲟ taҝe pleasure iin writing however it jսst
sᥱems like tһᥱ fiгst 10 to 15minutes are wasted simply јust
trүing too figuure ouut hoow tօ Ьegin. Anny suggestions оr hints?

Thank you!
plenty of fish dating site of free dating | 01 Januari 2017 - 23:47:01 WIB
What's up everyone, it's my first go to see at this site, and piece
of writing is genuinely fruitful in favor of me, keep up posting these content.
Yeezy Shoes | 02 Januari 2017 - 13:17:28 WIB
Link exchange is nothing else but it is simply placing the other person's weblog
link on your page at suitable place and other person will also do similar in favor of you.
Dak Prescott Jerseys | 03 Januari 2017 - 00:26:08 WIB
Excellent web site you've got here.. It's hard to find high
quality writing like yours nowadays. I truly appreciate individuals like you!
Take care!!
tinder dating site | 05 Januari 2017 - 11:16:14 WIB
Hello! I've been reading your site for a while now and finally got
the bravery to go ahead and give you a shout out from Huffman Tx!
Just wanted to tell you keep up the good work!
free dating sites no fees | 07 Januari 2017 - 00:37:14 WIB
You could certainly see your enthusiasm within the work you write.
The sector hopes for even more passionate writers like you who aren't afraid to mention how they
believe. All the time go after your heart.
free dating sites with no fees | 07 Januari 2017 - 13:42:33 WIB
I am regular reader, how are you everybody? This piece of
writing posted at this website is actually nice.
Carson Wentz Jersey | 09 Januari 2017 - 02:13:37 WIB
I am now not positive where you're getting your info, however good topic.

I needs to spend some time finding out more or understanding more.

Thank you for wonderful info I used to be on the lookout for this info for
my mission.
Ezekiel Elliott Jerseys | 09 Januari 2017 - 14:03:18 WIB
This piece of writing provides clear idea for the new viewers of blogging, that really how
to do blogging.
gamefly free trial | 10 Januari 2017 - 18:51:17 WIB
always i used to read smaller content that also clear their motive, and that is also happening with this paragraph which I
am reading now.
avengers age of ultron watch online | 12 Januari 2017 - 01:02:16 WIB
He collaborates with fellow Science Bro, Dr. Bryce Banner (Mark
Ruffalo), to achieve peace in our time" by creating Ultron - an entity similar to Stark's intelligent plan, J.A.R.V.I.S. Except, in authentic Frankensteun (or Pinocchio) fashion,the creation turns on its creator and takes on a life of its own.
alopecia tratamiento para mujeres en malaga | 12 Januari 2017 - 01:59:56 WIB
Hello, this weekend is pleasant in support of me, as this moment i am reading this wonderful informative article here at my home.
Maquillaje Permanente en marbella | 12 Januari 2017 - 02:14:16 WIB
Spot on with this write-up, I seriously feel this web site needs a great deal more attention. I'll probably be returning to
read more, thanks for the information!
http://republican.assembly.ca.gov/redirect.asp?URL=http://igramlikes.com/ | 12 Januari 2017 - 07:55:40 WIB
Hey just wаnted to give ʏou a quick heads up
and let yoou қnow a feѡ of the pictures ɑren't loading correctly.

I'm not sure wһy but I think its ɑ linking issue.

I've tried it in two diffᥱrent web browsers ɑnd both shpw
tҺe samee outcome.
夜泣き | 13 Januari 2017 - 02:27:03 WIB
赤ちゃんの夜泣きに困っているお母さんは いと思います。
どうして赤ちゃんが夜 泣きをするのか今の医学では
解ってい いのが現状です。
幼児の夜泣きの原因 把握できれば
改善法もありますから対 処ができるのに残念です。
でも、いろ ろトライして自分なりに解消法を見つけ のも
楽しいと思います。
may xuc dieu khien | 13 Januari 2017 - 10:52:43 WIB
Hello to all, how is all, I think every one is getting
more from this website, and your views are pleasant designed for new people.
fickanleitung | 13 Januari 2017 - 11:12:22 WIB
Very great post. I just stumbled upon your weblog and wanted to mention that I've truly loved surfing
around your weblog posts. In any case I will be subscribing
for your rss feed and I hope you write once more very soon!
マジカルジュエリーレッグ | 13 Januari 2017 - 12:49:02 WIB
方今、佩くだけで脂肪の燃焼ができるとデ の、成人女性専用加圧ストッキング「マ カルジュエリーレッグ」が人気ですよね 脚痩せしたい、モデル足になりたい、と う方は、夜履いて寐るだけでセルライト むくみも絶つできちゃう、加圧式脂肪の き附けるストッキング「マジカルジュエ ーレッグ」を試してみて下さい。
人望 カリスマやアクトレスにも人望のモデル足 パギンスなんですよ!
こちらのサイト は「マジカルジュエリーレッグ」の口コ や効果などを悉に紹介してま〜す!
hire investigator | 14 Januari 2017 - 00:56:48 WIB
If you desire to improve your knowledge simply keep
visiting this web page and be updated with the most up-to-date news posted here.
ssc-result-2017-for-all-education-board | 14 Januari 2017 - 04:54:46 WIB
My spouse and I absolutely love your blog and find nearly all of your post's to be just what I'm
looking for. Does one offer guest writers to write content to suit your needs?
I wouldn't mind creating a post or elaborating on a
number of the subjects you write related to here. Again, awesome website!
http://Beerjumbo59.Webgarden.com | 14 Januari 2017 - 10:49:57 WIB
¿Cómo va todo?
Me parece muy lograda tu sentir sobre este fondo.
Desde algún tiempo atrás que siento cierto interés en esto y también intento recopilar mucha
información sobre el tema. La intervención que has argumentado me ha semejado buenísima, no
obstante creo que se podría profundizar un poco más y de igual modo poder clarificar diferentes dudas que todavía considero.
De todas maneras, mil gracias por tu participación. Estaré espectante a futuras publicaciones
que ejerzas. Muchas gracias.
Hasta otra.
www.krogerfeedback.com | 14 Januari 2017 - 14:37:54 WIB
Hello, the whole thing is going perfectly here and ofcourse
every one is sharing facts, that's really fine, keep up writing.
Use Midi Samples to Make Drum Loops | 14 Januari 2017 - 21:35:11 WIB
Wow, wonderful blog layout! How long have you been blogging for?
you make blogging look easy. The overall look of your website
is excellent, let alone the content!
kuchenki mikrofalowe ranking | 14 Januari 2017 - 22:53:21 WIB
What's up all, here every one is sharing such familiarity, therefore it's pleasant to read this blog,
and I used to visit this blog daily.
tips for starting small business | 15 Januari 2017 - 23:07:07 WIB
Thanks for finally writing about >2--chondro-sarcoma <Loved it!
jasa buat web | 18 Januari 2017 - 11:39:18 WIB
Hello friends, pleasant post and nice urging commented at this place, I am genuinely enjoying by these.

http://forojudio.org/?p=254
jasa pembuatan web | 18 Januari 2017 - 11:53:31 WIB
I was able to find good info from your blog posts. http://elterngeld-blog.com/?p=224
Minnie | 19 Januari 2017 - 13:33:41 WIB
Grеat blog һere! Ꭺlso yߋur website loads uр fɑst!
Ԝhat host ɑrе yyou using? Can I get your affiliate link
tⲟ yor host? I ᴡish myy web site loaded սp as fast as yours lol
jasa website | 19 Januari 2017 - 20:23:22 WIB
Hi just wanted to give you a brief heads up and let you
know a few of the pictures aren't loading correctly.
I'm not sure why but I think its a linking issue.
I've tried it in two different web browsers and both show
the same outcome. http://newyorkcie.com/?p=263
jasa bikin website | 20 Januari 2017 - 00:35:26 WIB
Hello! This is kind of off topic but I need some advice from an established blog.

Is it tough to set up your own blog? I'm not very techincal but
I can figure things out pretty quick. I'm thinking about
setting up my own but I'm not sure where to begin. Do you
have any ideas or suggestions? Thank you http://newyorkcie.com/?p=263
jasa toko online | 20 Januari 2017 - 00:36:50 WIB
Great blog! Do you have any tips for aspiring writers? I'm hoping to start my own blog soon but I'm a little lost on everything.
Would you suggest starting with a free platform like Wordpress or go for a paid option? There are so many choices out
there that I'm totally confused .. Any tips? Kudos!
http://newyorkcie.com/?p=263
Screenwriter | 21 Januari 2017 - 20:47:57 WIB
It's actually a great and usеful piesce of info. I am satisfied tҺat
ʏou simply shared tҺis helpful informatіon աith uѕ.

Please keеp us uр to date likme thiѕ. Thank yoᥙ for sharing.
jasa website | 24 Januari 2017 - 21:12:27 WIB
Hello to every body, it's my first pay a visit of this web site;
this webpage includes awesome and actually excellent data in support of
readers. http://mgsuh.com/?p=289
jasa buat website | 24 Januari 2017 - 21:13:17 WIB
It's an amazing paragraph in favor of all the internet visitors; they will take
advantage from it I am sure. http://dixieip.info/?p=56
jasa buat web | 24 Januari 2017 - 22:17:45 WIB
This info is worth everyone's attention. How can I find out more?
http://brioinc.info/?p=59
Maquillaje Permanente Jaén cejas pelo & pelo | 25 Januari 2017 - 19:40:32 WIB
Hi there, I enjoy reading all of your article post. I wanted to write a little comment to support you.
Pigmentación fuengirola | 26 Januari 2017 - 00:48:59 WIB
Hello, always i used to check webpage posts here in the early hours in the daylight,
as i love to find out more and more.
transactional Funding | 27 Januari 2017 - 16:01:07 WIB
Hi there Dear, аre yοu genuinely visiting tҺis website on ɑ regular basis, іf so after that you will definitely get pleasant know-hoѡ.
bank | 27 Januari 2017 - 16:49:26 WIB
Ꭲhanks very nice blog!
the best is www.krogerfeedback.com online site | 27 Januari 2017 - 17:44:59 WIB
I am really grateful to the holder of this site who has shared this great paragraph at at this place.
myboxingnews.com | 27 Januari 2017 - 19:49:59 WIB
I think everything posted made a lot of sense. But, what about this?

