Loading...

4. Osteo Sarcoma

OSTEO SARCOMA

Oleh Dr H Subagyo SpB – SpOT

 

BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan tulang rangka dewasa dibentuk oleh empat komponen, yaitu tulang, tulang rawan, jaringan ikat, dan sumsum tulang, dimana dari keempat komponen ini dapat timbul neoplasma. Dengan demikian, neoplasma tulang dapat diklasifikasikan atau digolongkan secara histologis menurut macam sel asal neoplasma, jadi didapat neoplasma golongan osteogenik/fibrogenik, dan miogenik, serta neoplasma golongan lain.  1

Berikut adalah klasifikasi dari lesi pada tulang yang menyerupai neoplasma. 2

  1. Osteogenic
  2. Osteoma (ivory exostosis)
  3. Single osteochondroma (osteocaltilage inous exostosis)
  4. Multiple osteochondromata (multiple hereditary exostoses)
  5. Osteoid osteoma
  6. Benign osteoblastoma (giant osteoid osteoma)
  7. Chondrogenic
    • Enchondroma
    • Multiple enchondromata (ollier’s dyschondroplasia)
    • Fibrogenic
    • Subperiosteal cortical defect (metaphyseal fibrous defect)
    • Nonosteogenic fibroma (nonossifiying fibroma)
    • Monostotic fibrous dysplasia
    • Polyostotic fibrous dysplasia
    • Osteofibrous dysplasia (campanacci syndrome)
    • “Brown tumor” (hyperparathyroidism)
      • Angiogenic
      • Angioma of bone (hemangioma and lymphangioma)
      • Aneurysmal bone cyst (ABC)
      • Uncertain origin
      • Simple bone cyst (unicameral bone cyst) (UBC)

Berikut adalah klasifikasi dari neoplasma primer pada tulang (true primary neoplasma of the bone).

  1. Osteogenic
  2. Osteosarcoma (osteogenic sarcoma)
  3. Surface osteosarcoma (paraosteal sarcoma; periosteal sarcoma)
  4. Chondrogenic
  5. Benign chondroblastoma
  6. Chondromyxoid fibroma
  7. Chondrosarcoma
  8. Fibrogenic
  9. Fibrosarcoma of bone
  10. Malignant fibrous histiocytoma of bone
  11. Angiogenic
  12. Angiosarcoma of bone
  13. Myelogenic
  14. Myeloma of bone (multiple myeloma)
  15. Ewing’s sarcoma (Ewing’s tumor)
  16. Hodgkin’s lymphoma of bone
  17. Non hodgkin’s lymphoma (reticulum cell sarcoma)
  18. Skeletal reticuloses (langerhans’ cell hostiocytoses)
  19. Leukemia
  20. Uncertain origin
  21. Giant cell tumor of the bone (osteoclastoma)

 

 BAB II

JOINT ANATOMY AND PHYSIOLOGY

Diarthrodial joint merupakan tempat terjadinya suatu pemisahan yang sempurna antara jaringan-jaringan penyambung. Diarthrodial joint terdiri dari cairan synovial yang melumasi dua lapisan kartilago sendi sehingga mencegahnya untuk saling bergesek satu dengan yang lain. Kartilago sendi unik dalam koefisien gesek di antara dua permukaan sendinya dengan jumlah cairan synovial yang normal, diperkirakan 10 kali lebih kecil bila dibandingkan dengan koefisien gesek di antara dua blok es. Hal ini memungkinkan adanya pergerakan bebas. 5

Jumlah kartilago sendi yang dicapai hingga pertumbuhan sempurna (usia pertengahan remaja) merupakan jumlah total yang akan dimiliki seseorang hingga akhir massa hidupnya. Sekali kartilago sendi ini mengalami kerusakan, maka tidak akan dapat diganti. Perbaikan kartilago (fibrokartilago) dapat terlihat serupa dan bahkan memiliki kemiripan komponen tetapi tidak identik dengan kartilago sendi, tetapi tidak memiliki mekanisme untuk mempertahankan beban berat pada permukaan sendi. Terlebih, fibrokartilago akan bertahan hingga beberapa tahun selama masih terdapat tekanan yang melintasi sendi normal. Penelitian masih terus dilanjutkan untuk mengetahui kartilago dalam hubungannya untuk mengganti bagian sendi yang rusak sebelum sendi tersebut mengalami kerusakan menyeluruh. 5

Kartilago sendi tersusun dari kartilago hyaline dimana 60 - 80 % di antaranya merupakan air. Sisa komposisinya terdiri dari makromolekul (kolagen, proteoglycan, dan protein nonkolagen), dimana secara keseluruhan komposisinya berupa asam amino dan gula. Kolagen tipe II membentuk sekitar 95 % kolagen pada kartilago sendi.

Terdapat tiga proteoglycan utama pada kartilago sendi dimana semuanya terdiri dari rantai polisakarida dengan inti protein. Dua proteoglycan yang lebih besar dapat sebagai uggrecan, bersama air, mengisi rongga interfibrillar dan kartilago merupakan komponen mekanisnya. Satu bagian terutama terdiri dari chondroitin sulfate dan lainnya berupa keratin sulfite. Bagian yang lebih kecil terutama terdiri dari sulfate. 5,6

Kartilago sendi terbagi menjadi empat zona atau lapisan, yaitu : 6

  1. Superficial (gliding).
  2. Middle (transitional).
  3. Deep (radial).
  4. Calcified.

Masing-masing zona memiliki pengaturan, komponen kolagen dan proteoglikan, serta fungsi sendiri. Gangguan yang terjadi pada berbagai lapisan tersebut dapat menyebabkan kartilago sendi tidak dapat menjalankan fungsinya (malfunction). Terdapat banyak protein minor pada kartilago sendi yang penting untuk fungsi normal kartilago. 5

Kemampuan kartilago yang sangat terbatas untuk dapat memperbaiki diri sangat berbeda dengan tulang. Tulang memiliki kemampuan untuk memperbaiki tidak hanya setelah tulang mengalami kerusakan ataupun luka namun juga pada saat tidak adanya jaringan parut (scar). Kartilago tidak dapat memiliki kemampuan untuk menyembuhkan diri. Luka yang terjadi pada kartilago sendi akan diikuti dengan respons dari chondrocyte, namun respons ini sangat terbatas dan tidak akan diikuti dengan penyembuhan terhadap luka-luka yang terjadi. 5

Jika luka, termasuk laserasi, yang terjadi superficial dan tidak mengenai tulang subchondral, maka tidak akan terdapat penyembuhan secara klinis. Jika luka hingga mengenai tulang subchondral maka akan terjadi perdarahan, dan akan menimbulkan adanya respons penyembuhan; meskipun demikian, kartilago yang mengalami penyembuhan tidak identik bila dibandingkan dengan kartilago sendi asli dan tidak memiliki fungsi yang sama karena kartilago restorative ini mengalami penyembuhan dengan cepat dan tidak dapat menahan tekanan yang normal ditimbulkan oleh sendi. 5

 

BAB III

WHAT IS CANCER


Berbagai organ dan jaringan tubuh dibentuk oleh blok-blok kecil pembangun yang disebut dengan "sel". Sel-sel ini di berbagai bagian tubuh yang berbeda memberikan perbedaan dalam rupa maupun fungsinya. Namun, kebanyakan dari sel-sel tersebut memiliki kesamaan dalam hal memperbanyak diri.

 Sel secara terus-menerus akan berubah menjadi lebih tua dan akhirnya mati, selanjutnya akan terbentuk sel-sel baru yang akan menggantikannya. Normalnya, pembelahan dan pertumbuhan sel terkontrol dengan tertib dan rapi. Namun, bila untuk berbagai alasan proses ini menjadi tidak terkontrol, maka sel-sel tersebut akan terus-menerus membelah, membentuk sel­sel abnormal yang nantinya akan membentuk suatu "gumpalan" yang disebut "tumor". Tumor ini dapat jinak ataupun ganas. "Kanker" merupakan sebutan yang digunakan untuk tumor yang berbahaya / ganas (malignant). 7,8,9

Seringkali, sel-sel kanker menyebar ke berbagai bagian tubuh dimana mereka akan berkembang menggantikan jaringan yang normal. Proses ini disebut sebagai "metastasis". Tanpa memperhatikan ke organ atau jaringan tubuh mana kanker menyebar, kanker ini selalu diberi nama sesuai dengan dari mana sel kanker tersebut pertama kali muncul. 9

Pada tumor jinak, sel-sel tidak menyebar ke berbagai bagian dari tubuh dan juga tidak bersifat sebagai "kanker". Meskipun demikian, jika sel-sel ini terus-menerus berkembang di tempat semula maka akan menimbulkan masalah berupa penekanan ke organ-organ di sekitarnya. 8

Sel-sel kanker terbentuk karena terdapat kerusakan pada DNA (gambar 9). DNA terdapat pada setiap sel dan secara langsung mempengaruhi kerja dari sel tersebut. Pada umumnya, ketika DNA rusak maka tubuh akan mampu untuk memperbaikinya. Pada sel-sel kanker, kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki. Seseorang dapat mewarisi DNA yang rusak tersebut, yang nantinya akan bermanifestasi sebagai inherited cancer. Seringkali, DNA seseorang menjadi rusak karena terpapar oleh sesuatu hal di lingkungan, seperti merokok. 9

Penting untuk diketahui, bahwa kanker bukan merupakan satu penyakit dengan satu tipe pengobatan. Terdapat lebih dari 200 tipe kanker yang masing-masing memiliki nama dan pengobatan tersendiri. 8

Gambar 9. Normal cells and cells forming a tumor

Insidens

Tumor primer muskulokeletal jarang terjadi. Insidens dari neoplasma berkaitan dengan usia, misalnya osteosarcoma terjadi kebanyakan pada anak dan remaja, dan osteoclastoma terjadi kebanyakan pada masa dewasa. Tipe histogenetik dari tumor tergantung darimana jaringan tumor tersebut berasal. Lagipula, beberapa lesi spesifik cenderung pada tulang-tulang khusus atau area tulang, biasanya pada area dimana terjadi pertumbuhan maksimal atau remodelling. 3

Giant cell tumor (osteoclastoma) terjadi di dekat growth plate, dimana di sini terjadi resorpsi utama sebagai bagian dari remodeling; osteosarcoma muncul pada metaphysis, dimana terjadi pertumbuhan maksimal tulang baru. Tumor kartilago meliputi metaphysis dekat daerah growth plate, sedangkan round cell tumor pada bagian metafisis / diafisis sumsum tulang. Proses neoplastik ini menggambarkan kekacauan terhadap pertumbuhan normal dan fungsi remodeling tulang, yang menjadi tidak terkontrol. 3

Etiology

Kebanyakan neoplasma tulang dan jaringan lunak tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan tumor tipe histogenetik memiliki derajat agresivitas bervariasi dan timbul dalam bentuk jinak (benign) ataupun ganas (malignant). (Tabel 2) mengilustrasikan berbagai insidens dan histogenesis dari neoplasma muskuloskeletal. Perilaku biologis tumor dapat bervariasi, digambarkan oleh grade patologis tumor. Walaupun system grading bervariasi untuk berbagai macam tumor yang berbeda-beda, pada umumnya sistem simpel yang diadopsi oleh Musculosceletal Tumor Society merefleksikan perbedaan perilaku tumor secara keseluruhan dalam bentuk jinak (benign), keganasan derajat rendah (low-grade malignant), dan keganasan derajat tinggi (high-grade malignant). 3

Causes of primary bone cancer

Etiologi yang pasti dari tumor primer tulang masih belum diketahui. Penelitian masih terus dilakukan untuk menemukan penyebab terjadinya tumor tulang primer. Insidens tumor tulang yang banyak pada remaja atau dewasa muda menunjukkan kemungkinan ada hubungannya dengan perubahan yang terjadi pada tulang ketika tulang mengalami pertumbuhan. 10

Orang yang mendapatkan radioterapi dosis tinggi dalam jangka lama pada area sekitar tulang, memiliki resiko yang lebih besar untuk mendapatkan tumor tulang. Orang yang menderita penyakit tulang kronis, dikenal sebagai Paget’s disease, juga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi osteosarcoma. Jika seseorang memiliki tumor jinak tulang yang dikenal sebagai osteochondroma atau chondroma, akan memiliki resiko yang sedikit lebih tinggi untuk berkembang menjadi chondrosarcoma. 10

Beberapa orang yang memiliki kelainan genetik mengalami peningkatan resiko terhadap pertumbuhan kanker tulang. Orang yang memiliki kelainan yang didapat, misalnya sindrom Li-Fraumeni, memiliki resiko lebih besar terkena osteosarcoma dan beberapa tipe tumor tulang lainnya. Anak-anak penderita tumor mata yang dikenal sebagai retinoblastoma, yang disebabkan oleh kelainan genetik yang didapat, memiliki resiko tinggi untuk menderita osteosarkoma. Hereditary Multiple Exostoses (HME), kelainan genetik lainnya, juga memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi chondrosarkoma. 10

Symptoms of primary bone cancer

Gejala yang ditimbulkan oleh kanker tulang bervariasi sesuai dengan partikel tulang yang terkena dan posisinya dalam tubuh. Gejala juga dapat bervariasi sesuai ukuran tumor itu sendiri. 11

Gejala awal yang ditimbulkan berupa nyeri pada daerah sekeliling tumor. Bermula dari perasaan nyeri yang persisten dan rasa nyeri bertambah pada malam hari ketika otot-otot berelaksasi. Pada anak, gejala ini dapat disalah-artikan sebagai “keseleo” atau “growing pains”. 11

Gejala lain yang mungkin timbul adalah pembengkakan daerah sekeliling tumor, terutama pada tumor yang sudah mulai membesar. 11

Penderita dengan tumor primer tulang umumnya datang karena pembengkakan, nyeri, atau patah tulang patologik. Sering pada diagnosis pertama disangka distorsi atau cedera olah raga karena sering didapat riwayat trauma lokal pada neoplasma muskuloskeletal. 12

Secara tipikal, pasien biasanya menunjukkan adanya riwayat nyeri yang seringkali memburuk pada malam hari dan biasanya tidak berhubungan dengan aktivitas. Mula-mula nyeri hanya sedang saja dan hilang timbul, tetapi akhirnya menjadi progresif, difus, dan terus-menerus. Nyeri umumnya karena periost dan endosteum yang sensitif. 12

Dapat juga timbul massa atau pembengkakan. Pembengkakan lokal biasanya dapat diketahui apabila kelainan telah menembus batas tulang. Pembengkakan dari kelainan jinak biasanya menetap dan tidak nyeri, kecuali pada osteoid osteoma. Gejala konstitusional (berat badan turun, demam, keringat malam, malaise) biasanya tidak ditemukan, kecuali pada kasus-kasus yang sudah mengalami penyebaran.

 Lesi yang berdekatan dengan persendian dapat menyebabkan efusi, kontraktur, dan nyeri pada pergerakan. Tumor jaringan lunak seringkali tidak terdapat nyeri, kecuali jika struktur neurovaskular ikut terlibat. Penekanan terhadap vena atau pembuluh limfe pada tungkai dapat menyebabkan edema pada bagian distal, dan massa yang lebih besar akan menunjukkan adanya gambaran distensi vena. 3

Massa ganas jaringan lunak dapat menjadi keras dan terpancang pada jaringan subkutan, otot, atau tulang, dan biasanya tidak lunak. Rasa hangat di daerah setempat dapat dirasakan dengan jelas karena lesi ganas ini menyebabkan local angiogenesis. Pasien mungkin juga datang dengan fraktur patologis sebagai manifestasi lesi intraosseus jinak atau ganas, dengan destruksi pada tulang dan diikuti oleh gangguan mekanisme. Nyeri ketika mengangkat beban berat merupakan gejala klinis yang seringkali mengindikasikan adanya impending fracture. Nyeri hebat dan tiba-tiba biasanya disebabkan oleh fraktur patologis. 3

Evaluasi sebaiknya meliputi riwayat dan pemeriksaan fisik pada regio yang terlibat, dengan perhatian khusus pada struktur sendi, otot, neurologis, dan vaskular. Pemeriksaan pembuluh limfe regional dan pembuluh limfe jauh merupakan hal penting, sebagaimana pemeriksaan paru-paru dan abdomen untuk menilai adanya kemungkinan penyakit yang bermetastasis. 12

Karakteristik

Foto rontgen dapat memberi keterangan penting:  12

  • Tumor jinak berbatas tegas dan korteks selalu utuh
  • Batas tumor ganas biasanya kurang jelas atau samar
  • Umumnya terlihat pembentukan tulang baru
  • Lokalisasi pada tulang vertebra:

          -    Jinak        : Osteoid osteoma, osteoblastoma, atau hemangioma

          -    Ganas      : Metastasis atau myeloma

  • Lokalisasi pada tulang pipih seperti pelvis atau scapula

          -    Metastasis, myeloma, atau chondrosarcoma

  • Lokalisasi pada tulang panjang

          -    Epifisis    :   Chondrosarcoma atau giant cell tumor

          -    Metafisis :   Osteosarcoma

          -    Diafisis   :   Metastasis atau Ewing’s tumor, Kista tulang aneurisma

Diagnosis Banding tumor primer berdasarkan foto rontgen adalah: 12

  • Metastasis Karsinoma
  • Osteomielitis
  • Kista Tulang Soliter (Solitary Bone Cyst)
  • Kalus bekas tulang patah
  • Kista tulang aneurisma (Aneurysmal Bone Cyst)
  • Tumor coklat pada hiperparatiroid
  • Displasia fibrosa (Fibrous Dysplasia)
  • Miositis osifikans

Sel neoplasma tidak selalu merusak tulang, tetapi keberadaanya menyebabkan resorpsi tulang atau osteoklastik lokal. Sebaliknya, sel neoplasma tertentu dapat bersifat osteoblastik lokal dan membentuk tulang normal yang disebut kelainan tulang reaktif. Sel neoplasma kelompok osteogenik adalah sel yang dapat menghasilkan osteoid dan tulang, sedangkan sel kelompok osteolitik adalah sel yang meresorpsi tulang yang tampak pada gambaran radiologik sebagai osteolisis atau osteosklerosis. 12

Neoplasma muskoloskeletal dicirikan sebagai pertumbuhan sentrifugal yang berasal dari satu fokus, pseudoencapsulation (pembentukan zona reactive tissue disekeliling lesi yang berkembang, dimana lesi keganasan dapat diinvasi secara lokal oleh tumor), dan memiliki kecenderungan untuk berada pada batas anatomi pada awal perkembangan tumor. Tumor-tumor ini memiliki kecenderungan untuk menyebar sepanjang bidang fascial dan cenderung mengandung sisa kompartemen anatomis, suatu karakteristik yang sangat penting untuk derajat dan pengobatan pembedahan pada lesi ini. Yang termasuk dalam kompartemen anatomis adalah tulang, kompartemen otot, persendian, jaringan subkutan dan kulit, dan pada beberapa kasus major neurovascular sheath. 12

Tulang yang lemah karena kerusakan lokal akibat resorpsi osteoklastik mudah mengalami patah tulang patologis. 12

Metastasis

Metastasis dari neoplasma ganas muskuloskeletal dihubungkan dengan prognosis yang buruk. Metastasis seringkali ke paru-paru, walaupun beberapa tumor cenderung melibatkan pembuluh limfe regional, dan juga kemungkinan metastasis ke tulang. Metastasis ke otak dan visceral tidak lazim, umumnya muncul hanya pada penyebaran penyakit tahap akhir (terminal end-stage disseminated disease). 3

Grading

Grading dapat mendeskripsikan penampilan dari sel-sel kanker di bawah mikroskop. Grading juga membantu menentukan seberapa cepat sel kanker tersebut melakukan pertumbuhan. Terdapat 3 grade, yaitu : grade 1(low grade), grade 2 (moderate grade), dan grade 3 (high grade). Low grade berarti sel kanker terlihat menyerupai sel-sel tulang yang normal. Sel-sel tersebut bertumbuh secara lambat dan melakukan penyebaran minimal. Pada tumor high grade, sel-sel kanker tampak sangat abnormal. Sel-sel tersebut melakukan pertumbuhan yang sangat cepat dan menyebar secara invasif. 13

  1. Grade I (atau “low grade”) tumor bersifat seperti kartilago normal, tetapi dikelilingi oleh daerah lamella tulang (tidak terdapat pada lesi jinak), atau menunjukkan sel-sel atipikal termasuk bentuk binucleate (sel dengan 2 inti yang menjadi satu). 25
  1. Grade II (atau “intermediate grade”) lebih banyak mengandung sel-sel atipikal, hiperkromatik, dan ukuran inti lebih besar. (Schiller, 1985). 25
  1. Grade III (atau “high grade”) tumor memiliki daerah pleomorphism, sel-sel lebih besar dan lebih hiperkromatik, sudah dapat dideteksi adanya mitosis. (Bjornsson et al., 1998). 25

Staging Bone Tumors

Pada tahun 1980 Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) mengadopsi Surgical Staging System (SSS) untuk sarcoma tulang. Sistem ini berdasarkan pada fakta bahwa semua tipe sarkoma mesenkimal tulang memiliki sifat yang mirip. SSS di deskripsikan oleh Enneking, dkk yang berdasarkan pada klasifikasi GTM : grade (G), lokasi (T), dan keterlibatan limfe dan metastasis (M).

  • Stadium Surgical (G) merepresentasikan stadium histologi dari lesi dan data klinis lain yang digunakan untuk memberi batasan low grade (G1) dan high grade (G2).
  • Lokasi Surgical (T) merepresentasikan lokasi lesi, dapat intracompartmental  (T1) dan extracompartmental (T2). Pada T1 memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk dilakukan pengangkatan tumor yang adekuat sehingga menjadi prosedur nonamputatif. Umumnya low grade sarcoma tulang biasanya intracompartment (T1) dan sarcoma high grade biasanya extracompartment (T2)
  • Keterlibatan limfe dan metastasis (M). Keterlibatan limfe biasanya berbanding lurus dengan metastasis jauh.

Sistem staging ini dapat menunjukkan taksiran yang baik dalam memprediksi kelangsungan hidup seseorang. 3

 

Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone – World Health Organisation Classification of Tumours. Fletcher et al. Oxford University Press, 2002.

Stage

Characteristic

Metastases

Benign

1

2

3

 

Latent

Active

Aggressive

 

No

No

No

Malignant

IA

IB

IIA

IIB

III

 

Low grade: intracompartmental

Low grade: extracompartmental

High grade: intracompartmental

High grade: extracompartmental

Low or high grade:

intra or extracompartmental

 

No

No

No

No

Yes

Tabel 1. Surgical staging system for musculoskeletal tumor 13

Gambaran radiologi

Pemeriksaan foto polos merupakan satu-satunya pemeriksaan yang berguna untuk menentukan diagnosis banding dari lesi pada tulang. Hal yang digunakan sebagai pertimbangan.

Dengan menggunakan kriteria ini, diagnosis banding yang akurat dapat dirumuskan pada kebanyakan kasus.

Keadaan infeksi (osteomyelitis) dapat memberikan gambaran radiografik yang sangat bervariasi. Kondisi metabolik, inflamasi, displasia, trauma, kongenital dan degeneratif juga harus selalu dipertimbangkan. Lesi jaringan Iunak dapat dievaluasi Iehih baik dengan MRI dibandingkan pencitraan radiografi lainnya. 12

Diagnosis

Anamnesis. gambaran klinik, dan pemeriksaan radiologik adalah komponen penting untuk mendiagnosis suatu neoplasma. Selain itu, biopsi dan penemuan laboratorium biokimia juga penting. Bone scan dapat dipergunakan untuk menentukan lokasi neoplasma primer atau sekunder. 12

Tomografi dapat membuat visualisasi tiga dimensi neoplasma muskuloskeletal, umpamanya neoplasma di pelvis atau tulang belakang yang sulit ditentukan dengan pemeriksaan radiologik lain. 12

Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi hitung darah lengkap dan hitung jenis; Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR); serum fosfatase alkali, jumlah kalsium dan fosfat, fungsi ginjal dan hati, dan urinalisis. Jika multiple myeloma merupakan diagnosis banding, maka harus dilakukan pemeriksaan jumlah serum protein dan imunoelektroforesis. Pada kebanyakan tumor primer, kedua pemeriksaan utama ini dalam batas normal. Peninggian konsentrasi protein total serum memungkinkan adanya suatu mieloma multipel, yang ditunjukkan pula dengan pemeriksaan protein Bence Jones pada urine. 12

Fosfatase alkali mencerminkan aktivitas osteoblas, biasanya dapat meningkat pada keadaan osteosarcoma, dan hitung darah serta pemeriksaan ESR dapat membantu menyingkirkan adanya kemungkinan diagnosis ini. Langkah pemeriksaan lanjutan tergantung dari lokasi lesi, kemungkinan diagnosis, usia pasien, dan kemungkinan keganasan. 3

Bone scan hampir selalu digunakan untuk menilai aktivitas dan luas lesi primer dan juga untuk menyingkirkan adanya lesi di tempat lain. Soft-tissue tumor bone scan digunakan untuk menilai lesi yang berada di dekat tulang atau bila dicurigai terjadi suatu keganasan. Untuk berbagai lesi yang memiliki potensi keganasan, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan pencitraan tiga dimensi (CT scan atau MRI) sebelum dilakukan biopsi untuk menilai luas lesi dan prosedur biopsi yang akan dipilih, meminimalisasi kontaminasi ke berbagai lokasi, selanjutnya dapat dipikirkan tindakan pembedahan. Pemeriksaan radiografi thorax (atau lebih baik dengan CT scan) dan CT scan abdomen digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya metasatasis dari penyakit lain. 12

How bone cancer is diagnosed

Ahli bedah tulang di rumah sakit akan melakukan anamnesa sejarah medis dari pasien sebelum melakukan beberapa pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ini meliputi pemeriksaan pada tulang yang bermasalah, apakah terdapat pembengkakan atau nyeri. Dokter juga akan menyarankan pasien untuk melakukan pemeriksaan darah di laboratorium untuk memeriksa kesehatan umum pasien. 14

Tes-tes di bawah ini dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis kanker tulang. 14

1. Rontgen tulang

Rontgen tulang merupakan pemeriksaan paling sederhana yang dapat dilakukan untuk menegakkan adanya kanker tulang, dan menentukan apakah kanker tersebut berasal dari tulang (primary bone cancer) atau metastasis ke tulang dari kanker pada organ lain di tubuh (secondary bone cancer). Terkadang, rontgen dapat memberikan gambaran karakteristik  yang dapat membantu dokter untuk mendiagnosis tipe dari kanker tulang. Hal ini sering terjadi pada osteosarcoma. Pada rontgen, kanker tulang dapat menunjukkan gambaran daerah yang rusak akibat pertumbuhan berlebihan sel-sel tulang yang mengelilingi sel kanker. 14

2. Bone scan

Pemeriksaan ini lebih sensitif dan lebih bermakna dibandingkan pemeriksaan rontgen tulang sederhana, dan dapat memberikan gambaran daerah abnormal secara sangat jelas. 14

Sejumlah kecil substansi radioaktif disuntikkan melalui intravena, biasanya di vena lengan. Tulang yang abnormal akan menyerap substansi tersebut lebih banyak dan bersifat lebih radioaktif dibandingkan dengan tulang yang normal, jadi daerah tulang abnormal akan menunjukkan gambaran “hot spot”. Tingkat keradioaktifan yang digunakan sangat rendah sehingga tidak berbahaya bagi tubuh. 14

Walaupun keabnormalan dapat dideteksi melalui “bone scan” ini, tapi tidak selalu dapat menentukan kelainan diakibatkan oleh kanker atau keadaan lain seperti arthritis. Kadang-kadang CT atau MRI scan dapat membantu dokter dalam menentukan kelainan tersebut. 14

3. Core needle biopsy

Biopsi terkadang dibutuhkan, apabila x-ray dan bone scan tidak dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak (non-cancerous) atau ganas (cancerous). Ketika sel-sel dilihat dibawah mikroskop, barulah dapat ditentukan apakah tumor itu ganas atau tidak. Apabila ternyata merupakan suatu kanker, maka pemeriksaan lebih lanjut akan dibutuhkan untuk menentukan secara tepat tipe dari kanker tulang tersebut. 14

Sebelum dilakukan biopsi, sebaiknya dilakukan anestesi terlebih dahulu. Kemudian dilakukan penusukan dengan menggunakan jarum khusus pada tulang yang terkena untuk mendapatkan sampel sel. Apabila massa tumor teraba di permukaan tubuh dan mudah ditentukan letaknya, dokter dapat meraba untuk menentukan sampai dimana jarum telah masuk. Tetapi jika massa tumor tidak teraba di permukaan (seperti di abdomen) , dokter mungkin membutuhkan USG atau bahkan CT scan untuk memandu sampai jarum tepat masuk di lokasi tumor berada. Kadang-kadang, seperti pada anak-anak, biopsi dilakukan dibawah anestesi umum. 14

4. Open biopsy

Biopsi terbuka artinya, biopsy dilakukan dengan menggunakan scalpel (pisau bedah) untuk membuka area dan mengambil sampel jaringan. Jika massa tumornya kecil, dapat diambil secara utuh (excissional biopsy) untuk dijadikan sampel. Biopsi terbuka dapat dilakukan dibawah anestesi lokal maupun umum. Hal ini tergantung dari lokasi massa tumor tersebut berada. Sama seperti pada needle biopsy, sampel sel-sel yang telah diambil dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan PA (patologi anatomi) terhadap sampel tersebut. Hasil terhadap sampel tersebut akan didapat setelah beberapa hari sampai 7 hari. 14

Tes-tes lanjutan pada Kanker Tulang Primer

Di bawah ini adalah tes-tes lanjutan pada kanker tulang primer : 15

  • Rontgen Thorax

Lokasi tersering yang menjadi tempat metastasis kanker tulang primer adalah paru-paru. Dan mungkin rontgen thorax dapat menunjukkan paru-paru terkena atau tidak. 15

  • CT (computerised tomography) scan

CT scan menggunakan serangkaian penyinaran dengan sinar-X, yang menghasilkan gambaran 3 dimensi dari tubuh. Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tetapi membutuhkan waktu cukup lama, sekitar 10-30 menit. CT scan menggunakan radiasi dalam jumlah kecil, sehingga tidak membahayakan pasien yang menjalani pemeriksaan maupun pemeriksa sendiri. Pasien yang menjalani pemeriksaan CT scan dianjurkan untuk puasa, minimal 4 jam sebelum melakukan pemeriksaan. 15

Pasien diberi suatu substansi berupa cairan yang dapat diminum atau disuntikkan untuk mewarnai daerah yang akan diberi sinar-X agar daerah tersebut dapat terlihat jelas dibandingkan dengan daerah lain. Cairan ini akan menimbulkan rasa panas dalam tubuh untuk beberapa menit. Untuk pasien yang memiliki alergi terhadap iodine atau mempunyai riwayat asthma, akan mengalami reaksi yang perlu diperhatikan setelah penyuntikan. Pasien dapat langsung pulang ke rumah setelah pemeriksaan CT scan selesai dilakukan. 15

 

Ilustrasi pemeriksaan CT scan

  • Bone marrow sample

Pemeriksaan ini hanya dilakukan dimana diagnosanya adalah kanker tulang tipe Ewing’s Sarcoma ataupun suspek Ewing’s Sarcoma, karena kanker tulang ini sangat jarang bermetastasis ke sumsum tulang. 15