what if you added a little content? I mean, I don't
wish to tell you how to run your blog, but suppose you added
a headline that makes people desire more?
I mean 2--chondro-sarcoma is kinda vanilla. You might glance at Yahoo's front
page and watch how they write post headlines to grab
viewers to click. You might add a video or
a pic or two to get readers interested about everything've got to say.
In my opinion, it would bring your blog a little livelier.
loans | 28 Januari 2017 - 13:37:47 WIB
I'm impressed, ӏ mսst saу. Seldom Ԁօ I encounter a blig
that's boh equally educative ɑnd entertaining, and ⅼet me tᥱll yoս, you've hit the nail on thе
head. The issue iѕ ѕomething nnot еnough men and women are speaking intelligently ɑbout.
Νow i'm ѵery happy I сame аcross thiѕ in myy hunt foor ѕomething concerning thіѕ.
marbella Delineados de cejas pelo a pelo | 06 Februari 2017 - 01:26:09 WIB
I do not even know how I ended up here, but I
thought this post was good. I don't know who you are but certainly
you are going to a famous blogger if you are
not already ;) Cheers!
j.mp | 06 Februari 2017 - 09:35:46 WIB
Thanks to my father who told me about this website, this
web site is genuinely amazing.
local seo | 08 Februari 2017 - 08:58:50 WIB
Hi tbere Dear,are ʏou inn faϲt visiting thiѕ site daily, if so afterward үou will absoⅼutely ttake fastidious knowledge.
dining chairs | 08 Februari 2017 - 09:41:55 WIB
A dining table set 's what people use to get their everyday breakfast before work or possibly a late dinner using
their family or friends. Still, there are many of actions to match a dining-room table and chairs, even just in a
little space. One with the most elegant chair designs could be the Empire chair within the form of a Greek klismos.
www.probatesolutionsfl.com | 12 Februari 2017 - 05:54:32 WIB
Gօod daү! TҺis post ϲouldn't Ƅе wrіtten any better!
Reading tҺis post reminds me оf mʏ good oⅼd гoom mate!
He ɑlways keρt tapking abօut thiѕ. I will forward this paցe tօ һim.
Fairly certain hе wipl have ɑ good read. Thankѕ for sharing!
jackson.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 17:55:22 WIB
Hey! Would you mind if I share your blog with my myspace
group? There's a lot of folks that I think would really appreciate your content.

Please let me know. Thank you
microdermabrasion | 13 Februari 2017 - 15:45:50 WIB
Have you ever considered creating an ebook or guest authoring
on other websites? I have a blog based upon on the same topics you discuss and
would really like to have you share some stories/information. I know my readers would enjoy your work.
If you are even remotely interested, feel free to shoot
me an email.
Micheline | 14 Februari 2017 - 02:46:38 WIB
Other terms associated with this kinnd oof software
and adtivity would be: hide IP address, mask IP address, change IP address, anonymous
surfing, anonymous browsing, private IP, virtual private network, proxy, and many others.
It has enough invention annd wit to keep fqns happy; it’s a non stop adrenaline
pumping terror ride nto hell. A hardware kylogger
is a device that is attached easily into the keyboard and that is undetectable and itt records and tracks all
thee data of your computer, each word, each password, each code andd each key stroke is recorded.
Signage | 14 Februari 2017 - 07:39:38 WIB
Please let me know iif you're looking for a write for your blog.

You have some really great articles and I believe I would be a good asset.
If you ever want to take some off the load off, I'd
love to write some material for your blog in exchange for a link
back to mine. Please blast me an e-mail if interested. Cheers!
Marko | 14 Februari 2017 - 07:59:38 WIB
Pornography iis a common part off priivate lives of mqny couples and individuals.
Larryy Crowne will surely bee another blockbuster hiit
for Hanks, whho co-wrote and directed the film, bechause it is timely annd
right oon the money. Aftedr a massage, you also have an option to take a shower.
Felica | 14 Februari 2017 - 08:41:20 WIB
So choose wiseely oor hope tthat yyou gett lucky with your choice.
Withh real people on tthe screen, real couples in real life ccan not only have genujne
rolee models, but also a hott taste of what others are doing to show their partners they
care. This year, uner the Freedom of Information Act, five UK police fforces released figures of
the number of child abuse imagbes they hadd sezed between 2010 and 2012.
Liam | 14 Februari 2017 - 08:43:37 WIB
So choose wisely or hope that you get lucky with your choice.
That seemed lik a simple, yet interesting challenge.
Because Google Alerts is basically running a Google search you ccan usse
it tto watch juzt forr content within specific websites.
Gonzalo | 14 Februari 2017 - 08:48:47 WIB
You no longer have to recive emals with viruses in thm or even click on dangerous links on websites.
It haas enough inention aand wit to keep fans happy; it’s a noon stop adrenaline pumping terror ride
into hell. Thhis year, uunder the Freedom of Informatiion Act, five UK
plice forcews released figures of the numbedr of child abuwe images they had seized between 2010
and 2012.
Marilou | 14 Februari 2017 - 10:45:47 WIB
If something goes wrong again, tryy to show off the routfer for at last 10 minutes and turn itt oon once again. It has
enough inventionn and wiit to keep fans happy; it’s a non stop adrenaline pumping terror ride into
hell. Why do you think that men enerally enjoy science fiction moree and women are 5 times more likely to develoop a gambling
problem.
Alejandrina | 14 Februari 2017 - 10:53:26 WIB
It matters though that you are looking at eliable sources off information. Theey offered no alternae solution to my bandwidth hoggig website.
This year, under thee Freedom of Informatuon Act, fiive UK pollice foces released figures of tthe number of child abuse imagess
they had sized between 2010 and 2012.
Aracely | 14 Februari 2017 - 12:40:39 WIB
It's likle tking a detour around thee wall too your desired destination. It has enoug inventionn
and wit to keep ffans happy; it’s a non stop adrenaline pumping terror ride into hell.
s instinct, like in boudoir photography, but only if you find thhe right place.
Juli | 14 Februari 2017 - 16:43:09 WIB
It's like taking a detour around the wall too your desired destination. Larry Crowne will surely be another blocckbuster hhit for Hanks, who co-wroteand directed the film, because it is timely andd right
on the money. Manny feel like pokrn addiction iis like a vey slow spiritual suicide.
minecraft | 16 Februari 2017 - 04:48:19 WIB
Awesome blog! Is your theme custom made or did you download
it from somewhere? A design like yours with a few simple tweeks would really make my blog shine.
Please let me know where you got your theme. Thanks
www.proxyfoxy.com | 16 Februari 2017 - 21:51:14 WIB
Nice post. I ued to be checking constantly this weblog and I'm
inspired! Very useful information particularly the laat phase :
) I handle such info much. I was looking for this certain info for a long time.
Thanks and best of luck.
en marbella Tatuaje de cejas pelo & pelo | 19 Februari 2017 - 01:51:35 WIB
I got this web page from my friend who told me on the topic of this site and at the moment this time
I am visiting this site and reading very informative posts at this
place.
video bokep pembantu jilbab ama Majikan | 19 Februari 2017 - 03:55:02 WIB
You no longer have to receive emails with viruses in them or even click on dangerous links
on websites. That is a troubling number that shows that our children are nott safe on the internet.
s instinct, like in bludoir photography, buut only if you find the rigght
place.
minecraft | 24 Februari 2017 - 18:08:28 WIB
Hey there! Do you know if they make any plugins to safeguard against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on. Any recommendations?
minecraft | 24 Februari 2017 - 23:28:10 WIB
You are so interesting! I do not believe I've truly read through a single thing like this
before. So wonderful to discover someone with
a few unique thoughts on this topic. Seriously.. thanks for starting this up.
This website is something that is needed on the internet, someone with some
originality!
tinder dating site | 25 Februari 2017 - 23:23:20 WIB
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew
of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
I've been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this.
Please let me know if you run into anything.
I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.
minecraft | 26 Februari 2017 - 00:28:09 WIB
I used to be recommended this blog by my cousin. I'm
not positive whether or not this put up is written by means of
him as no one else know such particular about my problem.
You're incredible! Thank you!
minecraft | 26 Februari 2017 - 00:29:46 WIB
Hey very cool site!! Man .. Beautiful .. Superb .. I will bookmark your web site and take the feeds also?
I am satisfied to seek out so many helpful information here within the
submit, we'd like work out extra techniques on this regard, thank you for sharing.
. . . . .
minecraft | 26 Februari 2017 - 06:56:34 WIB
I was suggested this website by my cousin. I'm not sure whether this post is written by him as nobody
else know such detailed about my problem.
You are wonderful! Thanks!
tinder dating site | 26 Februari 2017 - 11:57:38 WIB
Hi, yes this paragraph is in fact fastidious and I have learned lot of things from it concerning blogging.
thanks.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 09:57:12 WIB
Hi, I do believe this is an excellent site. I stumbledupon it ;) I
am going to come back yet again since I book-marked it. Money and freedom is the greatest way to
change, may you be rich and continue to help other people.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 16:53:43 WIB
Hello, this weekend is nice in favor of me, because this point in time
i am reading this impressive educational paragraph here
at my house.
atv wiring diagrams honda | 27 Februari 2017 - 17:50:34 WIB
Hi there! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on. Any recommendations?
free dating sites no fees | 28 Februari 2017 - 15:35:00 WIB
I just couldn't leave your website before suggesting that I actually loved the standard info
a person provide in your guests? Is gonna be again steadily in order to check out
new posts
minecraft | 28 Februari 2017 - 23:36:35 WIB
Have you ever considered writing an ebook or guest authoring on other sites?
I have a blog based upon on the same topics you discuss
and would love to have you share some stories/information. I know
my readers would value your work. If you are even remotely interested, feel free
to shoot me an e mail.
tinder dating site free | 01 Maret 2017 - 01:58:35 WIB
Wonderful blog! I found it while searching on Yahoo News.
Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo
News? I've been trying for a while but I never seem to
get there! Appreciate it
bokep online ratusquirt | 01 Maret 2017 - 16:04:31 WIB
People wwatch adult films forr any number of reasons:.

If I don't wat to chase after clients to be paid for my services, whatt do I want.
After a massage, you also have an option to take a shower.
streaming vidio bokep ibu2 berjilbab didoggy | 01 Maret 2017 - 16:07:39 WIB
If something goes wrong again, try to show offf
the router for aat least 10 mnutes and turn it on once again. It hass enough invention and wit to keep fans happy;
it’s a non stop adrrnaline pumping terror ride into hell.
Because Google Alerts is basicallly running a Gogle search you can uuse it
to watch juust for content within specific websites.
Streaming bokep toge amerikz | 01 Maret 2017 - 16:07:58 WIB
If you subscrribe to this DISHNetwork Channel at $29. Larrfy Crowne
will surely bee another blockbuster hit forr Hanks, who co-wrote aand directed the film, because
it is timeky and rigght on the money. This year, under the Freedom off Information Act, five UK police forces released figures off tthe number of child abuse
images they had seized between 2010 annd 2012.
Video bokep sepongan Maut cewek toge hd | 01 Maret 2017 - 16:11:59 WIB
You no longer have tto receivbe emails wiyh viruses in them or even cick
on dangerous links oon websites. Larry Crowne will surely be anotheer blockbuster hit for Hanks,
wwho co-wrote and directed the film, because it
is tijely and right on the money. A hardware keylogger is a device that is attached eaqsily into
the keyboard and that iis undetectable and it records
and tracks all the data of yoyr computer, ech word, each password, each codde annd each key stroke is recorded.
Download Bokep Goyangan Tubuh Bibi Hitomi | 01 Maret 2017 - 17:00:05 WIB
If you subscrihe to this DISH Netwirk Channel at $29.
With real people on tthe screen, ral couples in rreal life ccan noot only have
genjine role models, but alsso a hot taste of what others are
doing to show their partners tey care. Virtual private networks aree also a way
to bypass firewalls.
bokep ratusquirt | 01 Maret 2017 - 17:02:02 WIB
So choose wisely orr hope that you gett lucky with your choice.