Sumsum tulang merupakan material dalam tulang yang memiliki bentuk menyerupai sponge dimana sel-sel darah dibentuk. Sejumlah kecil sampel diambil dari tulang panggul (pelvis) dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat komponen dari sel-sel tulang yang abnormal. 15

Sampel sumsum tulang dapat diambil dengan anestesi lokal, tetapi pada anak kecil bisanya dilakukan dengan anestesi umum. 15

 

Sampel sumsum tulang biasanya diambil dari tulang panggul (pelvis)

  • PET (positron emission tomography scan)

PET merupakan pemeriksaan terbaru yang dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis kanker tulang primer. Pemeriksaan ini dilakukan oleh ahlinya pada pusat-pusat pemeriksaan khusus. Pemeriksaan ini tidak mutlak, tetapi pasien dapat mengkonsultasikannya dengan dokter spesialis apakah pemeriksaan ini perlu dilakukan pada kasusnya. 15

PET menggunakan substansi gula radioaktif dosis rendah untuk mengukur aktifitas sel-sel di beberapa tempat pada tubuh. Substansi gula radioaktif ringan tersebut disuntikkan dalam jumlah sangat kecil ke dalam vena, biasanya vena di lengan. Kemudian dilakukan scanning . Daerah letak kanker biasanya lebih radioaktif dibandingkan jaringan lain di sekitarnya, hal tersebut yang yang menjadi dasar pemeriksaan PET. 15

Mungkin akan membutuhkan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasil dari pemeriksaan ini, dan pada periode “menunggu” ini akan menjadi waktu yang sulit bagi pasien. 15

Apabila pemeriksaan menunjukkan hasil bahwa pasien menderita Ewing’s Sarcoma, pasien membutuhkan beberapa pemeriksaan lebih lanjut sebagai persiapan melakukan kemoterapi. 15

Kemoterapi pada Kanker Primer Tulang

Kemoterapi merupakan terapi yang penting pada beberapa tipe kanker primer tulang. Kemoterapi menggunakan obat-obat anti-kanker (sitotoksik) untuk menghancurkan sel-sel kanker. 16

 

How chemotherapy is given

Obat-obat kemoterapi dapat diberikan dalam bentuk tablet maupun disuntikkan ke dalam vena (intravena). Kadang-kadang, untuk lebih mudahnya dan untuk menghindari pasien mendapatkan suntikan terus-menerus, tabung plastik (disebut central line) ditanam pada vena di daerah dada. Penanaman tabung tersebut dilakukan di bawah anestesi lokal maupun umum. 16

Selain dapat melalui pemasangan secara central line, tabung dapat ditanam dalam vena pada lengan pasien; teknik ini disebut PICC (Peripherally Inserted Central Catheter). Kadang-kadang juga digunakan teknik dengan meletakkan tabung beserta injectable port yang ditanam dibawah kulit; dan teknik ini dikenal sebagai implantable port. 16

Kemoterapi akan dibagi menjadi beberapa sesi pertemuan yang membutuhkan waktu beberapa hari. Sesi ini diikuti oleh periode istirahat selama beberapa minggu, fungsi periode ini adalah untuk memulihkan keadaan tubuh dari segala efek samping yang didapat dari kemoterapi. Banyaknya sesi pertemuan tergantung dari tipe kanker tulang yang dimiliki dan seberapa baik sel kanker tersebut berespons terhadap obat-obat kemoterapi tersebut. 16

Kemoterapi biasaya akan membutuhkan waktu beberapa hari di Rumah Sakit. Tetapi dapat dilakukan juga secara berobat jalan, yaitu pada waktu yang ditentukan pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan kemoterapi. Pada keadaan ini, kemoterapi diberikan secara kontinyu ke dalam vena melalui “central line” maupun “PICC line”. Dengan teknik tersebut, dosis dapat dikontrol melalui “small portable pump”. 16

Dokter biasanya akan merekomendasikan kemoterapi awal sebelum pasien menjalani operasi atau radioterapi, sesuai dengan tipe kanker tulang yang dimiliki oleh pasien. Pemberian kemoterapi ini bertujuan memperkecil ukuran tumor dan memudahkannya untuk diangkat. Juga dapat mengurangi gejala-gejala seperti nyeri dan dapat mengurangi kesempatan kanker untuk bermetastasis. Pemberian terapi yang dilakukan sebelum operasi disebut juga neo-adjuvant therapy. 16

Jika pasien menderita osteosarcoma atau Ewing’s Sarcoma, pasien akan membutuhkan lebih banyak kemoterapi setelah operasi atau radioterapi. Hal ini bertujuan menghancurkan sel kanker yang mungkin timbul lagi dan mencegah sarcoma bermetastasis jauh ke luar tulang. Terapi ini disebut adjuvant therapy dan terapi ini diberikan karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa sejumlah kecil dari sel kanker akan timbul (khususnya di paru-paru), yang dapat dideteksi namun sangat minimal oleh scanning. 16

Sebelum mendapatkan kemoterapi, pasien membutuhkan beberapa tes untuk memeriksa keadaan jantung, hepar, dan ginjal pasien, apakah masih berfungsi dengan baik. Dan selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan darah. Untuk memeriksa keadaan dan fungsi ginjal, disuntikkan sejumlah kecil cairan radioaktif ke dalam salah satu pembuluh darah vena. Cairan radioaktif tersebut akan ikut keluar melalui urin. Beberapa jam setelah penyuntikkan bahan radiokatif, baru dapat dilakukan pemeriksaan darah. EKG juga dilakukan untuk mendapatkan data mengenai jantung. 16

Setelah hasilnya diperoleh, dokter akan memberitahukan hasil dari semua pemeriksaan yang dilakukan, sebagai pertimbangan dilakukannya kemoterapi pada pasien. Hasil biasanya akan diperoleh dalam waktu beberapa hari. 16

Efek Samping Kemoterapi

Terkadang kemoterapi memberikan efek samping yang tidak menyenangkan. Beberapa efek samping akan timbul sementara dan dapat dikontrol dengan obat-obatan. Beberapa efek samping kemoterapi akan dijelaskan disini, disertai tips-tips untuk menghindari atau mengatasi efek samping tersebut. 16

1. Imunitas yang rendah terhadap infeksi.

Ketika obat bekerja pada sel-sel kanker dalam tubuh, obat-obat tersebut juga bekerja mengurangi sel-sel normal dalam darah. Saat sel-sel darah normal tersebut berkurang, pasien lebih mudah terserang infeksi dan lebih mudah lelah. Selama kemoterapi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah secara reguler untuk memastikan tidak terdapat kelainan, dan jika memungkinkan, dapat diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi selama kemoterapi.

Obat-obatan yang berfungsi sebagai growth factors dapat diberikan untuk menstimulasi produksi dari sel darah putih oleh sumsum tulang dan mengurangi kemungkinan terkena infeksi.

Apabila suhu pasien meningkat sampai lebih dari 38ºC (100.5ºF), atau pasien tiba-tiba merasa tidak enak, walaupun dengan suhu yang normal, segera hubungi dokter atau Rumah Sakit terdekat. 

2.Anemia

Jika kadar sel darah merah (hemoglobin) dalam darah rendah, pasien akan merasa lemas dan letargi. Pasien kemudian akan merasa sulit bernapas. Ini merupakan gejala-gejala dari anemia – kadar hemoglobin yang rendah dalam darah. Anemia dapat diatasi dengan baik melalui transfusi darah. 

3. Bruising and bleeding

Platelet merupakan satu jenis sel yang berperan dalam pembekuan darah. Apabila jumlah dari platelet menurun dalam darah, maka akan mudah terjadi perdarahan kapiler, yang dapat membentuk bintik-bintik perdarahan (petechiae) maupun bercak-bercak perdarahan (purpura) yang tampak pada permukaan kulit, dan akan mudah mengalami perdarahan hebat hanya dengan goresan maupun irisan yang sangat kecil.

4. “Feeling sick” (Nausea-Vomitting)

Beberapa obat-obatan yang digunakan untuk kemoterapi pada kanker tulang primer akan menimbulkan perasaan mual, ingin muntah bahkan sampai muntah, seperti orang sakit. Namun saat ini, hal tersebut dapat diatasi dengan munculnya obat anti-sickness (anti-emesis) untuk mencegah dan juga mengurangi perasaan mual-muntah.

5. Mulut Kering

Beberapa kemoterapi dapat menyebabkan mulut pasien kering, dan hal tersebut memicu timbulnya tukak-tukak kecil dalam mulut. Hal ini dapat diatasi dengan obat kumur. Luka-luka di mulut dapat menyebabkan pasien sulit makan dan minum, dan ini dapat diatasi dengan cara menggantikan kebutuhan makan dengan minuman bernutrisi atau diet lunak.

6.  Rambut rontok

Beberapa obat kemoterapi juga menyebabkan kerontokan pada rambut. Namun rambut akan kembali tumbuh dalam waktu 3-6 bulan.

Walaupun hal ini sangat sulit untuk dihadapi, tetapi efek samping-efek samping tersebut akan menghilang saat kemoterapi dihentikan. Sangat penting untuk diingat bahwa kemoterapi menimbulkan pengaruh berbeda pada masing-masing pasien. Beberapa pasien tetap dapat hidup secara normal ketika menjalani kemoterapi, tetapi pada beberapa pasien lain mengalami efek samping yang tidak menyenangkan seperti yang telah disebutkan diatas. 16

  • Fertilitas

Kemampuan untuk hamil atau menjadi ayah dari seorang bayi akan terganggu karena efek dari obat-obatan kemoterapi yang digunakan pada treatment tumor tulang.

 

Beberapa pasien perempuan mengeluh setelah mendapatkan kemoterapi, ia akan segera mengalami menopause, dan juga mengalami tanda-tanda menopause seperti berkeringat dan hot flushes. Pada beberapa kasus, pemberian terapi berupa Hormones Replacement Therapy (HRT) dapat menggantikan hormon yang sudah tidak di produksi. 

  • Kontrasepsi

Tidak dianjurkan untuk hamil atau memiliki bayi selama menjalani kemoterapi, karena obat-obatan yang digunakan pada terapi tersebut dapat membahayakan perkembangan janin. Jadi, sebaiknya konsultasikan dengan dokter ahli mengenai kontrasepsi yang akan digunakan untuk mencegah kehamilan selama menjalani kemoterapi.

Terapi Kanker Tulang Primer dengan Radioterapi

Radioterapi mengatasi kanker dengan menggunakan sinar X energi tinggi, yang menghancurkan sel-sel kanker tetapi tidak membahayakan sel-sel yang normal. 17

Kapan Radioterapi diberikan ??

Lama pemberian terapi tergantung dari tipe dan ukuran kanker, rata-rata berlangsung selama beberapa minggu. Dokter sebelumnya akan mendiskusikan mengenai terapi ini kepada pasien untuk menjelaskan mengenai radioterapi lebih lanjut. 17

Radioterapi tidak biasa digunakan sebagai terapi pada osteosarcoma, karena tumor tipe ini tidak sensitif terhadap radiasi. Tetapi, jika tungkai mengalami fraktur dan resiko penyebaran ke organ lain meningkat, radioterapi mungkin harus diberikan setelah dilakukan operasi untuk menghancurkan sisa-sisa sel kanker, khususnya di sekitar jaringan yang terserang kanker. 17

Radioterapi yang diberikan setelah operasi biasanya sangat membantu untuk mengurangi kesempatan rekurensi sel-sel kanker, pada chondrosarcoma maupun pada “spindle cell sarcoma”. 17

Planning the treatment

Agar radioterapi efektif, terapi ini harus direncanakan secara tepat. Tahap awal, kulit tepat diatas tumor akan diberi tanda untuk membantu ahli radiografi menentukan dimana sinar X tepat diberikan. Tanda ini harus tetap terlihat selama terapi, dan dapat dibersihkan setelah terapi selesai dilakukan. Pasien sebelumnya akan diberikan instruksi untuk selalu memperhatikan perubahan pada kulit sekitar area yang terpajan oleh sinar X. 17

Sebelum setiap sesi radioterapi dilakukan, ahli radiografi akan mengatur posisi pasien agar terasa senyaman mungkin. Selama terapi, yang biasanya membutuhkan waktu selama beberapa menit, pasien akan ditinggal seorang diri dalam ruangan. Tetapi pasien diharapkan untuk tidak khawatir, karena ahli radiografi akan tetap memperhatikan pasien secara seksama dari ruangan lain. Radioterapi tidak menyebabkan rasa nyeri, namun pasien diharapkan tetap dalam posisi berbaring untuk beberapa menit selama terapi diberikan. 17

Efek Samping Radioterapi

Radioterapi dapat meyebabkan efek samping umum berupa mual (nausea) dan lemas. Efek samping yang timbul mulai dari ringan hingga berat dan dirasakan mengganggu, tergantung dari dosis radioterapi yang diberikan dan berapa lama terapi berlangsung. Ahli radioterapi akan menyampaikan terlebih dahulu apa yang kira-kira akan terjadi setelah terapi selesai. 17

  • Kelelahan

Radioterapi akan menimbulkan efek samping berupa perasaan lelah, maka pasien dianjurkan untuk beristirahat di sela waktu pemberian terapi, khususnya jika pasien akan menempuh perjalanan jauh yang melelahkan dalam melakukan terapi setiap hari.

  • Mual (Nausea)

Nausea biasanya dapat diatasi dengan obat-obatan anti-mual (anti-emesis), dan dokter akan menganjurkan kepada pasien untuk mengkonsumsinya agar efek samping mual dapat diatasi. Jika pasien mengalami anoreksia (tidak nafsu makan), kebutuhan nutrisi bisa digantikan dengan suplemen bernutrisi tinggi dan minuman berkalori tinggi.

  • Kerontokan Rambut

Radioterapi dapat menyebabkan kerontokan rambut pada tempat yang terpapar oleh sinar X.

Semua efek samping ini akan berangsur-angsur menghilang ketika terapi dihentikan, tetapi jika efek samping dirasakan menetap dan berkelanjutan, sebaiknya segera hubungi dokter. Radioterapi tidak membuat pasien menjadi radioaktif, juga aman bagi pasien untuk berada di tengah-tengah orang lain termasuk anak-anak, selama terapi berlangsung. 17

Jenis-jenis Kanker Tulang

Ketika seorang pasien dengan kanker mengeluhkan bahwa mereka memiliki kanker tulang, dokter mengatakan bahwa kanker tersebut merupakan penyebaran kanker primer yang berasal dari tempat lain. Ini disebut metastasis kanker dan dapat ditemui pada pasien dengan kanker payudara lanjut, juga pada kanker paru-paru. Ketika sel-sel kanker pada tulang diteliti di bawah mikroskop, sel-sel tersebut akan menunjukkan dari jaringan mana mereka berasal. Pada pasien dengan kanker paru-paru yang telah bermetastasis ke tulang, sel-sel kanker terlihat dan bersifat seperti sel-sel kanker paru-paru, bukan seperti sel-sel kanker tulang, bahkan setelah mereka bermetastasis dari paru-paru ke tulang. Sel-sel kanker yang telah bermetastasis ke tulang diterapi dengan obat-obatan yang sama dengan kanker paru. 18

Beberapa jenis kanker yang juga biasa disebut sebagi kanker tulang bermula dari sumsum tulang – pada sel-sel pembentuk darah. Yang paling sering adalah Multiple Myeloma. Leukemia lebih banyak digolongkan ke dalam “kanker darah” daripada “kanker tulang”, tetapi seperti Multiple Myeloma, sel-sel ganasnya berasal dari sumsum tulang. Terkadang, limfoma, yang seringnya berasal dari kelenjar limfe, dapat juga berasal dari sumsum tulang. Multiple Myeloma, leukemia, dan limfoma akan dijelaskan selanjutnya. 18

Tipe utama dari kanker tulang yang benar-benar berasal dari tulang disebut Sarcoma. Sarcoma adalah kanker tulang yang berasal pada tulang, otot, jaringan fibrous, pembuluh darah, jaringan lemak, juga jaringan lain. Sarcoma dapat berkembang pada bagian manapun dari tubuh. Pada bagian ini, akan dijelaskan macam-macam jaringan asal sel-sel kanker berkembang pada tulang. 18

Terapi pada Kanker Tulang Primer

Pasien dengan kanker tulang primer akan membutuhkan kombinasi beberapa terapi yang berbeda untuk menangani kanker yang dideritanya. Kombinasi terapi yang biasa diberikan adalah operasi, kemoterapi, dan radioterapi. 18

  • Operasi merupakan bagian terpenting dalam terapi pada kanker tulang, karena berfungsi membersihkan tumor pada tulang. Apabila operasi tidak memungkinkan untuk dilakukan, radioterapi sebagai pilihan terapi pada tipe tumor yang radiosensitive dapat dipertimbangkan, biasanya efektif pada Ewing’s sarcoma.
  • Kemoterapi juga merupakan terapiyang penting bagi penderita kanker tulang, terutama kanker tulang tipa osteosarcoma, Ewing’s sarcoma, dan Malignant Fibrous Histiocytoma. Kemoterapi biasanya diberikan sebelum dilakukan operasi, karena diduga dapat memperkecil ukuran tumor yang besar sehingga dapat menghindari dilakukannya amputasi. Beberapa kemoterapi diberikan setelah dilakukan operasi, tujuannya untuk menghancurkan sisa-sisa tumor yang mungkin masih ada.
  • Radioterapi, yang biasanya menjadi terapi pada kasus Ewing’s sarcoma, diberikan setelah dilakukan operasi. Walaupun radioterapi jarang digunakan sebagai treatment pada kasus-kasus osteosarcoma dan chondrosarcoma, tetapi kadang dibutuhkan pada keadaan tertentu.