It has enough inventon aand wit to keep fans happy;
it’s a non stop adrenaline pumpiing terror ride into hell.
A hardware keylkgger is a device that is attached easiy into tthe keyboard annd
that is undetectable and it recordds and traks aall the data of your
computer, each word, each password, each code and each key stroke is recorded.
video bokep paman vs bibi keponakan jepang | 01 Maret 2017 - 17:04:06 WIB
It matters though that you are looking att reliable sourcees of information.
It begins with a feew visuals, like tgat proverbial Playboy magazine a
group of friendss passwes arkund well beefore tthey
are old enough tto know what it all means. s instinct, like in boudoiur photography,
but onbly iff you find tthe right place.
download video bokep crot didalam Memek tante semok barat | 01 Maret 2017 - 17:04:23 WIB
So choose wisely or hope that you get lucky with your choice.

It begins ith a feew visuals, like that proverbial
Playboy magazine a group of friends passes around
well before thgey are old enough to now what
it all means. Virtual private networks are also a way to bypqss firewalls.
Download video Bokep net57 | 01 Maret 2017 - 17:04:51 WIB
It's lijke takong a detour aound the wall to your dessired destination. If I don't want
tto chase after clijents to bee paid forr my services,what do I want.
So as you exercise, you are buirning more calories, so you
caan actually eeat more food and still lopse weight.
streaming bokep minta nambah | 01 Maret 2017 - 17:09:34 WIB
Pornography iis a common part oof privte lives oof many couples aand individuals.
If I don't want to chasee aftyer clients
to be paid foor my services, wuat doo I want. Affter a massage,
you also hae aan option to take a shower.
ratusquirt | 01 Maret 2017 - 17:10:11 WIB
If something goes wrong again, try tto show off the router
for at least 10 mknutes and turn it on once again. It has enough
invention and wit to keep fans happy; it’s a nnon sstop adrenaline
pumpping terror ride into hell. Why do you think tht men generally enjoy
sience fiction more aand women are 5 times more likely to develop
a gambling problem.
bokep ratusquirt | 01 Maret 2017 - 17:10:45 WIB
Annd as if that was not enough, Universal aand Focus features paidd 5 million doolars for the fiom adaptation of Fifty Shades.

Larry Crowne will surely be another blockbnuster hit for Hanks, who co-wrote and directed thhe film, because it is timely and right on the money.
Whyy do yyou think that men generally enjky scienbce fiction more and omen are 5 tiimes
more likely to develop a gambling problem.
streaming bokep asian diary | 01 Maret 2017 - 17:10:52 WIB
It matters tgough that you aree looking aat reliable sources
of information. It has enough invention annd wit to
eep fawns happy; it’s a non stop adrenaline pumping terror ride innto hell.
Aftr a massage, you alo have an option to take a shower.
Streaming Bokep Indo Minum Pejuh | 01 Maret 2017 - 18:04:49 WIB
People watch adult films foor any numbver off reasons:
. They offered no alternate solutionn tto my bandwidth hogging
website. Virthal private networks are also a waay to bypass firewalls.
Download Bokep Bocah ABG Gay Bule | 01 Maret 2017 - 18:07:12 WIB
If somethinmg goes wrong again, try too show ooff thhe router foor at
least 10 minutes annd turrn it onn one again. They offeered no alternate
solution tto my bandwidth hogging website. This year, under the Freredom of Informtion Act, five
UK police forces released figures of thee njmber off
child abuse images they had seized between 2010 and 2012.
download bokep cewek bugil live Di fb | 01 Maret 2017 - 18:08:42 WIB
People watch adult films for anny numjber of reasons:
. If I don't want to chawe after clients too be pazid for myy services, wha
do I want. Why do yoou think that men generally enjoy
sciende fiction more and women are 5 times morfe likely tto develop a gambling problem.
video bokep indonesia crot keluar bareng | 01 Maret 2017 - 18:08:44 WIB
It matters though thbat yoou are looking at reliable sources of
information. They offered no alternate solution to my bandcwidth
hogging website. So as yoou exercise, you are bujrning more calories, so you caan actually eat more
food and stil lose weight.
download Bokep cewek nggak kuat | 01 Maret 2017 - 18:09:36 WIB
People watch adult films for any number of reasons:. If I don't want to chase
afte cluents to bee paqid for my services, what do I want.
A hardware keylogger iis a device that is attached easily into the keybord
and that is undetectble and it records and tracks
all the data of your computer, each word, each password, each code
andd each key stroke iis recorded.
streaming Bokep paksa pacar anal Indo | 01 Maret 2017 - 18:11:33 WIB
Other terms associated with this kind of software aand activity woyld be: hjde IP address, mask IP address, change IP address,
anonymous surfing, anonymou browsing, private IP,
virtual private network, proxy, and manjy others. It has
enough invention and wit to keep fans happy;
it’s a nonn stop adrenaline pumping terror ride into hell.
So as you exercise, you are burning more calories, so you can actually eat more
food and still lose weight.
video bokep ngentot janda di kontrakan | 01 Maret 2017 - 20:00:46 WIB
And as if that was not enough, Universal and Focus features pazid 5
millioln dollazrs for the ilm adaptation of Fifty Shades.
With resl people on the screen, real couples in real life
cann nnot only have genuine role models, bbut also a hot taste oof what others
are doing to show theiur partners they care. A hardware keylogger is a device that
is attached easily into the keyboard aand that iss undetectable and it
records andd tracks all the datta of yopur computer, eachh word, each password, each code and each key strdoke is recorded.
Download bokep ibu ibu vs anak muda streaming part3 | 01 Maret 2017 - 20:00:52 WIB
And as iff that wwas nott enough, Universal and Focus features paid
5 million dollars for the film adaptation oof Fifty Shades.

That is a troubling number that shows thaqt our childrren are nnot safe on the internet.
This year, under the Freedom off Information Act, fife UK police fotces reledased figures of the number of child abuse images tuey had seized between 2010 and 2012.
video abg janda mandi ngebokep | 01 Maret 2017 - 20:00:57 WIB
It's like taking a detour around the wall too your desire destination. With
reall pdople onn the screen, real couples in real liofe can not only have
genuine role models, but allso a hot taste of what others are doing too
show their partners they care. So aas youu exercise, you are
burning more calories, so you can actually eat more food and
still lose weight.
ratusquirt | 01 Maret 2017 - 20:02:45 WIB
Other terms associated with this kind of software and activiity
would be: hiide IP address, mssk IP address, change IP address, anonymous surfing,
anonymous browsing, private IP, virtual privaye network, proxy, and many others.
They offere no alternate solution to my bandwidth hogging website.
Afteer a massage, you also have an optioin too take a
shower.
bokep mesum pelajar streaming | 01 Maret 2017 - 20:06:04 WIB
It matters though tgat you are looking aat reliable sources
of information. It haas enough invention and wit tto keep fans happy; it’s a non stop adcrenaline pumping terrror ride injto hell.

The actual number oof subtype iincreases aas long aas some new flrm is established with
a particular audience following it.
donload video bokep diperkosa tapi minta tambah | 01 Maret 2017 - 20:07:45 WIB
It's lik taking a detour around the wall to your desired destination. Theey offered nno alternate solution tto my bandwidth hogging website.

Virtual private networks are also a way to bytpass firewalls.
bokep ratusquirt | 01 Maret 2017 - 20:59:09 WIB
It's like taking a detour around the wall to yoiur desired destination.
It begins wwith a few visuals, like tha proverbial Playboy magazine
a group of friends passes around well before they are old enough to
know what it all means. s instinct, like in bouoir photography, but only
iif yoou find thee right place.
video bokep nambah lagi | 01 Maret 2017 - 20:59:33 WIB
If youu subscribe to this DISH Networrk Chhannel at $29.
Because of the insight provided by thhe portable Penetrator Wi - Fi pen tedting appliance, youu will be ablke too implement
solutions to patch the vulnerabilities of yur network.

Virtual private networks aare also a way to bypass firewalls.
Bokep ratusquirt | 01 Maret 2017 - 20:59:43 WIB
Other twrms associated with this kind oof software aand activity would be:
hide IP address, mwsk IP address, change IP address, anonymous surfing,
anonymous browsing, private IP, virtual private network, proxy, aand maby others.
It haas enough invention and witt to keep fans happy; it’s a non stop
adrenaline pumping terror ride into hell. A hardware keylogger is a device that is attached easily into
thhe keyboard and that iss undetectable and it records and tracjs all the daa of
ypur computer, each word, each password, each code andd each keey stroke is recorded.
download bokep ngenyot susu | 01 Maret 2017 - 21:00:15 WIB
If you subscribe to this DISH Networtk Channel at $29.
They offfered no alternate solution tto my bandwidth
hogging website. Why do you think that men generally
enjoy science fiction more and women aree 5 times more likely too develop a gambling
problem.
download video bokep tkw shinta Gemuk | 01 Maret 2017 - 21:01:07 WIB
Pornography is a common parft of priivate lives of many coouples and individuals.
It has enough invention aand wiit to kesp fans happy; it’s
a non sstop adrenaline pumping terror ride intoo hell.

s instinct, liike in boudoir photography,
but only if yoou find the right place.
Nonton Bokep Streaming Cewe Gendut | 01 Maret 2017 - 21:01:12 WIB
You no longer have to receive emails with viduses
in theem oor even click oon dangerouss links on websites.
Wiith real people on the screen, real ccouples in rwal life cann nott only have grnuine roke models, but also a
hot tasete of what others are doing to show tueir partners they care.
This year, under the Frerdom of Information Act, five UK police forces released figures off the number of child ahuse imzges they had seized between 2010 and
2012.
streaming bokep crot dimemek | 01 Maret 2017 - 21:03:13 WIB
You no longer have to receive emails with viruses in them oor even click on daangerous links on websites.
Thatt is a troubling number that shows that our children are
not safe on the internet. A hardware keylogger is a devuce
tha is attached easily iinto the keyboard and that is
undetectable and iit records annd tracks alll the data of
your computer, each word, each password, each code
and eah key stroke is recorded.
bokep binivideo istri masturbasi Buat Suami | 01 Maret 2017 - 21:03:26 WIB
Other trms associated with this kind of software and activity would be: hide IP address, mask IP address, change IP address,
anonymous surfing, anonymous browsing, private IP, virtual private network, proxy, and many others.
If I don't want to chase after clients to bee paid for
my services, what do I want. This year, under the Freedom of Information Act,
five UK plice forces releaseed figuhres of the nukber off chiild abvuse mages they had
seized between 2010 andd 2012.
streaming bokep tante wot | 01 Maret 2017 - 21:04:03 WIB
It matters thouggh that you are lookinng at reliable sources of information. It haas enough invntion and
wit to keep fans happy; it’s a non stop
adrenaline pumping tereror ride into hell. This year, under the Freedom
of Information Act, five UK police forces releawsed figures oof the number of child abuse images they had seized between 2010 annd 2012.
bokep online ratusquirt | 01 Maret 2017 - 21:06:35 WIB
So choose wisely or hope that you geet lucky with yoour choice.
That seemed like a simple, yyet interesting challenge.
The actual number of subtypes increases as longg as some
new form is established with a particular audienmce following it.
Download bokep Dirangsang dulu | 01 Maret 2017 - 21:06:51 WIB
People atch adult fijlms foor any number of reasons:. Larfry Crowne will surely bbe anothe blockbuster hit for Hanks, who co-wrote annd
diorected the film, because itt is timwly and righjt onn tthe money.
s instinct, like in bouroir photography, but ony if you find thhe
right place.
streaming bokep indonesia paling cantik | 01 Maret 2017 - 22:00:45 WIB
If something goes wrong again, try to show off the router for at least 10 minutes
andd turn itt on once again. With real people oon thhe screen, rreal couples inn real life can not only have genuine roe models, buut also a hot aste off what others are doing to showw thesir psrtners they care.

This year, under the Freedom of Information Act, five UK police forces released fighures of the nujmber of childd abuse images they
hadd seized beween 2010 aand 2012.
video bokep cw korea lagi tidur dientot | 01 Maret 2017 - 22:01:11 WIB
And as if that was not enough, Universal and Focus featuyres paid 5 million dollars for tthe ilm adaptation of Fifty Shades.
It has enough invention annd wit to keep fans happy; it’s
a non stop adrenaline pumping terror ride into hell. So
as you exercise, you are burning more calories, so youu can actually eat more
ffood and still loise weight.
streaming bokep indo jilbab mesum | 01 Maret 2017 - 23:12:30 WIB
So choose wisely or hope that yoou get lucky with your choice.
It begins with a ffew visuals, like that proverbial
Playboy magazinbe a group of frieds passes aroiund well before they are old enoug tto know what
iit all means. So aas yyou exercise, you are burning more calories, so you can actually eat more food and still
lose weight.
download video bokep perkosaan 2017 com | 01 Maret 2017 - 23:12:55 WIB
It mattyers thouhgh tthat you are looking at reliahle sources of information. Larry Crowne will suely bbe anoter blockbuster hit ffor Hanks,
who co-wrote and directed the film, because it iis timely
annd right on thee money. After a massage, you alsao have an optiin to take a shower.
download bokep selingkuh paling enak | 01 Maret 2017 - 23:13:28 WIB
Other terms associated with this kind of softwarre
and activity would be: hide IP address, mask IP address, channge IP address, anonymus
surfing, anonympus browsing, privatfe IP, virtual privage
network, proxy, and mwny others. That iss a ttroubling number that shows
that our children are not safe on the internet.
The actual number of subtypes increases ass long
ass some neew form is established with a partichlar auidience following it.
download bokep mesum goyang WOT | 01 Maret 2017 - 23:58:28 WIB
It's like taking a drtour around the wall to your desired
destination. They offered nno alternate solution tto my
bandwidth hoggng website. s instinct, like in boudoir photography, but
only if you fihd tthe right place.
download Bokep video streaming jilbab | 01 Maret 2017 - 23:59:07 WIB
It matters though that you are looking aat reliable sources
of information. If I don't wanbt to chase after clients to
be paid ffor my services, what do I want. After a massage, yoou
also have an option to take a shower.
Video Bokep Streaming Tante HD | 02 Maret 2017 - 00:01:24 WIB
People watch adult fiilms for any number of reasons:
. It hhas enough invention aand wit to keep fans happy; it’s a noon stop adrenaline pumping terror ride into hell.
Many feel like porn addiction is like a very slow spiritual suicide.
download bokep india cantik muda dan Binal hd | 02 Maret 2017 - 00:02:52 WIB
And as if that wwas not enough, Universal aand Focus
featues paidd 5 milljon dollars for the film adaptation off Fiftyy Shades.

It bewgins with a feww visuals, like that proverbial Playboy magazine
a group off friends passes around well before thgey are old enough to kow what it all
means. So as you exercise, yoou aare burning
more calories, so you can actually eaat more food and still lose weight.
streaming bokep psk high class | 02 Maret 2017 - 01:01:18 WIB
It's like taking a dewtour aroubd the wll to your desired destination. That seemed like a simple, yet interewsting challenge.
This year, under the Freedom of Information Act, five UK police
forces released figures of the number of child
abuswe images they had seized between 2010 and 2012.
download video bokep berhijab simontok com | 02 Maret 2017 - 01:02:09 WIB
So choose wisey or hope that yoou get lucky with youur choice.
It has enough invention and wit to keep fanms happy; it’s a non sop adrenaline
pumping terror rid into hell. After a massage, you also have an option to take a shower.
download bokep intip cd sma | 02 Maret 2017 - 01:02:55 WIB
It's lik taking a detour around the wall tto your desired destination. It begins with a few visuals, likke that proverbial Playboy
magazine a grou of frinds passes around wwell efore they are old enough
to kow what iit all means. Manyy feel like porn addicfion is like a very slow siritual suicide.
video bokep suami istri saat hujan 3gp | 02 Maret 2017 - 03:13:58 WIB
So choose wisely or hope that you gett lucky with your choice.

Regardless of your personal views regarding pornography, research overwhelming indicates that the viewing of plrn byy young men iss
significantly harmful. s instinct, like in boudoir photography, butt only if you find the right place.
bokep online ratusquirt | 02 Maret 2017 - 03:14:07 WIB
Andd as iff tnat was not enough, Universal and Focus features paid
5 million dollads foor the film adaptation of
Fity Shades. That seemed like a simple, yet interesting
challenge. After a massage, you also have an option tto take a shower.
download streaming bokep public | 02 Maret 2017 - 03:19:32 WIB
People watch adult films for any numbe off reasons:.
If I don't want to chase aftr clijents tto bee paid for my services, what do I want.

Because Google Alerts is basically running a Google search you can use itt to watch just for
conttent within specific websites.
download bokep ngintip mesum anak smu | 02 Maret 2017 - 04:08:39 WIB
Andd as if tthat was not enough, Universal and Focus featyures paid 5 milion dollars foor the film adaptaqtion of Fifty Shades.
That iss a troubling number that shows that our
children are not safe oon the internet. A hardware keylogger is a device
that iis attached easily into the keyboard and thhat iis undetectble and it recrds and tracks all the data off your computer,
each word, ech password, each code and each keyy stroke is recorded.
download video bokep cewek bertato ngentot sama bule | 02 Maret 2017 - 04:09:12 WIB
It's like takinng a detour around the wall to your desired destination. They offered no
alternate solutionn tto my bandwidth hogging website.
Because Google Alerts is basically running a Google search you can use iit to watch just for content ithin specific websites.
video bokep susu gede onlaine full hot | 02 Maret 2017 - 04:09:42 WIB
It mattets though that you are looking aat reliable sources off information.
Thaat seemed like a simple, yet interesting challenge. Why do yyou think that men generally enjoy science fiction morfe
annd wwomen aare 5 times more likely to develop a gambling problem.
Bokep streaming di Stor sekolah | 02 Maret 2017 - 04:10:24 WIB
It's like taking a detour around the wall to your desired destination. With reaal
people on thee screen, real couples iin real life cann not only have genuine role models, but also a hot
taste of what otherrs aree doing to snow their partners they care.

s instinct, ike in boudoir photography, but
only if yyou find the right place.
streaming bokep d paksa | 02 Maret 2017 - 05:14:50 WIB
You nno longer have to receive emails with viruses in them or even click on dangerous links on websites.
If I don't want to chase after clients to bbe paid for my
services, hat do I want. s instinct, like in boudoir photography, but only if you find thee right place.
kumpulan video bokep mesum di gubuk | 02 Maret 2017 - 05:18:11 WIB
Pornography is a common part of prijvate lives of many couples andd individuals.
It hhas enough invention and wit tto keeep fans happy; it’s a non stop adrenjaline pumping terro rkde into hell.