Persiapan Terapi

Pada Rumah Sakit besar, dokter-dokter spesialis yang tergabung dalam tim dokter akan dengan pasien, terapi apa yang terbaik untuk diterapkan pada keadaan masing-masing pasien. Tim ini, yang biasa disebut “Multidisciplinary Team (MDT) termasuk didalamnya adalah ahli bedah tulang yang memiliki spesialisasi pada kanker tulang, ahli onkologi medis (spesialis kemoterapi), ahli onkologi klinis (spesialis radioterapi), dan juga beberapa tenaga paramedis professional, seperti: 18

  • perawat khusus
  • ahli gizi
  • ahli fisioterapi (fisiotherapist)
  • occupational therapist
  • ahli psikologi dan konseling

Tim dokter bersama-sama akan memberikan saran kepada pasien untuk mendapatkan pilihan terapi yang paling tepat, melihat dari beberapa faktor yang terlibat dan ikut mempengaruhi. Faktor-faktor ini meliputi usia pasien, keadaan kesehatan secara umum, tipe dan ukuran kanker, dan apakah kanker sudah mulai melakukan penyebaran. 18

Apabila kedua terapi dirasakan sama efektifnya untuk tipe dan stage dari kanker yang diderita, dokter akan menawarkan kepada pasien untuk memutuskan terapi apa yang akan dipilih. Kadang-kadang pasien sulit memutuskan dalam keadaan seperti ini, dan pasien membutuhkan informasi selengkap-lengkapnya tentang perbedaan kedua terapi, apa efek samping yang akan timbul pada terapi tersebut, dan juga kekurangan dan kelebihan masing-masing terapi, sebelum yakin untuk memutuskan terapi yang paling tepat bagi pasien tersebut. 18

Jangan ragu untuk selalu menanyakan tentang segala aspek yang ingin diketahui, kurang dimengerti, dan yang dikhawatirkan dari terapi. Mungkin dengan mengetahui informasi tentang kekurangan dan kelebihan dari masing-masing terapi, yang diperoleh dari dokter spesialis, perawat maupun pendukungnya, diharapkan dapat lebih membantu pasien. 18

Second opinion

Walaupun beberapa spesialis kanker bekerja bersama dalam satu tim dan menggunakan pedoman standar nasional untuk memutuskan terapi yang paling tepat pada kasus kanker tertentu, namun pasien tetap dianjurkan untuk mendapatkan opini medis dari spesialis lain, yang disebut sebagai second opinion, dengan tujuan agar pasien merasa yakin. Second opinion dapat menyebabkan penundaan dalam memulai suatu terapi, jadi sebaiknya dokter spesialis maupun pasien harus yakin akan mendapatkan opini lain dan informasi tambahan yang berguna. 18

Giving the consent

Sebelum pasien menjalani suatu terapi, dokter akan terlebih dahulu menjelaskan kepada pasien tujuan terapi ini bagi pasien. Dokter biasanya akan selalu meminta pasien untuk menandatangani suatu surat persetujuan, yang isinya menyatakan bahwa pasien setuju dan mengizinkan akan dilakukan suatu terapi atas pasien tersebut (consent) oleh staf Rumah Sakit. Tidak ada tindakan medis yang dilakukan tanpa surat persetujuan dari pasien, dan sebelum pasien diminta untuk menandatanganinya, pasien harus mendapatkan informasi lengkap terlebih dahulu mengenai : 18

  • terapi apa yang dianjurkan untuk pasien
  • keuntungan dan kerugian dari terapi
  • adakah terapi lain yang tersedia selain terapi yang didapat oleh pasien
  • adakah resiko yang signifikan maupun efek samping dari terapi

Pasien juga bebas memilih untuk tidak di terapi. Staf Rumah Sakit harus menjelaskan pada pasien apa yang akan terjadi jika pasien tidak mendapatkan terapi. Setelah pasien memutuskan untuk tidak di terapi, maka dokter atau perawat yang sedang bertugas akan mencatat keputusan itu pada catatan medis pasien (biasa disebut rekam medis). Pasien tidak diharuskan untuk menjelaskan alasan pasien menolak untuk dilakukan operasi, tetapi sebaiknya staf Rumah Sakit mengetahui alasan tersebut agar mereka dapat memberikan saran atau pilihan jalan keluar lain yang mungkin dapat ditempuh. 18

Keuntungan dan Kerugian

Kebanyakan pasien memiliki pikiran yang negatif tentang mendapatkan terapi kanker, terutama karena efek samping yang mungkin akan terjadi. Beberapa pasien juga akan bertanya apa yang akan terjadi apabila ia tidak mendapatkan terapi tersebut. Namun walaupun kebanyakan terapi kanker akan menimbulkan efek samping, ini biasanya akan segera dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan. 18

Terapi dapat diberikan untuk alasan yang berbeda-beda, dan keuntungan yang akan didapat juga bervariasi bergantung kepada keadaan masing-masing pasien.

Pada pasien dengan kanker tulang stage awal, hanya dengan jalan operasi sudah bisa menyelesaikan masalah. Pada keadaan tertentu, terapi tambahan dibutuhkan untuk mengurangi resiko kanker timbul kembali dan mengalami rekurensi. 18

Jika kanker sudah berada pada stadium lebih lanjut, terapi mungkin hanya bisa dilakukan untuk mengontrol gejala-gejala yang timbul dan juga untuk meningkatkan kualitas hidup. Namun terkadang, untuk beberapa pasien, terapi tidak memiliki efek apapun terhadap kankernya, dan mereka hanya mendapatkan efek samping yang negatif tanpa mendapatkan manfaat dari terapi itu sendiri. 1

Pengambilan Keputusan Terapi

Ketika pasien sudah dijelaskan mengenai tujuan utama dari dilakukannya terapi yaitu untuk menyembuhkan kanker, memutuskan untuk menerima terapi adalah suatu hal yang mudah. Tetapi ketika dijelaskan bahwa terapi tidak dapat menyembuhkan, dan hanya berfungsi mengontrol perkembangan kanker untuk suatu waktu tertentu, keadaan tersebut mungkin akan lebih sulit bagi pasien untuk mengambil keputusan. Jika pasien pada akhirnya memilih untuk tidak melakukan terapi (operasi, kemoterapi, maupun terapi radiasi), pasien masih akan mendapatkan terapi suportif (paliatif) dengan medikasi untuk mengatasi gejala-gejala yang timbul. 18

Primary Bone Tumors

Terdapat bermacam-macam tipe tumor tulang. Tumor-tumor tulang tersebut diberi nama sesuai dengan lokasi tulang atau jaringan sekeliling yang terkena dan jenis sel-sel yang membentuknya. Beberapa tumor primer tulang merupakan tumor jinak (non-cancerous) dan yang lainnya ganas (cancerous). Kebanyakan tipe ganas dari tumor tulang disebut sarcoma. 8,9

Modified from Lichtenstein, Louis: Classification of Primary Tumors of Bone, Cancer 4:335, 1951

Histology

Benign

% Cases

Malignant

% Cases

Hemopoietic

(28%)

 

 

Myeloma

Lymphoma

24.7

3.1

Chondrogenic

(27%)

Osteochondroma

Enchondroma

Chondroblastoma

Chondromyxoid fibroma

12.0

4.3

0.7

0.6

Primary chondrosarcoma

8.7

Osteogenic (25%)

Osteoid osteoma

Osteoblastoma

2.5

0.7

Osteosarcoma

Chondroblastic osteosarcoma

Fibroblastic osteosarcoma

Parosteal osteosarcoma

9.9

6.0

 

4.6

0.9

Unknown

origin (12%)

Giant cell tumor

4.8

Ewing’s sarcoma

Giant cell tumor

Adamantinoma

6.3

0.5

0.2

Fibrogenic (4%)

Fibroma

1.5

Fibrosarcoma

2.5

Notochordal (3.5%)

 

 

Chordoma

3.5

Vascular (0.8%)

Hemangioma

Hemangiopericytoma

0.6

0.1

Hemangioendothelioma

0.1

 

Neurogenic (<0.1%)

Neurilemmoma

<0.1

 

 

Tabel 2. Incidence of bone tumor 3

Benign Bone Tumors

Tumor jinak tulang tidak bermetastasis ke jaringan maupun organ lain, dan terapinya tidak ada cara lain selain operasi. Beberapa tipe tumor jinak tulang meliputi osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma, dan chondromyxoid fibroma. 8,9

 

Malignant Bone Tumors

1. Osteosarcoma

Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor tulang ganas, yang biasanya berhubungan dengan periode kecepatan pertumbuhan pada masa remaja. 7,8,9

Osteosarkoma merupakan tumor ganas yang paling sering ditemukan pada anak-anak. Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki dan anak perempuan adalah sama, tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki. 7,8,9

Penyebab yang pasti tidak diketahui. Bukti-bukti mendukung bahwa osteosarkoma merupakan penyakit yang diturunkan. 7,8,9

Osteosarkoma cenderung tumbuh di tulang paha (ujung bawah), tulang lengan atas (ujung atas), tulang pelvis, dan tulang kering (ujung atas). Ujung tulang-tulang tersebut merupakan daerah dimana terjadi perubahan dan kecepatan pertumbuhan yang terbesar. Meskipun demikian, osteosarkoma juga bisa tumbuh di tulang lainnya. 7,8,9

Gejala yang paling sering ditemukan adalah nyeri. Sejalan dengan pertumbuhan tumor, juga bisa terjadi pembengkakan dan pergerakan yang terbatas. Tumor di tungkai menyebabkan penderita berjalan timpang, sedangkan tumor di lengan menimbulkan nyeri ketika lengan dipakai untuk mengangkat sesuatu benda. Pembengkakan pada tumor mungkin teraba hangat dan agak memerah. 7,8,9

Tanda awal dari penyakit ini bisa merupakan patah tulang karena tumor bisa menyebabkan tulang menjadi lemah. Patah tulang di tempat tumbuhnya tumor disebut fraktur patologis dan seringkali terjadi setelah suatu gerakan rutin. 7,8,9

Pemeriksaan yang biasa dilakukan: 8,9

  • Rontgen tulang yang terkena
  • CT scan tulang yang terkena
  • Pemeriksaan darah (termasuk kimia serum)
  • CT scan dada untuk melihat adanya penyebaran ke paru-paru
  • Biopsi terbuka
  • Scanning tulang untuk melihat penyebaran tumor.

Sebelum dilakukan pembedahan, diberikan kemoterapi yang biasanya akan menyebabkan tumor mengecil. Kemoterapi juga penting karena akan membunuh setiap sel tumor yang sudah mulai menyebar. Kemoterapi yang biasa diberikan: 7,8,9

- metotreksat dosis tinggi dengan leukovorin

- doxorubicin (adriamisin)

- cisplatin

- cyclophosphamide (sitoksan)

- bleomycin.

Jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru, maka angka harapan hidup mencapai 60%. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. 8,9

2. Chondrosarcoma

Kondrosarkoma adalah tumor yang terdiri dari sel-sel kartilago (tulang rawan) yang ganas dan merupakan primary bone cancer terbanyak kedua yang banyak dijumpai. Kanker ini tidak umum dijumpai pada orang berusia di bawah 20 tahun. Setelah berusia 20 tahun, resiko untuk timbulnya chondrosarcoma meningkat hingga mencapai usia sekitar 75 tahun. Insidens kanker ini sebanding antara laki-laki dan perempuan. Kebanyakan kondrosarkoma tumbuh lambat atau merupakan tumor derajat rendah, yang sering dapat disembuhkan dengan pembedahan. Tetapi, beberapa diantaranya adalah tumor derajat tinggi yang cenderung untuk menyebar. Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan biopsi. Chondrosarcoma harus diangkat seluruhnya melalui pembedahan karena tidak bereaksi terhadap kemoterapi maupun terapi penyinaran. amputasi tungkai atau lengan jarang diperlukan. Jika tumor diangkat seluruhnya, lebih dari 75% penderita bertahan hidup. 8,9

3. Ewing’s tumor

Kanker tulang ini, dinamai sesuai dengan nama penemunya, dr. James Ewing, yang menjelaskan tentang kanker ini pertama kali pada tahun 1921. Ewing’s sarcoma biasanya berkembang di tulang, < 10% berkembang di jaringan/organ lain. Ewing’s tumor biasanya timbul pada tulang panjang di tungkai dan lengan, juga dapat berkembang pada tulang panggul (pelvis) dan tulang lainnya. Ewing’s tumor merupakan primary bone cancer terbanyak ketiga yang dijumpai. Tidak seperti osteosarcoma, Ewing’s tumor terbentuk di cavum tulang. Kanker ini biasanya diderita oleh anak-anak dan remaja, jarang pada dewasa usia > 30 tahun, Insidens Ewing’s sarcoma lebih banyak pada orang kulit putih, jarang pada ras Afro-Americans dan Asia-Americans. 8,9

Tumor Ewing (sarkoma ewing) muncul pada masa pubertas, dimana tulang tumbuh sangat cepat. Jarang ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 10 tahun. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dan kadang pembengkakan di bagian tulang yang terkena. penderita juga mungkin mengalami demam. Tumor mudah menyebar, seringkali menyebar ke paru-paru dan tulang lainnya.

 Pada saat terdiagnosis, penyebaran telah terjadi hampir pada 30% penderita. Jika diduga suatu tumor, maka biasanya dilakukan pemeriksaan untuk menentukan lokasi dan penyebaran tumor: 8,9

  • rontgen tulang kerangka tubuh
  • rontgen dada
  • CT scan dada
  • skening tulang
  • biopsi tumor

Pengobatan seringkali merupakan kombinasi dari: 8,9

  • kemoterapi (siklofosfamid, vinkristin, daktinomisin, doksorubisin, ifosfamid, etoposid)
  • terapi penyinaran tumor
  • terapi pembedahan untuk mengangkat tumor. 