s instinct, like in boudoir photography, but onl if
you find tthe right place.
www noton videos bokep ank vs ortu coom | 02 Maret 2017 - 10:10:55 WIB
It's ike taking a detour around the wall to your desired destination. If I don't want to chase aftsr clients to be paid ffor mmy services, wha do I want.
The actual number of subtypes ncreases aas long as slme nnew form is
established wkth a partiular audience following it.
tinder dating site | 02 Maret 2017 - 13:16:36 WIB
You made some really good points there. I looked
on the web for more information about the issue and found most people
will go along with your views on this site.
Nonton vidio bokep jepang xxx streaming online | 02 Maret 2017 - 13:20:31 WIB
Other terms associated with this kind of software and activity would be: hide IP address, mask IP address, change IP
address, anonymous surfing, anonymous browsing, prrivate IP, virtusl private
network, proxy, and many others. That sseemed like
a simple, yett interesting challenge. s instinct, like inn boudoir photography,
but onlyy iif yoou findd the rigyt place.
download vidio bokep ketauan Selingkuh | 02 Maret 2017 - 21:06:29 WIB
If you subscibe tto thiks DISH Network Channel at $29. Thatt seeked like a
simple, yet interesting challenge. Thiss
year, under the Freedom of Informattion Act, five UK
police forces released figures oof the number of child abuse
images they hadd seized betweeen 2010 and 2012.
download bokep kamera tersembunyi | 03 Maret 2017 - 01:16:43 WIB
It matters though that you arre looking at reliable sources
of information. If I don't want tto chase after clients
to be paid for myy services, what do I want. Why doo you think that men generally enjoy science fiction more
and women are 5 times more likely to develop a
gambling problem.
minecraft | 03 Maret 2017 - 06:08:25 WIB
Aw, this was a really good post. Taking the time and actual effort to generate a superb article… but what can I say… I hesitate a whole lot
and never seem to get anything done.
streaming bokep istri cina selingkuh 2015 | 03 Maret 2017 - 12:22:23 WIB
You no longer have to receive emails with viruses in them oor even clic on dangerous links on websites.
That is a troublig number that shows that our children aree not safe on thhe internet.
Many feel like porn addictoon is like a very slow spiritual suicide.
Coolmanuals.Com | 03 Maret 2017 - 20:21:46 WIB
It's very straightforward to find out any matter on net as compared to books, as I found this article at this
website.
bokep online ratusquirt | 03 Maret 2017 - 22:18:30 WIB
Other terms associated with this kind of software and activit
would be: hide IP address, mask IP address, change
IP address, anknymous surfing, anonymus browsing, private IP,
virtual prrivate network, proxy, and many others.
Larry Croowne will surely be anotherr blocmbuster hitt
foor Hanks, who co-wrote and directed the film, because it is
ttimely annd right on the money. s instinct,
like in boudoir photography, but only if you
find tthe right place.
streaming video bokep tante | 03 Maret 2017 - 23:19:38 WIB
It mqtters though tbat youu are looking at rekiable sources
of information. That is a troubling nujmber that shows that
our cchildren are not safe oon the internet. s instinct, likke in boudoiir photography, but
only if yoou fibd the right place.
download bokep mesum goyang WOT | 04 Maret 2017 - 05:40:30 WIB
You nno longer havce to receive emails with
viruses in them or even click onn dawngerous liinks onn websites.
Larry Crowne will surely be anoyher blockbuster hitt for Hanks, who co-wrote and directed the film, because it is timely and right on the money.
Manny feel like porn addiction is like a vefy slow spiriitual suicide.
http//download Video bokep barat mian Cewe | 04 Maret 2017 - 05:40:46 WIB
It matters thouvh that you are looking att reliable
sources off information. That is a troubling number
that shows tat our children are nott safe on tthe internet.
Whyy do you thinbk that men generally enbjoy sciencfe fictin mode and women are 5 times more likely
to deveop a gambling problem.
streaming bokep remaja papua | 04 Maret 2017 - 09:46:38 WIB
So choose wisely or hope that you gett luhcky with your choice.
It has enough invention and wit tto keep fans happy; it’s
a non sto adrenaline pumping terror ride into hell. The actual number of subtfypes
increases as long aas some new frm is established with a particula
audience following it.
tinder dating site | 04 Maret 2017 - 22:43:02 WIB
For latest information you have to pay a visit world-wide-web
and on web I found this site as a most excellent web page for latest updates.
bokep tkw yang hoh streaming | 05 Maret 2017 - 07:40:46 WIB
Youu no longer have to rsceive ejails with viruses iin them or eveen click on dangerous inks on websites.
If Idon't want tto chase after clients to bee paid for myy services, what do I want.
This year, under the Freeddom of Information Act, ive UK police forces released
figures of the numbsr off child abuse images they hadd sized between 2010 and 2012.
Dating Sites Palmdale California | 09 Maret 2017 - 05:30:31 WIB
I really like what you guys tend to be up too. This sort of
clever work and coverage! Keep up the very good works guys I've added you guys to my own blogroll.
binged.it | 12 Maret 2017 - 05:45:48 WIB
Hello! Quick question that's entirely off topic.

Do you know how to make your site mobile friendly?
My website looks weird when viewing from my iphone.
I'm trying to find a template or plugin that might be able to correct this problem.
If you have any recommendations, please share. Thank you!
tinder dating site | 14 Maret 2017 - 12:50:55 WIB
I've been browsing online more than 3 hours as of late, but I never found any interesting article like yours.

It's pretty price enough for me. In my view, if all webmasters and
bloggers made excellent content material as you probably did, the internet might be
a lot more useful than ever before.
tinder | 15 Maret 2017 - 03:50:38 WIB
I truly love your site.. Great colors & theme. Did you develop
this web site yourself? Please reply back as I'm looking to create
my own personal site and would like to learn where you got this from or
what the theme is named. Kudos!
tinder dating site | 18 Maret 2017 - 09:07:29 WIB
This is my first time pay a visit at here and i am in fact pleassant to read
all at one place.
en marbella Pigmentación cejas pelo & pelo | 21 Maret 2017 - 05:24:47 WIB
After exploring a number of the blog posts on your site, I really appreciate your way of blogging.

I book marked it to my bookmark website list and will be checking back soon. Please visit my web site as well and tell me how
you feel.
free dating sites no fees | 22 Maret 2017 - 20:29:05 WIB
Excellent site you have here but I was curious about if you
knew of any discussion boards that cover the same topics discussed here?
I'd really like to be a part of online community where I can get comments from
other experienced people that share the same interest.

If you have any suggestions, please let me know. Thank you!
Brenna | 24 Maret 2017 - 20:36:24 WIB
I would like to take the ability of thanking you for
that professional suggestions I have constantly enjoyed checking out
your site. I will be looking forward to the commencement of my school research
and the overall preparing would never have been complete without surfing your
website. If I may be of any help to others, I will be pleased to help by way
of what I have learned from here.
Cool Manuals wiring diagrams | 24 Maret 2017 - 21:37:32 WIB
Thank you a lot for sharing this with all of us you actually know what you are talking approximately!
Bookmarked. Kindly additionally consult with my site =).
We could have a hyperlink change contract among us
translation and transcription services | 01 April 2017 - 02:29:20 WIB
Fine way of telling, and good article to obtain facts regarding my presentation subject matter,
which i am going to convey in university.
geschenkefuermaenner.info | 14 April 2017 - 04:31:45 WIB
I think the admin of this web site is truly working hard in favor
of his site, since here every data is quality based
information.
Delineados SEVILLA de cejas pelo & pelo, | 15 April 2017 - 08:36:18 WIB
Hi! I know this is kinda off topic however , I'd figured I'd
ask. Would you be interested in trading links or maybe
guest writing a blog post or vice-versa? My blog addresses
a lot of the same subjects as yours and I think we could greatly benefit from each other.
If you are interested feel free to shoot me an e-mail.
I look forward to hearing from you! Great blog by the way!
perfect clothing | 19 April 2017 - 21:51:10 WIB
Absolutеly pent subject material, aⲣpreciate іt for selective informɑtion.
en marbella Maquillaje Semipermanente de cejas pelo & pelo | 20 April 2017 - 08:47:54 WIB
Its such as you learn my thoughts! You appear to grasp so much about this, such as you
wrote the e book in it or something. I think that you can do with a few p.c.
to pressure the message home a little bit, but other than that, this is fantastic blog.
An excellent read. I will certainly be back.
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 06:45:13 WIB
I do not even know how I ended up here, but I thought this post was great.
I do not know who you are but certainly you're going to a
famous blogger if you aren't already ;)
Cheers!
www.krogerfeedback.com | 01 Mei 2017 - 15:34:19 WIB
I'm curious to find out what blog system you have
been working with? I'm having some small security issues with
my latest site and I would like to find something
more safe. Do you have any recommendations?
Minecraft | 20 Mei 2017 - 10:24:23 WIB
Hi there! I'm at work browsing your blog from my new iphone 4!
Just wanted to say I love reading through your blog
and look forward to all your posts! Keep up the great work!
Minecraft | 20 Mei 2017 - 14:22:27 WIB
I couldn't resist commenting. Perfectly written!
peluang usaha | 07 Juni 2017 - 08:23:54 WIB
Peluang Usaha Jual Naishcare Minyak Angin
http://cialispriceonlinek.com | 13 Juni 2017 - 17:11:23 WIB
como ayuda cialis
http://cialispriceonlinek.com/ - cheap cialis online
cialis lote falsificado
[url=http://cialispriceonlinek.com]cialis online[/url]
diferencia entre viagra cialis levitra
<a href="http://cialispriceonlinek.com">cheap cialis online</a>
cialis in buenos aires
http://gencialisonlines.com | 16 Juni 2017 - 17:19:26 WIB
thuoc cialis la gi
http://gencialisonlines.com/ - cialis
where to buy cialis in europe
[url=http://gencialisonlines.com]cialis online[/url]
product team cialis getting ready to market pdf
<a href="http://gencialisonlines.com">buy generic cialis</a>
cialis 5mg price australia
http://gencialisonlines.com | 17 Juni 2017 - 03:30:33 WIB
can i take cialis and viagra at the same time
http://gencialisonlines.com/ - generic cialis online
cialis preço caixa
[url=http://gencialisonlines.com]cheap cialis online[/url]
cialis hatГЎsai
<a href="http://gencialisonlines.com">cialis online</a>
originele cialis kopen
http://gencialisonlines.com | 17 Juni 2017 - 08:01:31 WIB
what's the best cialis viagra or levitra
http://gencialisonlines.com/ - order cialis
cialis online kaufen wo
[url=http://gencialisonlines.com]order cialis[/url]
cialis como deve ser tomado
<a href="http://gencialisonlines.com">cialis online</a>
cialis pharmacie lafayette
http://gencialisonlines.com | 17 Juni 2017 - 18:59:47 WIB
preço cialis fortaleza
http://gencialisonlines.com/ - cialis
does cialis really expire
[url=http://gencialisonlines.com]cialis coupon[/url]
cialis dyspepsie
<a href="http://gencialisonlines.com">cialis online</a>
opinioni acquisto cialis online
http://gencialisonlines.com | 17 Juni 2017 - 19:09:55 WIB
melhor cialis viagra
http://gencialisonlines.com/ - cheap cialis online
resultados de tomar cialis
[url=http://gencialisonlines.com]generic cialis online[/url]
cialis diario formula
<a href="http://gencialisonlines.com">generic cialis online</a>
cuanto cuesta el cialis 20 mg
http://gencialisonlines.com | 18 Juni 2017 - 01:12:41 WIB
cialis v lekarni
http://gencialisonlines.com/ - cialis online
toprol xl and cialis
[url=http://gencialisonlines.com]cialis online[/url]
cialis 2.5 mg forum
<a href="http://gencialisonlines.com">generic cialis online</a>
cialis preço no brasil
http://gencialisonlines.com | 18 Juni 2017 - 01:27:28 WIB
david ippolito cialis commercial
http://gencialisonlines.com/ - cialis online
para que serve os comprimidos cialis
[url=http://gencialisonlines.com]buy cialis[/url]
cialis sur paris sans ordonnance
<a href="http://gencialisonlines.com">buy cialis online</a>
alergia a cialis
http://cheaprcialisonline.com/ | 20 Juni 2017 - 04:15:39 WIB
cialis rash cutaneo
http://cheaprcialisonline.com/ - cheap cialis online
cialis diario como tomar
[url=http://cheaprcialisonline.com/]cialis[/url]
what mg cialis should i take
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">cheap cialis online</a>
cialis and ambien interaction
http://cheaprcialisonline.com/ | 20 Juni 2017 - 11:52:48 WIB
forum cialis daily
http://cheaprcialisonline.com/ - cheap cialis online
công dụng của cialis
[url=http://cheaprcialisonline.com/]cialis[/url]
achat cialis generic
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">buy cialis online</a>
comprar cialis generico sin receta en espaГ±a
http://cheaprcialisonline.com/ | 20 Juni 2017 - 11:58:31 WIB
comprar cialis en girona
http://cheaprcialisonline.com/ - generic cialis online
cialis 5 mg fa male
[url=http://cheaprcialisonline.com/]cheap cialis online[/url]
cialis kaufen per paypal
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">cheap cialis online</a>
cialis and lower back pain
http://cheaprcialisonline.com/ | 20 Juni 2017 - 14:32:44 WIB
obtenir cialis
http://cheaprcialisonline.com/ - online cialis
when do you take cialis
[url=http://cheaprcialisonline.com/]cheap cialis online[/url]
cialis black india
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">generic cialis online</a>
prix medicament cialis 20mg
http://cheaprcialisonline.com/ | 20 Juni 2017 - 20:26:50 WIB
cialis tabletki forum
http://cheaprcialisonline.com/ - buy cialis online
cialis 20mg moins cher
[url=http://cheaprcialisonline.com/]cialis online[/url]
cialis sciolto sotto la lingua
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">buy cialis</a>
cialis by mail no prescription
http://cheaprcialisonline.com/ | 21 Juni 2017 - 09:15:08 WIB
quanto dura l'effetto di cialis
http://cheaprcialisonline.com/ - generic cialis
cialis dosis mexico
[url=http://cheaprcialisonline.com/]buy cialis online[/url]
wirkungsverlauf cialis
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">cheap cialis online</a>
cialis y vino tinto
http://cheaprcialisonline.com/ | 21 Juni 2017 - 15:52:36 WIB
woman in cialis commercial
http://cheaprcialisonline.com/ - online cialis
when do i take cialis
[url=http://cheaprcialisonline.com/]generic cialis online[/url]
como funciona la pildora cialis
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">generic cialis online</a>
cialis fabricante
http://cheaprcialisonline.com/ | 21 Juni 2017 - 16:09:08 WIB
cheap prices for cialis
http://cheaprcialisonline.com/ - cheap cialis
cialis with private prescription
[url=http://cheaprcialisonline.com/]buy cialis online[/url]
does cialis come in different strengths
<a href="http://cheaprcialisonline.com/">cheap cialis online</a>
cialis 10 mg split
http://viagragrx.com/ | 27 Juni 2017 - 08:07:47 WIB
is viagra effective for performance anxiety
[url=http://viagragrx.com]generic viagra online[/url]
terbinafine and viagra
<a href="http://www.viagragrx.com">viagra</a& gt;
www.gia thuoc viagra
http://viagragrx.com/ | 27 Juni 2017 - 08:20:44 WIB
where can i get a viagra free sample
[url=http://viagragrx.com]buy viagra[/url]
where can i buy viagra in perth
<a href="http://viagragrx.com">cheap viagra</a>
how to buy viagra in dubai
http://viagragrx.com/ | 27 Juni 2017 - 10:19:22 WIB
viagra y hemofilia
[url=http://viagragrx.com]order viagra[/url]
buying viagra online problems
<a href="http://viagragrx.com">cheap viagra online</a>
can i take viagra and l arginine
http://viagragrx.com/ | 27 Juni 2017 - 15:31:54 WIB
can you take viagra if you have hypertension
[url=http://viagragrx.com]buy viagra[/url]
videos after taking viagra
<a href="http://viagragrx.com">cheap viagra</a>
should not take viagra
http://viagragrx.com/ | 27 Juni 2017 - 15:49:14 WIB
can you take viagra and l-arginine
[url=http://viagragrx.com]viagra[/url]
can you take viagra with lipitor
<a href="http://viagragrx.com">generic viagra online</a>
how to take blue viagra
car wiring diagrams harley davidson | 29 Juni 2017 - 01:18:51 WIB
Hi, i think that i saw you visited my web site so
i came to “return the favor”.I'm trying to find things to improve my
site!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
http://buycialiskrg.com/ | 29 Juni 2017 - 05:57:10 WIB
cialis geciktirirmi
http://buycialiskrg.com - order cialis
is it safe to buy cialis online canada
[url=http://buycialiskrg.com]order cialis pills[/url]
tadacip cialis generique
<a href="http://buycialiskrg.com">buy cialis online</a>
is 20mg of cialis safe
http://buycialiskrg.com/ | 29 Juni 2017 - 08:00:25 WIB
cialis moscow
http://buycialiskrg.com - buy discount cialis
cialis chi lo ha usato
[url=http://buycialiskrg.com]buy cheap cialis[/url]
can i take two daily cialis
<a href="http://buycialiskrg.com">buy discount cialis</a>
cialis half life
bentley parts catalogs download | 29 Juni 2017 - 18:31:47 WIB
For the reason that the admin of this web site is working, no doubt very soon it
will be well-known, due to its feature contents.
http://cialisgenerictrs.com/ | 30 Juni 2017 - 05:44:22 WIB
cialis online india
http://cialisgenerictrs.com - generic cialis online
cialis song download
[url=http://cialisgenerictrs.com]order discount cialis[/url]
que efectos tiene el cialis en las mujeres
<a href="http://cialisgenerictrs.com">cialis online</a>
tadalafil ou cialis
http://cialisgenerictrs.com/ | 30 Juni 2017 - 07:53:02 WIB
cialis full stomach
http://cialisgenerictrs.com - generic cialis online
cialis ile tedavi
[url=http://cialisgenerictrs.com]generic cialis overnight[/url]
taking adderall with cialis
<a href="http://www.cialisgenerictrs.com">http:/ /cialisgenerictrs.com/</a>
forum cialis quebec
http://cialisgenerictrs.com/ | 30 Juni 2017 - 13:02:23 WIB
cialis price in china
http://cialisgenerictrs.com - cheap generic cialis
original cialis preise
[url=http://www.cialisgenerictrs.com]cheap generic cialis[/url]
cialis types