Prognosis tergantung kepada lokasi dan penyebaran tumor. 8,9



4. Malignant fibrous histiocytoma

Jenis kanker tulang ini biasanya timbul pada “jaringan lunak” (jaringan ikat, seperti ligamen, tendon, lemak, dan otot), namun beberapa juga tumbuh pada tulang. Ketika tumor ini berkembang di tulang, biasanya bagian yang terkena adalah tungkai (pada daerah sekeliling lutut) dan lengan. Kanker ini biasanya diderita oleh orang lanjut usia dan dewasa usia pertengahan, jarang pada anak-anak. Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH) berkembang sangat cepat. Biasanya menyebar ke organ lain dalam tubuh, seperti kelenjar limfe dan paru-paru. 8,9

5. Fibrosarcoma and malignant fibrous histiocytoma

Kanker ini biasanya berasal dari jaringan lunak (jaringan ikat selain tulang, yaitu ligamen, tendo, lemak dan otot) dan jarang berawal dari tulang. Kanker ini biasanya ditemukan pada usia lanjut dan usia pertengahan. Tulang yang paling sering terkena adalah tulang pada tungkai, lengan dan rahang. Fibrosarkoma dan histiositoma fibrosa maligna mirip dengan osteosarkoma dalam bentuk, lokasi dan gejala-gejalanya. pengobatannya juga sama. 8,9

6. Giant cell tumor of bone

Tipe tumor primer tulang ini memiliki bentuk jinak dan ganas. Tipe jinak (non-cancerous) lebih sering ditemui. Tumor ini mempunyai tempat predileksi di ekstremitas inferior (biasanya daerah sekitar lutut) atau daerah lengan pada usia dewasa muda maupun usia pertengahan. Lebih dari 10% dari Giant Cell Tumor didiagnosa sebagai keganasan dan menyebar ke organ lain, tetapi setelah dilakukan operasi  tumor ini biasanya akan mengalami rekurensi pada tempat asal tumor, dan biasanya ketika rekuren tumor akan menyebar ke organ lain. 8,9

7. Chordoma

Tumor primer tulang tipe ini biasanya terdapat pada basis cranii dan tulang belakang. Tumor ini berkembang pada dewasa usia diatas 30 tahun, dan dua kali lebih sering terdapat pada laki-laki dibanding perempuan. Chordoma berkembang secara lambat dan biasanya tidak menyebar ke organ lain pada tubuh, tetapi sering mengalami rekurensi pada tempat yang sama apabila tidak diangkat secara utuh. Tempat tersering yang menjadi lokasi metastasis tumor ini adalah kelenjar getah bening, paru-paru, dan hati. 8,9

8. Spindle cell sarcoma

Terdapat empat tipe dari spindle cell sarcoma, yaitu : malignant fibrous histiocytoma, fibrosarcoma, leiomyosarcoma, dan undifferentiated sarcoma of the bone. 8,9

    *  Malignant fibrous histiocytoma

Tipe ini sangat jarang terjadi, dan biasanya dialami pada masa usia dewasa pertengahan. Biasanya letaknya pada lengan atau kaki, khususnya pada persendian lutut.

    *  Fibrosarcoma

Tipe kanker tulang ini, yang juga sangat jarang, juga biasanya ditemukan pada usia dewasa, khususnya selama usia dewasa pertengahan. Lokasi tersering adalah pada femur.

    *  Leiomyosarcoma

Leiomyosarcoma tulang juga sangat jarang ditemukan. Dapat terjadi pada semua usia, tapi amat sangat jarang ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Laki-laki memiliki kemungkinan menderita leiomyosarcoma sedikit lebih tinggi dibanding dengan perempuan. Tempat predileksi biasanya pada tulang panjang, seperti tulang femur, tibia, dan humerus.

    *  Undifferentiated sarcoma of the bone

Tumor ini berasal dari sel-sel primitif, dan sulit untuk ditentukan tumor jenis ini berasal dari sel-sel normal tipe apa.

9. Angiosarcoma

Tipe tumor primer tulang ini jarang, lebih sering ditemukan pada laki-laki. Dapat terjadi pada semua usia, tapi sangat jarang pada usia di bawah 20 tahun. Angiosarcoma dapat mengenai semua tulang pada sistem skeleton. Angiosarcoma dapat mengenai lebih dari satu tulang pada waktu yang sama, atau berkembang pada lebih dari satu tempat dalam satu tulang. 8,9

Kanker Lain yang Berkembang dalam Tulang

1. Lymphoma

Limfoma Non-Hodgkin secara umum berkembang di kelenjar limfe, tetapi terkadang ditemukan pula pada tulang. Limfoma Non-Hodgkin tulang primer merupakan penyakit yang mengalami penyebaran luas karena lokasi tumor yang multipel dalam tubuh. Manifestasi klinis dan terapi Limfoma Non-Hodgkin pada tulang sama dengan pada Limfoma Non-Hodgkin subtipe dan stage lainnya. Terapinya sama dengan limfoma yang berasal dari kelenjar limfe, tapi berbeda dengan terapi pada sarcoma tulang primer. 8

Limfoma tulang maligna (sarkoma sel retikulum) biasanya timbul pada usia 40- 50 tahun. Bisa berasal dari tulang manapun atau berasal dari tempat lain di tubuh kemudian menyebar ke tulang. 
Biasanya tumor ini menimbulkan nyeri dan pembengkakan, dan tulang yang rusak lebih mudah patah. 

Pengobatan terdiri dari kombinasi kemoterapi dan terapi penyinaran, yang sama efektifnya dengan pengangkatan tumor. Amputasi jarang diperlukan. 8

2. Multiple myeloma

Mieloma multipel merupakan kanker tulang primer yang paling sering ditemukan, yang berasal dari sel sumsum tulang yang menghasilkan sel darah. Umumnya terjadi pada orang dewasa. 8

Tumor ini dapat mengenai satu atau lebih tulang sehingga nyeri dapat muncul pada satu tempat atau lebih. Pengobatannya rumit, yaitu meliputi kemoterapi, terapi penyinaran dan pembedahan. 8

What is osteosarcoma?

Neoplasma primer pada tulang biasanya jarang. Penelitian saat ini mengatakan angka kejadian osteosarcoma di Amerika Serikat adalah 2000 kasus baru setiap tahunnya. Angka ini hanya 0,2% dari jumlah total angka keganasan yang terjadi setiap tahun. Osteosarcoma adalah penyakit kanker tulang yang paling sering ditemukan pada rentang usia 10 – 25 tahun. Pada kebanyakan kasus kanker ini ditemukan pada tulang-tulang di sekitar lutut. Dan biasanya terletak pada growing ends of the bone (metaphysic). Kadang-kadang osteosarcoma ini juga disebut “osteogenic sarcoma’’ yang secara harafiah berarti tulang yang membentuk kanker.

 

Tabel 1-1 Demographic Features in

 Osteogenic Sarcoma

Variables

Features

Usia

60% terjadi pada dekade 2 dan 3

Jenis Kelamin

60% pria; 40% wanita

Lokasi

50% terletak di sekitar lutut

 

42% pada femur

 

18% pada tibia

 

10% pada humerus

 

8% pada pelvis

Faktor predisposisi

Radiasi tulang

 

Paget’s Disease

 

Retinoblastoma

 

Ollier’s Disease

Keluhan awal osteosarcoma biasanya adalah rasa nyeri, pada mulanya hanya nyeri samar, lalu menjadi kontinu dan secara bertahap bertambah hebat. Selanjutnya timbul pembengkakan setempat, yang membesar progresif. Nyeri dan bengkak ini dapat mempengaruhi gerakan sendi yang berdekatan. Riwayat penyakit umumnya 2-4 bulan, sebagian besar pasien telah menjalani fisioterapi, pemberian obat  luar, dan terapi yang tidak tepat lainnya. Sejalan dengan progresi penyakit dapat timbul pula demam, penurunan berat badan, dan anemia. Kausa kematian adalah metastasis      

Ukuran tumor dan atau derajat bengkak bervariasi menurut lingkup invasi tumor dan kedalaman lokasinya, berbatas tidak tegas. Membesarnya tumor membuat regangan kulit permukaannya bertambah, kulit mengkilap, suhu kulit dapat meningkat, vena superfisialis melebar.

 How to diagnose?

Diagnosis terutama berdasarkan tampilan klinis, pemeriksaan pencitraan, dan biopsy patologi. Pemeriksaan patologi merupakan tindakan diagnosa yang tidak boleh tidak ada. Terutama sebelum diberikan kemoterapi, radioterapi, dan amputasi serta terapi destruktif lain, harus terdapat diagnosis patologi yang jelas sebagai landasan. Dapat dengan biopsy pungsi atau eksisi untuk mendapatkan diagnosis patologi jelas. Insisi biopsy harus mempertimbangkan pengaruh bagi tindakan operasi berikutnya. 

Bila tumor tulang dicurigai telah terjadi kita harus melakukan pemeriksaan medis yang lengkap.

                                Tabel 1-2. Pemeriksaan Pasien Suspek Osteosarcoma

Prebiopsy

Postbiopsy

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

CT-Scan & atau MRI

Pertanyaan spesifik

Arteriogram

     Riwayat trauma baru-baru ini

CT-Scan dada

     Infeksi baru-baru ini

 

    Gejala tambahan - anoreksia,    penurunan berat badan, demam

 

Foto Rontgen polos

 

    Posisi AP dan lateral pada tulang yang terkena

 

   Foto rontgen pada area yang dicurigai dan sekitarnya

 

Pemeriksaan Hematologi

 

   Pemeriksaan sedimentasi

 

   Alkaline fosfatase

 

Scanning radioisotop

 

Artrogram dan arthroscopy jarang digunakan

 

 Staging Osteosarcoma

 

Tabel 1-3. Surgical Staging

pada Osteosarcoma menurut Enneking

Stadium

Grade

Lokasi

IA

Low G1

Intracompartment (T1)

IB

Low G1

Extracompartment (T2)

IIA

High G2

Intracompartment (T1)

IIB

High G2

Extracompartment (T2)

III

Any G

Regional atau metastasis jauh (M1)

Any T

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

1. sedimentasi darah

Sekitar separuh pasien, menunjukkan percepatan sedimentasi darah, umumnya pada kasus dengan tumor besar, diferensiasi buruk, progresi cepat. Laju sedimentasi darah dapat menjadi salah satu indicator progresi tumor atau pemantauan rekurensinya, tapi spesifitas dan sensitivitasnya kurang kuat.

2. alkali fosfatase.

Meningkat pada sekitar 50-70% pasien. Pada osteosarkoma stadium dini, osteosarkoma sklerotik, osteosarkoma well differentiated, osteosarkoma parosteal, nilai alkali fosfat dapat normal. Namun bila tumor berkembang cepat, bermetastasis, nilai alkali fosfatasenya dapat meninggi mencolok. Pasca eksisi tumor dan kemoterapi nilainya dapat menurun, namun jika timbul rekurensi atau metastasis dapat kembali meninggi. Karena itu, maka alkali fosfatase dapat menjadi salah satu indikator pemantau rekurensi dan metastasis serta untuk menilai prognosis.

Pemeriksaan pencitraan

1. Foto sinar X

Tampilan sinar X tipikal osteosarkoma adalah destruksi matriks tulang difus, infiltratif pada metafisis tulang panjang. Derajat destruksi berlainan, lingkupnya bervariasi, batas tidak tegas, lesi dominan osteolitik atau osteoblastik, atau campuran keduanya.

Dapat terlihat korteks tulang mengalami destruksi, defek, patah retak, dapat terjadi fraktur patologis, namun jarang dijumpai. Bila lesi mengenai jaringan lunak sekitar, tampak sebagai bayangan gelap jaringan lunak.

Reaksi periosteum berupa segitiga Codman atau seperti pancaran ’sinar matahari’. Segitiga Codman adalah periosteum yang terangkat pada tepi tumor di tempat berbatasan dengan korteks tulang, terbentuk tulang baru, tampak sebagai segitiga reaksi periosteum. Bayangan seperti pancaran ’sinar matahari’ merupakan gambaran tumor menginfiltrasi ke dalam jaringan lunak, membentuk tulang tumor yang tegak lurus terhadap diafisis.

Foto toraks dapat menemukan lesi metastatik paru.

2. CT

Tampak sebagai destruksi tak beraturan matriks tulang, pembentukan tulang tumor, reaksi periosteal, massa jaringan lunak dan tulang tumor didalamnya. Dapat menunjukkan lingkup invasi osteosarkoma dalam rongga sumsum tulang, korteks dan jaringan lunak. Membantu dalam estimasi stadium tumor. Sesuai untuk osteosarkoma yang terjadi pada vertebra, pelvis, dan lokasi relatif dalam lainnya.

Kebanyakan osteosarkoma ketika ditemukan sudah menginvasi jaringan di luar kompartmen, atau stadium IIB menurut kriteria bedah keganasan tulang. Karena perbedaan tingkat diferensiasi dan stadium tumor, maka lingkup invasi tumor berbeda derajatnya.

 

CT-scan thorax menunjukkan tumor osteoblatik pada sternum

3. Scanning  radioisotop seluruh tubuh

Dapat memaparkan lokasi dan lingkup osteosarkoma, lokasi dan jumlah lesi metastatik tulang. Sebagai salah satu kriteria dalam menilai stadium dan juga dapat menjadi materi pemeriksaan dalam tindak lanjut.

4. Angiografi

Dengan angiografi dapat diketahui kekhususan pasokan darah tumor, hubungan tumor dan pembuluh darah vital, menjadi rujukan dalam merancang teknik operasi.

5. MRI

Kegunaan MRI ini mirip dengan CT, terutama untuk menunjukkan lingkup lesi intramedular dan jaringan lunak hasilnya lebih jelas. Sesuai untuk tumor berlokasi agak dalam seperti vertebra, pelvis, dll. Pemeriksaan MRI praoperasi preservasi ekstremitas, untuk memahami luas invasi tumor dalam sumsum tulang dan lingkup invasi dalam jaringan lunak, berguna bagi penentuan bidang amputasi dan lingkup eksisi.

Patologi

1. Macroscopic

tumor menembus kortek tulang, menginvasi jaringan lunak sekitarnya. Tumor dapat menyebar dalam sumsum tulang. Jaringan tumor tampak berubah seperti ’daging ikan’, pada penampang tumor dapat terlihat kalsifikasi, jaringan kartilago, perdarahan, nekrosis, dan formasi kistik. Perubahan makroskopik tumor berkaitan dengan perbedaan densitas jaringan dan jenis komponen jaringan di dalam tumor.

2. Microscopic

sel sarkoma berbentuk spindel ataupun pleomorfik dan jaringan osteoid tumor yang dihasilkannya merupakan karakteristik patologi osteosarkoma. Yang terakhir merupakan kunci diagnosis osteosarkoma. Sel sarkoma memiliki heteromorfisme jelas, ukuran bervariasi, inti besar, bentuk aneh, hiperkromatik, banyak ditemukan mitosis, dapat pula ditemukan sel datia . tumor.

Terapi

Deteksi dini dan diagnosis tepat secepatnya sangat penting. Begitu terdiagnosis harus segera mulai diterapi. Dahulu terapi osteosarkoma terutama dengan amputasi tinggi. Dengan terapi operasi murni 5 years survival rate osteosarkoma hanya 5-20%. Sejak mulai dikombinasi dengan kemoterapi, survival rate osteosarkoma terus meningkat.

Kini terapi osteosarkoma bertumpu pada terapi kombinasi kemoterapi dan operatif. Terapi operatif mencakup pemastian stadium praoperatif. Metode operasi berkembang dari semata-mata amputasi menjadi teknik preservasi ekstremitas dengan dukungan efektif terapi adjuvan. Kemoterapi merupakan bagian penting dalam terapi osteosarkoma, dia bukan suatu terapi adjuvan yang boleh ada atau tidak ada. Kemoterapi mencakup dua tahap, pra operatif dan pasca operatif, mengkombinasikan kemoterapi intravena dan kemoembolisasi arterial.