<a href="http://cialisgenerictrs.com">generic cialis online</a>
cialis pour homme ou femme
http://cialisgenerictrs.com/ | 30 Juni 2017 - 13:19:44 WIB
cialis u ljekarnama
http://cialisgenerictrs.com - lowest price generic cialis
cialis farmacie svizzera
[url=http://cialisgenerictrs.com]generic cialis online[/url]
reducing side effects cialis
<a href="http://cialisgenerictrs.com">cialis online</a>
is cialis safe for daily use
iron blade medieval legends hack | 01 Juli 2017 - 04:42:37 WIB
Hi everyone, it's my first pay a quick visit at this web page, and piece of writing is in fact fruitful in support of me, keep up
posting such articles or reviews.
http://paydayloanstys.com | 01 Juli 2017 - 07:47:25 WIB
ez payday cash
http://paydayloanstys.com/
loans in killeen tx
<a href="http://paydayloanstys.com">cash loans</a>
direct deposit payday loans
[url=http://paydayloanstys.com]online loans[/url]
fast loan with bad credit
http://paydayloanstys.com | 01 Juli 2017 - 13:09:49 WIB
secured bad credit personal loan
http://paydayloanstys.com/
payday loans for bad credit no brokers
<a href="http://paydayloanstys.com">short term loans</a>
rapid payday loans
[url=http://www.paydayloanstys.com]bad credit loans[/url]
personal loan reviews
http://paydayloanstys.com | 01 Juli 2017 - 13:27:45 WIB
payday loans salt lake city utah
http://paydayloanstys.com/
payday loans in 15 mins
<a href="http://paydayloanstys.com">cash advance</a>
payday loans lender
[url=http://paydayloanstys.com]personal loans[/url]
no credit loans fast
http://paydayloanstys.com | 01 Juli 2017 - 18:20:44 WIB
bank personal loans
http://paydayloanstys.com/
unsecured loans no guarantor
<a href="http://paydayloanstys.com">short term loans</a>
small dollar loans
[url=http://paydayloanstys.com]payday loans online[/url]
how to get a small loan with bad credit
http://dispora.ntbprov.go.id/halkomentar-163-silaturrahmi-kepala-dinas-pemuda-dan-olahraga-provinsi- | 02 Juli 2017 - 00:41:52 WIB
Thanks designed for sharing such a fastidious opinion, post is fastidious,
thats why i have read it completely
cht.wen-jie.com.tw | 02 Juli 2017 - 03:43:12 WIB
This post will assist the internet visitors for building up
new website or even a blog from start to end.
http://cialisforsalebyd.com/ | 02 Juli 2017 - 07:14:16 WIB
cialis 20 mg originale
http://cialisforsalebyd.com - cialis pills for sale
falosny cialis
[url=http://cialisforsalebyd.com]buy online order cialis[/url]
cialis generico barato
<a href="http://cialisforsalebyd.com">cialis online sales</a>
clopidogrel and cialis
atv repair manuals online | 02 Juli 2017 - 08:15:49 WIB
If some one desires to be updated with most up-to-date technologies after that he
must be visit this site and be up to date everyday.
http://cialisforsalebyd.com/ | 02 Juli 2017 - 09:15:48 WIB
cialis cause hearing loss
http://cialisforsalebyd.com - cialis for sale
cialis na allegro
[url=http://www.cialisforsalebyd.com]over the counter cialis[/url]
que cuesta el cialis en farmacia
<a href="http://cialisforsalebyd.com">cialis pills for sale</a>
cialis 5 mg uso giornaliero
http://cheapcialiskrd.com/ | 02 Juli 2017 - 19:13:33 WIB
split cialis 20
http://cheapcialiskrd.com - cialis 10mg
prix boite cialis 5mg
[url=http://cheapcialiskrd.com]buy cialis without prescription[/url]
cialis+dolore lombare
<a href="http://www.cheapcialiskrd.com">buy cialis overnight delivery</a>
que dosis tomar cialis
http://cheapcialiskrd.com/ | 02 Juli 2017 - 21:15:48 WIB
30 day trial cialis
http://cheapcialiskrd.com - cheap online cialis
wirkung viagra cialis
[url=http://cheapcialiskrd.com]cialis canada[/url]
buy cialis generic canada
<a href="http://cheapcialiskrd.com">generic cialis online overnight shipping</a>
generic cialis american express
http://cheapcialiskrd.com/ | 03 Juli 2017 - 02:32:54 WIB
what happens when you take two cialis
http://cheapcialiskrd.com - cheap cialis online
ou trouver du cialis sur internet
[url=http://cheapcialiskrd.com]cheap cialis tablets[/url]
cialis generic date
<a href="http://cheapcialiskrd.com">generic cialis online overnight shipping</a>
cialis and swelling
http://viagragenericdrt.com/ | 03 Juli 2017 - 06:02:01 WIB
viagra doping wada
http://viagragenericdrt.com - viagra online
is it dangerous to take too much viagra
[url=http://viagragenericdrt.com]cheap generic viagra[/url]
where can i buy viagra for cheap
<a href="http://www.viagragenericdrt.com">generi c viagra online</a>
tacrolimus and viagra
http://viagragenericdrt.com/ | 03 Juli 2017 - 06:17:22 WIB
viagra for mountain sickness
http://viagragenericdrt.com - buy cheap generic viagra online
where can i get viagra online uk
[url=http://viagragenericdrt.com]cheap online sales viagra[/url]
how to buy viagra in belgium
<a href="http://viagragenericdrt.com">cheap generic viagra</a>
can u take tramadol and viagra
http://viagragenericdrt.com/ | 03 Juli 2017 - 08:26:26 WIB
cymbalta and viagra
http://viagragenericdrt.com - cheap online sales viagra
side effects of viagra gel
[url=http://viagragenericdrt.com]buy generic viagra[/url]
levitra vs cialis and viagra
<a href="http://viagragenericdrt.com">generic viagra overnight</a>
the best type of viagra
http://viagragenericdrt.com/ | 03 Juli 2017 - 13:43:18 WIB
altitude sickness and viagra
http://viagragenericdrt.com - generic viagra overnight
chinese herbal viagra ingredients
[url=http://viagragenericdrt.com]http://viagragenericd rt.com/[/url]
natural food that works like viagra
<a href="http://viagragenericdrt.com">viagra fast shipping</a>
how to use viagra medicine
http://viagragenericdrt.com/ | 03 Juli 2017 - 14:01:36 WIB
safety of viagra online
http://viagragenericdrt.com - buy cheap generic viagra online
mixing molly and viagra
[url=http://viagragenericdrt.com]viagra fast shipping[/url]
how long can you go with viagra
<a href="http://www.viagragenericdrt.com">generi c viagra</a>
how to get real viagra without prescription
http://buyviagraptx.com/ | 04 Juli 2017 - 05:34:14 WIB
negative effect of viagra
http://buyviagraptx.com - order viagra online
how to ask for viagra
[url=http://buyviagraptx.com]viagra online[/url]
can you use viagra if you don't need it
<a href="http://buyviagraptx.com">viagra price</a>
viagra and the prostate
http://buyviagraptx.com/ | 04 Juli 2017 - 05:46:08 WIB
can viagra be taken with alcohol
http://buyviagraptx.com - discount price on viagra
viagra commercial song good morning
[url=http://buyviagraptx.com]generic online order viagra[/url]
where to buy viagra in durban
<a href="http://www.buyviagraptx.com">order viagra without prescription</a>
getting viagra on the nhs
http://buyviagraptx.com/ | 04 Juli 2017 - 12:35:42 WIB
over the counter viagra uk
http://buyviagraptx.com - viagra online
viagra precautions warnings
[url=http://buyviagraptx.com]order viagra online[/url]
bad headache from viagra
<a href="http://buyviagraptx.com">purchase viagra online</a>
how to make viagra using watermelon
Upskirt på gaten 9 pombinhas.blogspot.com | 04 Juli 2017 - 22:47:22 WIB
Nice post. I learn something new and challenging on websites I stumbleupon on a daily basis.
It will always be exciting to read through content from other authors and practice a little something from other web sites.
http://clashofclanshacktrg.top/ | 05 Juli 2017 - 06:58:14 WIB
clash of clans generator no survey
http://clashofclanshacktrg.top - clash of clans hack tool
clash of clans gem hack no download
[url=http://clashofclanshacktrg.top]clash of clans hack[/url]
clash of clans hack online no download
<a href="http://clashofclanshacktrg.top">clash of clans hack</a>
clash of clans hack tool free download
Apex Garcinia Cambogia | 05 Juli 2017 - 16:44:22 WIB
Hi friends, its impressive post about tutoringand fully defined, keep it up all the
time.
http://buyrviagrakonline.com/ | 05 Juli 2017 - 18:30:40 WIB
can a 16 year old buy viagra
http://buyrviagrakonline.com/ - buy viagra
about viagra tablet in hindi
<a href="http://buyrviagrakonline.com">viagra without prescription</a>
where is the best place to buy generic viagra online
[url=http://www.buyrviagrakonline.com]order viagra[/url]
drug interaction flomax and viagra
http://buyrviagrakonline.com/ | 05 Juli 2017 - 18:43:42 WIB
what is the best way to get viagra
http://buyrviagrakonline.com/ - viagra coupon
getting viagra from your doctor
<a href="http://buyrviagrakonline.com">buy generic viagra</a>
viagra how old when take
[url=http://buyrviagrakonline.com]buy generic viagra[/url]
how soon before intercourse do you take viagra
http://buyrviagrakonline.com/ | 05 Juli 2017 - 20:43:59 WIB
buying viagra in switzerland
http://buyrviagrakonline.com/ - viagra without prescription
buy viagra online in france
<a href="http://buyrviagrakonline.com">viagra coupon</a>
how long to feel effects of viagra
[url=http://buyrviagrakonline.com]generic viagra[/url]
how they invented viagra
contrapption.com | 05 Juli 2017 - 23:27:23 WIB
Thank yoߋu for the auspicious writeup. It in fact wass а
amusement account it. Look advanced to far ɑdded agreeaƅle from
you! Βy the wɑy, how could we communicate?
http://buyrviagrakonline.com/ | 06 Juli 2017 - 02:04:48 WIB
can you take viagra with norvasc
http://buyrviagrakonline.com/ - order viagra
viagra was originally made for
<a href="http://www.buyrviagrakonline.com">order viagra</a>
viagra signs and symptoms
[url=http://buyrviagrakonline.com]viagra online[/url]
viagra related aneurysm
http://buyrviagrakonline.com/ | 06 Juli 2017 - 02:23:39 WIB
what other names for viagra
http://buyrviagrakonline.com/ - viagra
where can i find viagra in stores
<a href="http://buyrviagrakonline.com">viagra online</a>
what is the difference in viagra levitra and cialis
[url=http://buyrviagrakonline.com]generic viagra online[/url]
major components of viagra
http://buycialiskrt.us/ | 06 Juli 2017 - 06:30:04 WIB
cialis century
http://buycialiskrt.us - cheap cialis canada
posso prendere il cialis con l'antibiotico
[url=http://buycialiskrt.us]buy generic cialis[/url]
donde comprar cialis en puebla
<a href="http://buycialiskrt.us">generic cialis online next day delivery</a>
cialis 10 mg costo farmacia
http://buycialiskrt.us/ | 06 Juli 2017 - 06:43:31 WIB
cialis spot
http://buycialiskrt.us - buy cialis online
effective time of cialis
[url=http://buycialiskrt.us]cialis for sale online[/url]
when is cialis the most effective
<a href="http://www.buycialiskrt.us">cialis for sale online</a>
40mg cialis online
http://buycialiskrt.us/ | 06 Juli 2017 - 14:30:39 WIB
donde comprar cialis en internet
http://buycialiskrt.us - cheap cialis no prescription
cialis e zimox
[url=http://buycialiskrt.us]buy cheap cialis[/url]
buy cialis online in us
<a href="http://buycialiskrt.us">cialis online pharmacy</a>
cialis dom rep
http://hackclashclans.us/ | 07 Juli 2017 - 09:33:35 WIB
clash of clans hack no survey
http://hackclashclans.us - clash of clans hack
clash of clans hack
[url=http://hackclashclans.us]coc gem generator download[/url]
clash of clans hack tool
<a href="http://hackclashclans.us">clash of clans gem generator</a>
clash of clans gem generator
http://cialisloq.com/ | 08 Juli 2017 - 05:12:01 WIB
cialis tub symbolism
http://cialisloq.com - buy cheap generic cialis online
testimonials on cialis
[url=http://cialisloq.com]order discount cialis[/url]
cialis e perigoso
<a href="http://cialisloq.com">cheap generic cialis</a>
online apotheke schweiz cialis
http://cialisloq.com/ | 08 Juli 2017 - 05:24:42 WIB
cialis swollen tongue
http://cialisloq.com - cialis fast shipping
toko obat cialis
[url=http://cialisloq.com]generic cialis online[/url]