Kemoterapi Osteosarkoma

Peranan Kempterapi dan Pemilihan Obat

Terapi operatif yang dikombinasikan dengan kemoterapi telah meningkatkan angka 5 years survival rates osteosarkoma dari 20% menjadi 50-70%. Peranan kemoterapi adalah membasmi sel tumor metastatik, menghambat atau menunda metastasis paru yang fatal, sambil mengontrol pertumbuhan tumor primer. Kemoterapi harus secepatnya dimulai setelah diagnosis dipastkan.

Dewasa ini yang banyak digunakan untuk kemoterapi osteosarkoma adalah terapi kombinasi bertumpu pada Metotreksat (MTX) dosis tinggi dan salvasi kalsium folinat. (HD-MTX-CF). Obat lain yang sering digunakan meliputi Adriamisin (ADR), Cisplatin (DDP), Siklofosfamid (CTX), dan Vinkristin (VCR).

Terapi MTX dosis tinggi + CF

Dosis tunggal MTX dikalkulasi berdasarkan berat badan atau luas permukaan tubuh pasien. Pada umumnya dosis tunggal di atas 5g, dosis total mencapai 10-15g atau lebih. Sebelum diberikan MTX dapat diberikan VCR 1-2mg/m2, kombinasi keduanya berguna untuk membasmi sel tumor.

Dosis tinggi MTX dapat menimbulkan reaksi sistemik pada tubuh pasien, karena itu sebelum dilakukan kemoterapi, harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh, termasuk jantung, paru, hati, ginjal dan hematologi. Kontraindikasi penggunaan MTX dosis tinggi adalah: diagnosis belum jelas; fisik lemah; gangguan fungsi jantung, paru, hati, ginjal yang serius; leukosit darah kurang dari 4 x 109/L; Hb kurang dari 8g/dl, trombosit kurang dari 100 x 109/L. Selama terapi perkembangan penyakit harus diamati dengan ketat, dengan cara memeriksa ulang hematologi secara rutin, segera mendeteksi reaksi toksik dan menanganinya secara agresif.

Kemoembolisasi Arterial

Melalui kateter intra-arteri, dilakukan kateterisasi selektif ke arteri pemasok tumor, disuntikkan obat kemoterapi, dan dilakukan embolisasi. Melalui efek ganda obat kemoterapi dan embolisasi, pasokan darah ke tumor dikurangi, memacu kematian tumor hingga tumor mengecil, batas menjadi jelas. Hal ini sangat berguna bagi operasi. Jika tumor tidak dapat dieksisi, kemoterapi embolisasi dapat berefek menghambat progresi tumor.

Terapi Operasi

Amputasi

Tidak selalu mungkin untuk menggunakan “limb-sparing surgery”, dan terkadang amputasi seluruh ekstremitas merupakan satu-satunya pilihan yang harus dilakukan. Hal ini biasa dilakukan jika kanker sudah menyebar dari tulang ke pembuluh darah sekitar sel kanker. 46

Persiapan prosedur amputasi sama dengan pada “limb-sparing surgery”. Yang paling dibutuhkan disini adalah dukungan psikis kepada pasien. 46

1. Amputasi

Amputasi merupakan salah satu teknik operasi utama untuk terapi osteosarkoma. Sesuai untuk tumor berinvasi luas, mengenai neurovaskular, otot dan kulit di dekatnya terkena meluas, ekstremitas terkena tak lagi dapat dipreservasi. Bidang amputasi secara prinsip haruslah tepi amputasi radikal yaitu reseksi ekstrakompartmen.

2. Amputasi Modifikasi

Dengan prasyarat eksisi tuntas tumor, mempertahankan sebagian fungsi ekstremitas, hingga mengurangi kecacatan akibat amputasi.

 

Tabel 1-4. Landasan Batas Amputasi pada

Osteogenic Sarcoma Primer

Lokasi Tumor

Level Amputasi

Tungkai (tibia, fibula)

Above knee

Paha (femur)

 

    Distal – medial femur

High Above Knee

    Proximal – medial femur

Modified Hemipelvectomy

Pelvis (pubis, ischium, atau ilium)

Hemipelvectomy

Lengan Bawah (radius, ulna)

Transhumeral

Lengan Atas (humerus)

 

    Distal

Shoulder Disarticulation

    Proximal

Forequarter

After the operation

Lokasi bekas operasi ditutup dengan bandage khusus, sehingga tungkai artifisial tidak berubah letak selama penggunaannya. Tabung yang diletakkan di dalam luka operasi dialirkan ke luar agar sisa darah dapat dialirkan dengan baik dan tidak terjadi infeksi, biasanya dilakukan drainase ini selama 3-4 hari. 32,33

Pasien akan mengalami rasa nyeri dan tidak nyaman setelah operasi, hal ini dapat diatasi dengan penggunaan medikasi analgesik. Pada awalnya, pasien membutuhkan analgesik kuat seperti morfin. 32,33

Beberapa pasien mengalami nyeri yang menetap yang berasal dari tungkai yang telah diamputasi, hal ini dikenal sebagai “phantom pain” atau “phantom sensation”. Pasien terkadang merasa bahwa “phantom pain or sensation” itu sulit untuk dikontrol dan mereka membutuhkan analgesik secara permanen. 32,33

Follow-up

Setelah serangkaian terapi telah dilakukan dengan lengkap, pasien harus menjalani check-up kembali dan melakukan foto rontgen. Ini harus dilakukan secara kontinyu untuk beberapa tahun. Jika pada perjalanannya terdapat masalah kembali, atau timbul gejala baru, segera hubungi dokter untuk mengkonsultasikannya. 32,34

Prognosis

Prognosis osteosarkoma berkaitan dengan diferensiasi, lokasi, lingkup invasi tumor, stadium, usia, diagnosis dini, terapi tepat waktu dan rasional, efek kemoterapi, dan berbagai faktor lain. Osteosarkoma dengan lingkup invasi relatif terbatas, belum bermetastasis, didiagnosa segera, dilakukan kemoterapi praoperasi, dll angka 5 years survival ratenya dapat mencapai 50% lebih.

Kesimpulan

Osteosarcoma adalah penyakit kanker tulang yang paling sering ditemukan pada rentang usia 10 – 25 tahun. Pada kebanyakan kasus kanker ini ditemukan pada tulang-tulang di sekitar lutut. Dan biasanya terletak pada growing ends of the bone (metaphysic). Keluhan awal osteosarcoma biasanya adalah rasa nyeri. Riwayat penyakit umumnya 2-4 bulan. Kausa kematian adalah metastasis jauh.

Ukuran tumor dan atau derajat bengkak bervariasi menurut lingkup invasi tumor dan kedalaman lokasinya, berbatas tidak tegas. Diagnosis terutama berdasarkan tampilan klinis, pemeriksaan pencitraan, dan biopsy patologi. Deteksi dini dan diagnosis tepat secepatnya sangat penting. Begitu terdiagnosis harus segera mulai diterapi. Terapi osteosarkoma bertumpu pada terapi kombinasi kemoterapi dan operatif. Terapi operatif yang dikombinasikan dengan kemoterapi telah meningkatkan angka 5 years survival rates osteosarkoma dari 20% menjadi 50-70%. Prognosis osteosarkoma berkaitan dengan diferensiasi, lokasi, lingkup invasi tumor, stadium, usia, diagnosis dini, terapi tepat waktu dan rasional, efek kemoterapi, dan berbagai faktor lain. Penting juga bagi pasien untuk mengerti dengan jelas terhadap terapi dengan berkonsultasi pada pusat kanker (Sarcoma Centre).

DAFTAR  PUSTAKA

  1. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; 1995. page 589-90
  2. Sauter R.B. Neoplasm of Musculoskeletal Tissue. Dalam: Textbook of Disorders amd injury of the Musculoskeletal System, third edition, 1998, hal 397-9
  3. What is Bone Cancer. January 24, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_IX_What_Is_bone_cancer_2.asp?sitearea
  4. The Bones. February 1, 2004. Cancer Back Up. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/General/Thebones
  5. Osteosarkoma, Childhood. Available From: URL: Hyperlink http://www.plwc.org/portal/site/PLWC/menuitem.6067beb227103
  6. Sauter R.B. Normal Structure and Function of Musculoskeletal Tissue. Dalam: Textbook of Disorders amd injury of the Musculoskeletal System, third edition, 1998, hal 10-11
  7. What is cancer. July 15, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Aboutcancer/Whatiscancer/Whatiscancer
  8. What is Bone Cancer. November 1, 2002. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Aboutcancer/Whatiscancer
  9. What is Bone Cancer. June 2, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_IX_What_Is_bone_cancer_2.asp?sitearea
  10. Causes of Bone Cancer, December 17, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Causes
  11. Symptoms of Bone Cancer, April 2, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Symptoms
  12. Sjamsuhidayat R & de jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: EGC; 1997.p.1264-9
  13. Grading and Staging, June 21, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Gradingandstaging
  14. How to Diagnose Bone Cancer, August 23, 2005. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Diagnosis
  15. Cancer back up. Cause of Bone Cancer. April 20, 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Causesdiagnosis/Furthertests
  16. Cancer back up. Treatment of Bone Cancer. April 20, 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Chemotherapy
  17. Cancer back up. Radiotherapy for the treatment of Bone Cancer. 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Radiotherapy
  18. Cancer back up. Types of Primary Bone Cancer. 2004. Available From: URL: Hyperlink http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/General/Typesofprimarybonecancer
  19. Holcombe Grier, MD. Dana Farber Cancer Institute, Boston. October 2006. Available From: URL: Hyperlink www.vetmed.wsu.edu
  20. www.sarcomahelp.org/image22
  21. www.wjso.com/imageofosteosarcoma48
  22. Huvos, Andrews, Bone Tumors: Diagnosis, Treatment and Prognosis, W.B. Saunders, Co., 1991. Available From: URL: Hyperlink http://www.sarcomahelp.org/Newsletters/V03N01/Chondrosarcoma/chondrosarcoma.htm
  23. www.maitrise-orthop.com/imageofbonecancer
  24. Geoff Hide, MBBS, MRCP, FRCR. November 2005. Available From: URL: Hyperlink: http://www.emedicine.com/orthoped/topic648.htm
  25. www.pathology.med.ohio-state.edu/image
  26. Oxford Textbook of Oncology (2nd edition). Souhami et al. Oxford University Press, 2002.
  27. American Cancer Society. May 16, 2006.. Available From: URL: Hyperlink: http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Typesofbonecancer/Osteosarcoma
  28. Wikipedia. Osteosarcoma. October 2006. Available From: URL: Hyperlink - http://en.wikipedia.org/wiki/Osteosarcoma
  29. Bone Tumor October 2004. Amercian Academy of Ortopaedic Surgeons. Available From: URL: Hyperlink http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report,cfm?thread_ID=278&topcategory=about%20Ortophaedic
  30. Osteosarcoma, October 12, 2003. Availeble From: URL: Hyperlink  http://bonetumor.org/tumors/pages/page36.html
  31. University of Virginia. August 15, 2006. Osteosarcoma. Available From: URL: Hyperlink http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_bone/osteosar.cfm
  32. Mayo Clinic. 2006. Osteosarcoma overview. Available From: URL: Hyperlink http://www.mayoclinic.org/osteosarcoma/index.html
  33. Mayo Clinic. 2006. Osteosarcoma, treatment option. Available From: URL: Hyperlink http://www.mayoclinic.org/osteosarcoma/treatment.html
  34. Osteosarcoma of bone. 2005. Available From: URL: Hyperlink http://liddyshriversarcomainitiative.org/Sarcomas/osteosarcoma.htm 
  35. John M. Goldberg, MD. Children’s Hospital, Boston. 2007. Osteosarcoma of bone 1. Available From: URL: Hyperlink http://www.sarcomahelp.org/Newsletters/V03N01/Osteosarcoma/osteosarcoma.htm
  36. Bone osteosarcoma. November 14, 2006. Available From: URL: Hyperlink http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/osteosarcID5063.html
  37. Textbook of Uncommon Cancer (2nd edition). Eds. Raghavan et al. Wiley Publishers, 1999.
  38. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone – World Health Organisation Classification of Tumours. Fletcher et al. Oxford University Press, 2002.
  39. Kenneth J. Hunt, M.D. University of Utah. January 2005. Available From: URL: Hyperlink: http://cancer.stanford.edu/bonecancer/bone/osteo/
  40. R. Lor Randall, MD, FACS. University of Utah . November 2005.. Available From: URL: Hyperlink: www.virtualcancercentre.com/diseases.asp?did=605
  41. Forsyth R.G, Bone Osteosarcoma Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. June 2003. Available From: URL: Hyperlink http://AtlasGeneticsOncology.org/Tumors/BoneGiantCellTumID5150.html
  42. Bone Tumor. October 2006. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available From: URL: Hyperlink http://orthoinfo.aaos.org/fact/thr_report,cfm?thread_ID=278&topcategory=about%20Ortophaedic
  43. Lesley A.G, Chondrosarcoma. July 2002. Available From: URL: Hyperllink http://www.emedicine.comradiotopic307.htm
  44. Surgery - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Surgery
  45. Limb-sparing surgery - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Limb-sparingsurgery
  46. Amputation - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Amputation
  47. Chemotherapy - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Chemotherapy
  48. Radiotherapy - http://www.cancerbackup.org.uk/Cancertype/Bone/Treatment/Radiotherapy

 

 

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

obat pembesar alat vital pria dokter boyke | 07 Desember 2016 - 19:39:07 WIB
Hey there! Someone in my Facebook group shared this site with us so I came to
look it over. I'm definitely loving the information. I'm bookmarking and will be tweeting this to my followers!
Excellent blog and superb style and design.
suaugusiu pazintys | 08 Desember 2016 - 09:54:08 WIB
The reason why your would use the carpeting installer within your
location
teaching cheap | 08 Desember 2016 - 11:41:21 WIB
I really enjoy looking through on this web site, it has got excellent posts.
あまちゃんのあらすじ | 08 Desember 2016 - 21:37:41 WIB
あまちゃん
アラン・チューリング | 09 Desember 2016 - 03:44:31 WIB
アラン・チューリングの業績!人工知能、 ニグマ、暗号解読等に迫る
猫背を治す | 09 Desember 2016 - 07:36:30 WIB
猫背を治す方法
http://kanitsuhan.biz/ranking.html | 10 Desember 2016 - 12:23:57 WIB
変だねと言いながら、まだ食べていたら、 気が止まらなくなり、がたがた震えだし した。せっかくの鍋をさらにおいしく食 たいなら、かには近くのお店で買うので なく、一番近い市場に行ってみると新鮮 かにを食べられます。

色々なかに 通販がありますが、どこまで加工したも を買うかということで、あらかじめ茹で ものと、生との選択で決め手がないと思 た方もいらっしゃると耳にします。かに 味は、国産と外国産で違うのでしょうか タラバガニを食べ比べすると、おおむね 産も外国産もほとんど同じ味だとなるよ です。
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 14:03:37 WIB
What you published made a great deal of sense.
But, what about this? suppose you were to create a
awesome post title? I mean, I don't wish to tell you how to run your website, but suppose you
added a post title that grabbed people's attention? I mean 4--osteo-sarcoma is a little
boring. You ought to glance at Yahoo's home page and note how they
create article headlines to get viewers to open the links. You might add a video or a picture or two to grab people
interested about everything've got to say. In my opinion, it might bring your posts a little bit more interesting.
football jerseys | 14 Desember 2016 - 00:51:31 WIB
Thank you, I've recently been searching for information about this topic for a long time and yours is the greatest
I've found out till now. However, what concerning the
conclusion? Are you certain concerning the supply?
date women | 14 Desember 2016 - 18:04:59 WIB
Ultimately, you need higher residence which could stay the actual test of the time.