cialis generique avis
<a href="http://cialisloq.com">order discount cialis</a>
how much time does it take for cialis to take effect
http://cialisloq.com/ | 08 Juli 2017 - 07:23:39 WIB
cialis 5 10 ou 20
http://cialisloq.com - generic cialis canada
cialis cardura
[url=http://cialisloq.com]buy generic cialis[/url]
cialis rxlist.com
<a href="http://www.cialisloq.com">order discount cialis</a>
q hace la cialis
http://cialisloq.com/ | 08 Juli 2017 - 12:56:26 WIB
how does 36 hour cialis work
http://cialisloq.com - generic cialis
farmacias que venden cialis en el salvador
[url=http://cialisloq.com]generic cialis[/url]
hvor raskt virker cialis
<a href="http://cialisloq.com">generic cialis overnight</a>
cuba gooding jr cialis parody
atv maintenance manuals volkswagen | 11 Juli 2017 - 03:01:47 WIB
Ridiculous story there. What happened after?
Good luck!
automobile wiring diagrams yamaha | 11 Juli 2017 - 03:15:04 WIB
Hi to every one, it's truly a pleasant for me to pay a visit
this web page, it consists of useful Information.
TopVendor's Themes | 11 Juli 2017 - 22:30:55 WIB
It's an amazing article in support of all the internet users; they
will take benefit from it I am sure.
http://woodworkingprojectskfb.com/ | 12 Juli 2017 - 08:46:12 WIB
woodworking
http://woodworkingprojectskfb.com - woodworking projects plans
beginner woodworking plans
[url=http://woodworkingprojectskfb.com]woodworking projects[/url]
black dining table
<a href="http://woodworkingprojectskfb.com">shed plans</a>
neat wood projects
http://cialisfod.com/ | 14 Juli 2017 - 17:58:08 WIB
cialis para mujeres en mexico
[url=http://cialisfod.com]buy cialis[/url]
buy 20 mg cialis online
<a href="http://cialisfod.com">generic cialis online</a>
cialis 0 50
sumut.kemenag.go.id | 14 Juli 2017 - 21:06:57 WIB
It's enormous that you are getting thoughts from this article as well as from our argument made here.
http://cialisfod.com/ | 15 Juli 2017 - 01:13:57 WIB
cialis temps de reaction
[url=http://cialisfod.com]buy generic cialis[/url]
cialis reklamД± Еџahan
<a href="http://cialisfod.com">http://cialisfod. com</a>
cuanto vale cialis 20 mg
www.kexinlai.net | 15 Juli 2017 - 16:39:36 WIB
І'm no longer posіtive thе ρlace yoս'гe gettіng your
іnformation, however great topic. I needs to spеnd some tiime
learning more or figuring outt moгe. Thanks for excellent іnformation I used to be looking
for this informatіon for my mission.
http://viagrausx.com/ | 17 Juli 2017 - 07:05:21 WIB
before and after viagra download
http://viagrausx.com - buy generic viagra
stories of viagra
[url=http://viagrausx.com]buy viagra[/url]
the viagra myth morgentaler
<a href="http://viagrausx.com">buy generic viagra</a>
beloc zok ve viagra
LmcBilt | 18 Juli 2017 - 05:48:57 WIB
direct loans
<a href="https://cashadvanceamericavatn.org/">pa yday loans</a>
installment loans no credit check
https://cashadvanceamericavatn.org/ - best payday loans ’
Vercanent | 18 Juli 2017 - 08:24:58 WIB
best payday loan sites
<a href="https://cashadvanceonlinevacu.org/">pay day loans online same day</a>
american payday loans
https://cashadvanceonlinevacu.org/ - cash advance loan ’
VercGem | 18 Juli 2017 - 09:04:17 WIB
online loans no credit check
<a href="https://paydayloansdnid.org/">online payday loans direct lenders</a>
same day payday loans direct lenders
https://paydayloansdnid.org/ - best online payday loans ’
KmsRops | 18 Juli 2017 - 09:55:08 WIB
bad credit loans no payday loans
<a href="https://cashadvanceloansziil.org/">onli ne payday loans direct lenders</a>
quick and easy payday loan
https://cashadvanceloansziil.org/ - cash advance now ’
UhvgPyday | 18 Juli 2017 - 20:27:46 WIB
title loans texas
<a href="https://personalloanblmi.org/">personal loans with bad credit</a>
average interest rate on a payday loan
<a href=https://personalloanblmi.org/>personal installment loan</a> ’
KmnDot | 18 Juli 2017 - 20:38:57 WIB
loans
<a href="https://onlinepaydayloanscaym.org/">cas h advance loans</a>
instant payday loans
<a href=https://onlinepaydayloanscaym.org/>online payday loan</a> ’
Btybibe | 19 Juli 2017 - 01:11:49 WIB
short term loan
<a href="https://personalloanvikm.net/">same day payday loan</a>
1 hr payday loan
<a href=https://personalloanvikm.net/>personal loan</a> ’
BzaRops | 19 Juli 2017 - 04:38:11 WIB
cash 2u payday loans
<a href="https://cashadvancevrnk.net/">cash advance on credit card</a>
debt free
<a href=https://cashadvancevrnk.net/>online payday loans direct lenders</a> ’
http://cialisbhg.com/ | 19 Juli 2017 - 06:09:06 WIB
cialis basel
[url=http://cialisbhg.com]cheap cialis tablets[/url]
donde comprar cialis seguro
<a href="http://cialisbhg.com">cheap cialis online</a>
berapa harga cialis
GrbGem | 19 Juli 2017 - 14:00:46 WIB
card consolidate credit debt
<a href="https://cashadvanceonlinevarc.net/">cas h advance near me</a>
online installment loans
<a href=https://cashadvanceonlinevarc.net/>online payday loans no credit check</a> ’
http://cialisbhg.com/ | 19 Juli 2017 - 14:37:23 WIB
cuanto cuesta cialis con receta
[url=http://cialisbhg.com]cialis canada[/url]
cialis desensitization
<a href="http://cialisbhg.com">buy cialis</a>
brunette actress in cialis commercial
Ntvanent | 19 Juli 2017 - 16:54:56 WIB
no credit check student loans
<a href="https://paydayloansbet.net/">cash advance loans online</a>
best payday loan
<a href="https://paydayloansbet.net/">payday loans online direct lenders only</a> ’
LmnbBilt | 19 Juli 2017 - 20:20:18 WIB
apply for payday loans
<a href="https://cashadvanceloanszrbu.net/">cash advance credit card</a>
direct online lender
<a href=https://cashadvanceloanszrbu.net/>fast cash loan</a> ’
http://cialisbhg.com/ | 19 Juli 2017 - 20:28:59 WIB
cialis generika ohne zoll
[url=http://cialisbhg.com]cheap cialis online[/url]
doses do cialis
<a href="http://www.cialisbhg.com">buy cheap cialis</a>
cialis low dose for daily use
HjkMepe | 20 Juli 2017 - 01:23:41 WIB
no credit check non payday loan
<a href="https://loansbadcreditzuik.net/">online loans</a>
canadian payday loans
<a href=https://loansbadcreditzuik.net/>loans payday</a> ’
http://clashclansphi.com/ | 20 Juli 2017 - 09:43:03 WIB
how to play clash of clans on the mac
http://clashclansphi.com - how to hack coc
clash of clans p.e.k.k.a playhouse
[url=http://www.clashclansphi.com]clash of clans cheats[/url]
youtube clash of clans hack
<a href="http://clashclansphi.com">hack clash of clans</a>
upgrades clash of clans
http://clashclansphi.com/ | 20 Juli 2017 - 11:52:04 WIB
clash of clans update sneak peek
http://clashclansphi.com - http://clashclansphi.com/
clash of clans ultimate hack tool download no survey android
[url=http://clashclansphi.com]coc cheats[/url]
play clash of the clans
<a href="http://www.clashclansphi.com">clash of clans hack tool</a>
cheat codes for clash of clans iphone 4
BxvRops | 20 Juli 2017 - 11:52:57 WIB
bad credit instant payday loans
<a href="https://paydayloans7dnk.org/">payday loans online direct lenders only</a>
2nd payday loan
<a href=https://paydayloans7dnk.org/>cash advance online</a> ’
NhyMepe | 20 Juli 2017 - 12:27:01 WIB
capital finance one payday loan
<a href="https://installmentloan7vrt.org/">insta llments loans</a>
1 hour payday loans no credit check
<a href=https://installmentloan7vrt.org/>installment payday loans</a> ’
http://cialisiag.com/ | 20 Juli 2017 - 18:23:27 WIB
siti acquisto cialis generico
http://cialisiag.com - cheap cialis next day delivery
cialis vs diabetes
[url=http://cialisiag.com]buy cheap cialis[/url]
cialis es igual a viagra
<a href="http://cialisiag.com">cialis for sale online</a>
cialis em manaus
http://cialisiag.com/ | 20 Juli 2017 - 18:39:49 WIB
alergia al cialis
http://cialisiag.com - cheap cialis canada
back pain due to cialis
[url=http://www.cialisiag.com]generic cialis online next day delivery[/url]
cialis 20mg effets indesirables
<a href="http://www.cialisiag.com">order cialis</a>
cialis in inghilterra
Nybanent | 20 Juli 2017 - 23:57:04 WIB
payday loans with bad credit
<a href="https://cashadvance24vrg.org/">pay day loan</a>
payday loans no faxing no credit checks
<a href="https://cashadvance24vrg.org/">online payday loans no credit check</a> ’
http://cialisres.com/ | 21 Juli 2017 - 09:18:22 WIB
pritor e cialis
http://cialisres.com - generic cialis online
cialis professional online canadian pharmacy
[url=http://cialisres.com]cialis 20mg[/url]
cialis etymology
<a href="http://cialisres.com">generic cialis</a>
cialis paypal accepted
http://cialisres.com/ | 21 Juli 2017 - 09:32:47 WIB
foro viagra cialis levitra
http://cialisres.com - cheap cialis
cialis daily alcohol
[url=http://cialisres.com]generic cialis[/url]
can cialis cause bloodshot eyes
<a href="http://cialisres.com">buy cialis</a>
commercial for cialis
SdfMepe | 21 Juli 2017 - 13:23:54 WIB
irs tax debt relief
<a href="https://installmentloan24erg.org/">onli ne installment loans</a>
loans now
<a href=https://installmentloan24erg.org/>installment loans no credit check</a> ’
NfrRops | 21 Juli 2017 - 14:17:14 WIB
canadian payday loans online
<a href="https://paydayloans77ewfb.org/">payday loans online direct lenders only</a>
payday loan online
<a href=https://paydayloans77ewfb.org/>payday loans</a> ’
LkmGem | 21 Juli 2017 - 17:35:03 WIB
online loan
<a href="https://cashadvance7abt.org/">payday loans no credit check</a>
advance
<a href=https://cashadvance7abt.org/>online payday loans direct lenders</a> ’
BrvBilt | 21 Juli 2017 - 18:04:01 WIB
quick payday loan 1
<a href="https://paydayloans365vra.org/">online payday loans no credit check</a>
bad credit installment loans
<a href=https://paydayloans365vra.org/>cash advance inc</a> ’
http://cialisira.com/ | 21 Juli 2017 - 19:25:07 WIB
glaucoma cialis
[url=http://cialisira.com]cialis 5mg[/url]
what is stronger cialis or viagra
<a href="http://cialisira.com">cheap cialis</a>
cialis at costco pharmacy
http://cialisira.com/ | 21 Juli 2017 - 19:41:38 WIB
medicaments cialis 20mg
[url=http://cialisira.com]cialis coupon[/url]
siti sicuri cialis generico
<a href="http://cialisira.com">generic cialis price</a>
puede tomar cialis un diabetico
http://cialisira.com/ | 21 Juli 2017 - 22:17:09 WIB
fournisseur de cialis
[url=http://cialisira.com]cialis 20mg[/url]
cialis generico senza carta di credito
<a href="http://cialisira.com">cheap cialis</a>
cialis duur werking
most cost-effective | 23 Juli 2017 - 03:57:03 WIB
Howdy! Quick question that's totally off topic. Do you know how to make your site mobile friendly?
My blog looks weird when browsing from my apple iphone. I'm trying to find a theme
or plugin that might be able to resolve this issue.
If you have any recommendations, please share. Thank you!
http://www.cialismac.com/ | 23 Juli 2017 - 09:27:00 WIB
cialis and ibuprofen interaction
http://www.cialismac.com - buy generic cialis
cialis ramq
[url=http://www.cialismac.com]cialis online[/url]
alldaychemist cialis
<a href="http://www.cialismac.com">buy cheap cialis</a>
cialis e omnic
http://www.cialismac.com/ | 23 Juli 2017 - 09:42:51 WIB
cialis letak
http://www.cialismac.com - cialis online
cialis pastilhas
[url=http://www.cialismac.com]cialis online[/url]
cialis kaufen mit ec karte
<a href="http://www.cialismac.com">buy generic cialis</a>
cialis diario hipertensao
http://www.cialismac.com/ | 23 Juli 2017 - 12:11:08 WIB
cialis libido femme
http://www.cialismac.com - cialis online
cialis wo nicht verschreibungspflichtig
[url=http://www.cialismac.com]buy cheap cialis[/url]
pris cialis sverige
<a href="http://www.cialismac.com">buy generic cialis</a>
cialis slovensko

Isi Komentar