You'll find gov divisions aimed at connecting people with foreclosed houses with regard to sale.
It's an extra multi-fascination web site,
supplying five in a single location.
Http://Spovita.Com/Event_2/1570279 | 14 Desember 2016 - 20:14:38 WIB
645535 937401This is really an excellent posting, plus got
thinking a lot exactly the same myself personally. An additional fantastic posting.
387925
facebook.sex.com | 14 Desember 2016 - 21:14:25 WIB
It's an remarkable posting for all the web travelers; they're going
to obtain take advantage of it I am sure.
free tranny Dating | 14 Desember 2016 - 22:14:48 WIB
I am regularly in order to blogging and i seriously appreciate
your content material. The actual create-up has honestly peaks my own interest.
I am attending bookmark your website as well as continue checking for new specifics.

jordans cheaper
facebooksex 2016 | 14 Desember 2016 - 22:34:43 WIB
hollister teenagers 911 twelve ages later on...
xxx dating | 14 Desember 2016 - 23:24:37 WIB
cheap swiss replica watches on sale the method of describing the entire thing in this article
will very nice, every one can certainly take note
from it, Thank you.
free hook up | 14 Desember 2016 - 23:25:12 WIB
we just want to point out I am only beginner in order to sites and seriously enjoyed your internet
site. Most likely I'm likely to store your internet site .

You amazingly come with amazing reports. Bless your with regard to discussing with us the blog.
cpod.co.kr | 14 Desember 2016 - 23:34:19 WIB
I do agree with all tips you have unveiled on the blog post.
They might be actually convincing and can surely function. However,
the blogs are very brief for beginners. Could you please extend all of them quite from next time?
adult free facebook | 15 Desember 2016 - 00:00:27 WIB
Exactly why your would make use of the carpeting installer within your society
7=0:><AB20 2845> | 15 Desember 2016 - 02:05:25 WIB
Appreciate it, A lot of ideas.
legit hookup sites | 15 Desember 2016 - 02:19:42 WIB
I have to many thanks when it comes down to initiatives
you have got put in penning this blog. I'm looking to look at the same high-level material away from you later
on at the same time. In reality, your innovative publishing skills enjoys driven us to get my own personal, private website now
facebookof seks | 15 Desember 2016 - 12:16:17 WIB
section of fitness...
skype adult dating | 15 Desember 2016 - 12:27:03 WIB
Horoscope avec elle tirage gratuit carte
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 08:39:21 WIB
Hi there, I check your blogs like every week. Your humoristic style is witty, keep up the good
work!
gsa ser link list | 18 Desember 2016 - 18:44:38 WIB
Hi, I think your blog might be having browser compatibility issues.
When I look at your blog in Safari, it looks fine but when opening in Internet
Explorer, it has some overlapping. I just wanted to give you a quick heads
up! Other then that, very good blog!
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 22:36:50 WIB
What's up everyone, it's my first visit at this website, and piece of writing is genuinely fruitful in support of me, keep
up posting such articles.
dating site online | 19 Desember 2016 - 16:55:11 WIB
darmowe automaty hazardowe carry out gry hulk
Gamefly | 20 Desember 2016 - 04:50:03 WIB
Hello I am so thrilled I found your site, I really found
you by error, while I was browsing on Askjeeve for something
else, Regardless I am here now and would just like to say thank you for a fantastic post and a all round exciting blog (I also love the theme/design), I
don’t have time to read through it all at the minute but I have saved it
and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be
back to read more, Please do keep up the superb
jo.
fixpolitix.com | 20 Desember 2016 - 18:13:51 WIB
Right after looking at some of the blogs posts on yyour site, we really appreciiate your way of composing a blogs.

we publication-pronounced information technology at my bookmark
web site list and also be examining straight back before long.
Take a peek aat my own site at the same time and also allow mme know their view.
free dating website | 21 Desember 2016 - 00:17:56 WIB
I site usually very actually website for the articles. This post possess truly peaked
my own interest. I'm going in order to take into
consideration a mention of features and also keep examining with
regard to brand information about as soon as in each week.

I decided inside to suit your Feed too.
facbook ofsex 18.com | 21 Desember 2016 - 01:08:53 WIB
You actually make it seems so simple with your speech although
I have found this particular question in order to become actually a thing that I think I would personally never
comprehend. It appears too intricate as well as wide for me personally.
I am anticipating for your next posting, I'll just be sure to obtain the hang from it!
free hook up | 21 Desember 2016 - 03:49:47 WIB
This particular internet website is truly that walk-throughout for every associated with tips you desired about this
specific as well as didn't know just who to ask.

Peek right here, and you will undoubtedly learn information technology.

inexpensive jordans free shipping
gsa ser verified link list download | 21 Desember 2016 - 04:04:19 WIB
What's Happening i am new to this, I stumbled upon this I've discovered It positively helpful and it
has aided me out loads. I hope to give a contribution & assist different
customers like its helped me. Great job.
Free adult facebook | 21 Desember 2016 - 07:21:46 WIB
I am not sure the reason why however this blog will be
packing really sluggish for me personally. Are anybody else creating this problem or perhaps is it a problem
on my end? I'll check back later and watch in the event the difficulty
nonetheless is available.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 11:04:51 WIB
Hi there! I simply would like to give you a big thumbs up
for the great information you have got here on this post.
I will be coming back to your site for more soon.
free dating sites for men | 21 Desember 2016 - 16:56:07 WIB
Fantastic goods from you, man. I've discover the items prior in order to and you are only extremely great.
I truly like exactly what you have obtained right here, really like
what you're saying and exactly how in which you say
information technology. You create it enjoyable and
you also still take care of to help keep it intelligent.
I will not waiting to read much more away from you.
This is certainly a delightful site.
http://Www.Thengumthottathilusa.com | 21 Desember 2016 - 20:00:30 WIB
It's not my own very first time to pay for a quick see this particular site, im exploring this web site dailly
and also capture good information from here most of the
time period.
facebook sex 2016 | 22 Desember 2016 - 07:17:44 WIB
It's some kind of impressive blog post for all the net traffic; they'll
bring reap the benefits of that I am certain.
gsa ser verified | 25 Desember 2016 - 10:23:57 WIB
I was suggested this blog by way of my cousin. I'm no longer certain whether or not this post is written through him
as no one else know such specified approximately my trouble.

You are wonderful! Thanks!
meet women online | 25 Desember 2016 - 12:35:56 WIB
Our company is a team of volunteers as well as opening a new strategy within our neighborhood.
Your web website supplied us with valuable information for you to work
about. You've got complete an impressive tasks plus our entire
people might be grateful for you.
Huolixiang.com | 25 Desember 2016 - 14:28:03 WIB
Breathtaking site! Have you got any sort of tips for aspiring authors?
I am planning to starting my own webpages soon although I'm
a tiny bit lost through every thing. Is it possible you propose starting with a no cost program like Wordpress blogs or even aim for a made alternative?

There are so many selections out there which i am entirely
perplexed ..
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 23:16:03 WIB
I think this is among the most significant information for
me. And i am glad reading your article. But want to remark on some general things, The web site style is wonderful, the articles is really great : D.
Good job, cheers
free adult meeting sites | 26 Desember 2016 - 05:00:21 WIB
whoah this blog is excellent I adore studying your
articles. Maintain the fantastic efforts! Your recognize, lots of persons were looking available for these details, you can assist
them to considerably.
adult meeting sites | 27 Desember 2016 - 16:35:23 WIB
cheap hermes bags socket
obat Pembesar alat Vital di apotik | 28 Desember 2016 - 18:53:31 WIB
I every time emailed this web site post page to all my friends, for the
reason that if like to read it after that my links
will too.
DuaneGardin | 29 Desember 2016 - 03:25:27 WIB
I see your page needs some unique & fresh articles.
Writing manually is time consuming, but there
is tool for this task. Just search for: Digitalpoilo's tools
auto bulk carpet | 31 Desember 2016 - 06:44:02 WIB
I show companies how to understand their financial
data to make strategic decisions. However, with invoice factoring you usually get access to other services.
You see on a market stall a fantastic stereo that you have wanted for ages.
facebooksex 2016 | 02 Januari 2017 - 13:31:12 WIB
Your personal style was really distinctive compared to additional individuals I have study information from.

we enjoyed your with regard to posting when you have have the chance, estimate I'll simply
reserve tag this web site.
dating sites san diego | 03 Januari 2017 - 09:56:14 WIB
You'll want to get involved in the contest for one of finest quality internet on the web.
I am going to strongly recommend this incredible website!
facebook sex 2016 | 03 Januari 2017 - 21:30:23 WIB
I absolutely such as your blog site.. excellent colour & motif.
Did you establish this great site yourself or perhaps did you employ someone to do it for your needs?
Plz answer as I'm seeking to create my own writings plus would wish to understand where u have this
from. most thanks a lot
hook up websites | 04 Januari 2017 - 01:33:55 WIB
To begin with off I would like to state wonderful blog site!
I had an easy problem which I would like to ask if you do not mind.

I happened to be wondering to track down aside the way you
focus your self and also clear your head prior to creating.
I have had a tough time clearing my own mind
in getting my favorite feelings completely.
I really do need pleasures on paper however it just appears like
the earliest ten to fifteen moments are wasted only trying to puzzle out how to start.
Any kind of guidelines or perhaps tips? Thank you so much!
sex hikaye | 04 Januari 2017 - 15:43:32 WIB
Hey νery nice blog!
Games4fun.fr | 04 Januari 2017 - 16:26:59 WIB
Dark Infrared 6s Online...
facebook ofsex | 04 Januari 2017 - 21:50:04 WIB
we went to a number of websites but the audio ability when it comes to sound songs present during this
website will be truly wonderful.
skype free sex | 06 Januari 2017 - 20:31:07 WIB
I found myself advised this blog simply by my own relative.
I'm not sure whether this particular blog post is created simply by him
because no person else discover such detailed about
my own challenge. You're terrific! Many Thanks!
facebook for sex.com | 07 Januari 2017 - 08:43:17 WIB
Garcinia Cambogia Feedback
free dating sites with no fees | 07 Januari 2017 - 20:41:36 WIB
Howdy very nice blog!! Man .. Beautiful .. Amazing
.. I will bookmark your web site and take the feeds also?
I'm happy to seek out so many helpful information here within the publish, we'd like
develop more strategies in this regard, thank you for sharing.

. . . . .
http://www.helptofix.org/pdf/sitefoot_generali_htf.pdf | 09 Januari 2017 - 05:46:25 WIB
http://www.helptofix.org/pdf/sitefoot_generali_htf.pdf -
Http://www.helptofix.org/pdf/mormm_generali_htf.pdf-We lcome to buy cheap jerseys com us from China with free
shipping and best service in our jerseys online shop.
Hi! I'm at work browsing your blog from my new iphone! Just wanted to
say I love reading through your blog and look forward to all
your posts! Carry on the outstanding work!
kamagra | 09 Januari 2017 - 14:53:36 WIB
Complete Online Pharmacy all the drugs are being thoroughly checked and being manufactured by
the top drug manufactures so that one does not get the duplicated
drugs. By way of a couple of clicks, you can order the medicine that you want, in a lesser amount of time that you could if you actually journeyed.
However, the task of IT section becomes vital, as it would coordinate with
different sections to know what they want in an app and tailor
it to suit the requirement of every section and employee.
sex facebook.com | 09 Januari 2017 - 19:47:09 WIB
You especially let it be appear basic and you're speech however We've this specific subject matter affiliate marketing genuinely main parcel i deem the absolutely no
cost however positively perhaps not appreciate. It's evidently overly intricate when flourishing
because extremely wide in my opinion. Personally I think excited at their post,
we surely test in order to avoid you've got the perception from the usb slots!
best T shirts | 11 Januari 2017 - 05:56:34 WIB
Hello There. I discovered your blog the usage of msn.
That is a really neatly written article. I'll make sure to bookmark it and return to learn extra of your helpful information. Thanks for the
post. I'll certainly return.
www.krogerfeedback.com | 12 Januari 2017 - 06:54:55 WIB
I'm extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog.
Is this a paid theme or did you customize it yourself? Either way keep up the excellent quality writing, it is rare to see a great blog like this one nowadays.
German | 12 Januari 2017 - 19:06:41 WIB
Hey There. I found your blog the usage of msn. That is an extremely smartly written article.
I will be sure to bookmark it and return to learn more of your
useful information. Thank you for the post. I will definitely return.
www.krogerfeedback.com | 12 Januari 2017 - 20:04:41 WIB
It's an remarkable piece of writing in support of all the
online viewers; they will obtain advantage from
it I am sure.
http://xn--68ja2mv02ju0a313e6zlhh2a3l8bdyb.jp/category01/march.html | 12 Januari 2017 - 23:00:08 WIB
引っ越しの業者の一つとして、日本通運( 通)は多くの人が、テレビコマーシャル 「引っ越しは、日通」を思い浮かべるほ 、引っ越し事業が広く知られるようにな ています。もし、引っ越しされる方が車 お持ちならば、車も住所変更の届を出さ くてはなりません。そうしたらナンバー レートも変わることになるのか疑問に思 でしょう。

転出届と転入届はセッ であり、転出届がなければ転入の手続き できないことは注意しておきましょう。 の転出届、現在住んでいる市区町村でこ 届が他の手続きの元になるので引っ越し たら、すぐに手続きを終わらせた方が良 です。
watch the secret life of pets full movie | 13 Januari 2017 - 12:44:15 WIB
Snow Ball is the leader of a subterranean gang of
creatures known as The Flushed Pets.
www.krogerfeedback.com | 15 Januari 2017 - 08:18:28 WIB
It's difficult to find experienced people about this topic, however, you sound like you know what you're
talking about! Thanks
avengersonline.ml | 17 Januari 2017 - 14:14:04 WIB
Whedon iis able to forgo any monotonous, repetitive
intro and open Age of Ultron using a bang, because the terrain continues to be adequastely established over 10 previous Marvel pictures.
jasa toko online | 18 Januari 2017 - 14:40:06 WIB
I was recommended this website by my cousin. I am
not sure whether this post is written by him as nobody else know
such detailed about my difficulty. You are wonderful! Thanks!
http://foreignumber.com/?p=526
jasa web | 18 Januari 2017 - 14:46:30 WIB
There is definately a great deal to learn about this topic.
I like all of the points you have made. http://www.vivacitravel.com/?p=391
jasa pembuatan web | 18 Januari 2017 - 14:46:49 WIB
I do accept as true with all of the concepts you have offered for your post.
They're really convincing and can definitely work.

Still, the posts are too quick for beginners. May just you please prolong them a bit from
next time? Thank you for the post. http://erptravel.com/?p=230
Hotel uniforms | 19 Januari 2017 - 07:45:11 WIB
Great delivery. Sound arguments. Keep up the good effort.
hookup site | 19 Januari 2017 - 18:28:10 WIB
Great site you really have right here although I found myself wanting to
know if your know associated with a consumer discussion community forums which cover the same subject areas spoken of here?
www.krogerfeedback.com | 20 Januari 2017 - 21:33:01 WIB
You need to be a part of a contest for one of the highest quality sites on the web.
I will recommend this web site!
agen judi bola | 23 Januari 2017 - 23:27:41 WIB
In view of this, I am now going to make what I consider to be the single most important statement in respect to
"Betting to Win":. Jim Galloway of the AJC filed a request
for the report, which he has graciously shared. German defender Holger Badstuber has a little heart-shaped pock on his left cheek.
jasa website | 24 Januari 2017 - 23:30:10 WIB
Just want to say your article is as surprising. The clarity in your post is just
cool and i can assume you are an expert on this subject.
Fine with your permission let me to grab your feed to keep up
to date with forthcoming post. Thanks a million and please keep up the enjoyable work.

http://gncaa.com/?p=187
the most popular is www.krogerfeedback.com online site | 27 Januari 2017 - 14:42:38 WIB
Asking questions are truly pleasant thing if you are not understanding
something totally, but this article gives fastidious understanding
even.
tinyurl.com | 29 Januari 2017 - 00:38:32 WIB
Great beat ! I would like to apprentice whilst you amend your web site, how could i subscribe for a weblog website?
The account aided me a appropriate deal. I had been a little bit familiar of this your broadcast offered shiny transparent concept
g | 29 Januari 2017 - 23:01:07 WIB
What's up Dear, are you in fact visiting this web page regularly,
if so then you will absolutely take good know-how.
games | 30 Januari 2017 - 09:46:05 WIB
It should be remembered that it's challenging to find new releases cheap, although
it is surely possible because of game price comparison sites
on the internet. Recently, Microsoft released the
XBOX 360 Slim, which contains a quieter harddrive and sleeker design. Frankly to cover the Warcraft leveling Guide which I discovered
the following is much more better than any other guide I have used inside past since the levels 1-60 guides
can cover 40 zones in Kalimdor and the Eastern Kingdoms.
dji mavic pro review | 30 Januari 2017 - 19:03:56 WIB
The DJI Mavic Pro is a small yet powerful drone
that turns the sky into your creative canvas easily and without worry,
helping you make every moment an aerial moment. Its compact size hides a high
degree of complexity that makes it one of DJI’s most
sophisticated flying cameras ever. 24 high-performance computing cores, an all-new transmission system with
a 4.3mi (7km) *range,
5 vision sensors, and a 4K camera stabilized by a 3-axis mechanical gimbal,
are at your command
with just a push of your thumb or a tap of your finger.

*Unobstructed, free of interference, when FCC compliant.
match.com | 01 Februari 2017 - 00:56:43 WIB
Undeniably believe that which you said. Your favorite reason seemed to be on the internet
the easiest thing to be aware of. I say to you, I certainly get irked while
people consider worries that they plainly don't
know about. You managed to hit the nail upon the top and defined out the
whole thing without having side effect , people could take a signal.
Will likely be back to get more. Thanks
ισιωτικη μαλλιων με ατμο | 04 Februari 2017 - 02:42:36 WIB
If you want to improve your know-how only keeep visiting this web site and be updated with the newest
information posted here.
minecraft | 05 Februari 2017 - 08:15:51 WIB
It's an amazing paragraph designed for all the web viewers;
they will obtain advantage from it I am sure.
twitter.com | 06 Februari 2017 - 09:47:48 WIB
I'm really impressed with your writing skills as
well as with the layout on your weblog. Is this a paid theme
or did you modify it yourself? Either way keep up the nice quality writing,
it's rare to see a nice blog like this one nowadays.
Tim McGraw Concerts | 06 Februari 2017 - 21:51:28 WIB
Because his success has grown, McGraw has increasingly offered back to the community.
Any time McGraw first reached fame in 1994, he established his yearly Swampstock
celebration. It commenced as the charity softball game to be able to
raise money for hometown little league programs; the event now includes a celeb softball game and a multi-artist concert that attracts over 11, 000 enthusiasts per year.

The combined events have funded new Little League
parks and equipment, and have established school scholarship funds for individuals in the northeast Louisiana area.
j.mp | 07 Februari 2017 - 16:27:23 WIB
Hi, I log on to your blogs on a regular basis. Your humoristic style is witty, keep up
the good work!
IndianPharmaOnline.com review | 11 Februari 2017 - 14:56:29 WIB
I am not sure where you're getting your info, but good topic.

I needs to spend some time learning more or understanding more.
Thanks for great information I was looking for this information for
my mission.
indian-pharma-online.com reviews | 11 Februari 2017 - 16:56:34 WIB
Wonderful blog! I found it while searching on Yahoo News. Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
I've been trying for a while but I never seem to get there!
Appreciate it
http://hughson.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 04:51:29 WIB
Good day! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on. Any tips?
drug store | 12 Februari 2017 - 09:01:08 WIB
Hey there! Someone in my Myspace group shared this website with us so I came to give it a
look. I'm definitely loving the information. I'm bookmarking and will be tweeting this
to my followers! Wonderful blog and amazing style and design.
manteca.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 17:50:31 WIB
If you want to get a great deal from this post then you have to apply these methods to your won web site.
reliablerxpharmacy.com legit | 12 Februari 2017 - 21:49:46 WIB
Good post. I learn something totally new and challenging on blogs I stumbleupon everyday.
It will always be interesting to read through articles from other authors and
practice a little something from other sites.
Tim McGraw Tour | 13 Februari 2017 - 02:53:43 WIB
Because of high ticket demand, Bernard McGraw & Faith Hill’s Soul2Soul The World Visit 2017
announced additional shows today in all new cities including Edmonton, STOMACH; Moline, IL; Las Las vegas, NV; Ft.
Wayne, INSIDE; Greenville, SC another show in Denver, CO. Ticket pre-sales start February 3rd and
tickets for the general public go on sale starting February tenth at
10am local time.
cameltoe | 14 Februari 2017 - 04:48:12 WIB
Very good blog! Do you have any tips for aspiring writers?
I'm planning to start my own site soon but I'm a
little lost on everything. Would you advise starting with a free platform like Wordpress or go for a paid option? There are
so many options out there that I'm totally overwhelmed ..
Any tips? Appreciate it!
Parthenia | 14 Februari 2017 - 11:46:03 WIB
It matters though that you are looking at reliable sources of information. Larry Crownhe wjll surely bbe annother blockbuster hit foor Hanks, whoo co-wrote andd directed the film, because it iis timely
aand right on tthe money. So as yyou exercise, yoou are burning more calories,
so youu can actually eat more food and still lose weight.
minecraft | 16 Februari 2017 - 21:52:25 WIB
Hello there! This is my first comment here so I just wanted to give a quick shout out and
tell you I truly enjoy reading your blog posts. Can you suggest any
other blogs/websites/forums that deal with the same topics?
Thanks a lot!
adult contact | 18 Februari 2017 - 12:00:50 WIB
Striking the particular hurdle, effect, and various other providers are working on an old area shooter, together
with dangers coming inside mobile nowadays and
one may be blitz brigade cheats accustomed amuse people with
its exceptional attributes. Together with 1GB of RAM inside high end unit it will probably
keep track of about four hundred at 800 meter best.
PANASONIC NI W450TS SERVICE MANUAL REPAIR | 19 Februari 2017 - 02:56:41 WIB
A motivating discussion is worth comment. I do think that you ought to publish more on this topic, it
may not be a taboo matter but typically people don't
discuss these issues. To the next! Cheers!!
www semokonline com | 19 Februari 2017 - 06:06:23 WIB
Pornography is a comon partt of private liveds of many coupless and
individuals. Witth real people on the screen, real couples
in real ife can not only haqve gsnuine role models, but also a hhot taste oof what otyhers are doing to sho their ppartners they care.
Many feel lijke pon addiction is like a very slow spikritual suicide.
Tarocash Coupon | 22 Februari 2017 - 01:59:56 WIB
Hi there, just wanted to tell you, I loved this post.
It was practical. Keep on posting!
buy Rose Bowl 2017 tickets | 22 Februari 2017 - 18:15:11 WIB
The Trojans very own a 5-4 record in nine meetings with Penn State, such
as two wins in the series' only two Rose Bowl matchups.
paket wisata singapore | 23 Februari 2017 - 00:12:05 WIB
Hi! I could have sworn I've been to this website before but after
browsing through some of the post I realized it's new to me.
Anyways, I'm definitely happy I found it and I'll
be book-marking and checking back frequently!
nba all star jerseys 2016 | 23 Februari 2017 - 03:12:26 WIB
nba all star jerseys 2016 - China cheap Jeff Allen jerseys, NHL,
MLB, NCAA, and other Make Your Own Nba Jersey Game from best jerseys suppliers
and wholesalers, free shipping service and authentic quality sports jerseys.

You can definitely see your enthusiasm within the article you write.
The arena hopes for more passionate writers like you who aren't afraid to say how they believe.
Always go after your heart.
minecraft | 24 Februari 2017 - 12:21:37 WIB
Thankfulness to my father who shared with me about this website, this webpage
is in fact amazing.
minecraft | 25 Februari 2017 - 00:09:55 WIB
Yes! Finally something about minecraft.
minecraft | 25 Februari 2017 - 18:26:13 WIB
Keep this going please, great job!
minecraft | 26 Februari 2017 - 05:02:18 WIB
Thank you for the good writeup. It in fact was a
amusement account it. Look advanced to more added agreeable from you!
However, how could we communicate?
free dating sites no fees | 26 Februari 2017 - 06:52:11 WIB
Thanks a lot for sharing this with all folks you
actually recognize what you're talking approximately!
Bookmarked. Kindly additionally visit my site =).
We could have a link change contract among us
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 23:01:00 WIB
You actually make it appear really easy together with your presentation but I find this topic to
be actually one thing which I feel I would by no means understand.
It kind of feels too complex and very wide for me.
I'm looking forward for your subsequent post, I will attempt to get the dangle of it!
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 23:50:31 WIB
Everyone loves it when individuals come together and
share views. Great site, stick with it!
Oneclickprojects.com | 28 Februari 2017 - 09:41:06 WIB
focus t25 gamma pyramid review...
minecraft | 01 Maret 2017 - 00:41:23 WIB
This paragraph is truly a good one it helps new web viewers, who are wishing in favor of blogging.
minecraft | 01 Maret 2017 - 01:37:18 WIB
Hi just wanted to give you a brief heads up and let you know a few of the images aren't loading properly.
I'm not sure why but I think its a linking issue. I've
tried it in two different web browsers and both
show the same outcome.
minecraft | 01 Maret 2017 - 01:39:42 WIB
Thanks for the auspicious writeup. It in fact was once a leisure account it.

Look complicated to more brought agreeable from you!
However, how can we communicate?
minecraft | 03 Maret 2017 - 07:53:01 WIB
Hey! I know this is kinda off topic but I was wondering if you
knew where I could find a captcha plugin for my comment
form? I'm using the same blog platform as yours and I'm having difficulty finding one?
Thanks a lot!
quicksilver cruise bali | 04 Maret 2017 - 07:30:42 WIB
My coder is trying to convince me to move to .net
from PHP. I have always disliked the idea because of the expenses.
But he's tryiong none the less. I've been using WordPress on numerous websites for about
a year and am nervous about switching to another platform.
I have heard good things about blogengine.net.
Is there a way I can transfer all my wordpress posts into it?
Any kind of help would be really appreciated!
Online Dating Sites Santa Clarita California | 07 Maret 2017 - 18:00:12 WIB
My brother recommended I might like this website.
He was totally right. This post actually made my day.
You can not imagine simply how much time I had spent
for this info! Thanks!
Long Beach California Online Dating Sites | 09 Maret 2017 - 02:37:32 WIB
Your style is unique in comparison to other folks I have read stuff from.
Many thanks for posting when you've got the opportunity, Guess I'll just bookmark this
blog.
teak garden furniture | 09 Maret 2017 - 20:26:19 WIB
Hi to every body, it's my first visit of this blog; this blog carries
remarkable and truly fine data designed for readers.
facebook sex | 10 Maret 2017 - 02:38:19 WIB
Hello! Will you make use of Twitter? I'd like to heed
you if it could be alright.
tinyurl.com | 10 Maret 2017 - 16:33:45 WIB
Hello my family member! I wish to say that this article is amazing, great written and come with approximately
all important infos. I'd like to see more posts
like this .
Furniture Exporter from Indonesia | 11 Maret 2017 - 01:35:19 WIB
Its such as you learn my thoughts! You seem to grasp so much approximately this, like you wrote the book in it or something.

I feel that you simply could do with a few percent to pressure the message house
a bit, however other than that, that is wonderful blog. An excellent read.
I'll certainly be back.
tinyurl.com | 11 Maret 2017 - 10:33:25 WIB
With havin so much content and articles do you ever run into any problems of plagorism or copyright violation? My website
has a lot of completely unique content I've either created
myself or outsourced but it seems a lot of it is popping it up all
over the web without my agreement. Do you know
any techniques to help protect against content from being ripped off?
I'd certainly appreciate it.
asuransi mobil | 12 Maret 2017 - 15:49:53 WIB
Thanks for finally writing about >4--osteo-sarcoma <Liked it!
tinder dating site | 14 Maret 2017 - 06:44:40 WIB
I have read so many posts concerning the blogger lovers however this article is truly a
nice post, keep it up.
tinder dating site | 15 Maret 2017 - 10:39:06 WIB
Great info. Lucky me I found your site by chance (stumbleupon).
I've book marked it for later!
http://mcgraduates.net/ | 18 Maret 2017 - 08:35:31 WIB
Nice post. I learn something new and challenging on blogs I stumbleupon every day.
It will always be helpful to read articles from other authors and use something from other web sites.
tinder dating site | 18 Maret 2017 - 18:31:38 WIB
Its not my first time to go to see this site, i am visiting this site dailly and get good data from here all the time.
Janelle | 18 Maret 2017 - 21:37:19 WIB
Fantastic read, I re-designed my blog and the search rankings plummeted
Do you participate in any discussion boards?
tinder dating site | 20 Maret 2017 - 04:30:05 WIB
What's up to every one, it's really a nice for me to pay a quick visit this site, it includes helpful Information.
video seo expert | 22 Maret 2017 - 15:33:09 WIB
This post is truly a fastidious one it helps new the web people, who are wishing in favor of blogging.
minecraft games | 26 Maret 2017 - 20:38:39 WIB
Hey there, I think your site might be having browser
compatibility issues. When I look at your blog in Ie, it looks fine but when opening in Internet
Explorer, it has some overlapping. I just wanted to give you a quick heads up!

Other then that, superb blog!
Haynes maintenance books harley Davidson | 27 Maret 2017 - 09:32:24 WIB
We are a gaggle of volunteers and starting a
new scheme in our community. Your web site offered us with helpful info to work on. You have done an impressive task and our whole community can be thankful to you.
Seo Experts | 02 April 2017 - 15:38:38 WIB
Since the admin of this website is working, no uncertainty
very rapidly it will bee famous, due to its feature contents.
how to write an outline for an essay university | 03 April 2017 - 17:42:24 WIB
This design is steller! You definitely know how to keep a reader amused.
Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost...HaHa!)
Great job. I really loved what you had to
say, and more than that, how you presented it. Too cool!
SallieCarswe | 18 April 2017 - 10:53:25 WIB
I see your page needs some unique & fresh content.
Writing manually is time consuming, but there is
solution for this hard task. Just search for; Miftolo's tools
rewriter
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 11:51:01 WIB
Definitely imagine that that you stated. Your favorite reason seemed to be on the internet the easiest factor to keep in mind of.
I say to you, I definitely get annoyed while other people think about concerns that they just do not
realize about. You controlled to hit the nail upon the highest and outlined out the whole thing with no need side-effects , folks can take a signal.

Will likely be again to get more. Thanks
Bobby | 05 Mei 2017 - 00:26:48 WIB
If you are prepared to schedule a Physical Therapy appointment today, and you're
inside the Denver Metro area, please give us a call at (720) 848-8208.
Gas grills will only need a wipe down before it can be stored away for next time.
Sometimes we have the blues, but the main problem begins driving
under the influence them more frequently than usual.
csr racing 2 hack | 06 Mei 2017 - 17:33:45 WIB
Hі! This post coul not be written any better! Reading thгough
tthis post reminds me of my good old room mate! He always kept
chattіng about this.I will forward tɦis post to him.
Pretty sure he will ɦаve a good read. Many thanks for sharing!
minecraft town map | 21 Mei 2017 - 23:31:08 WIB
Hello! Do you know if they make any plugins to safeguard against
hackers? I'm kinda paranoid about losing everything
I've worked hard on. Any recommendations?
harga paket wisata malang bromo 3 hari 2 malam | 28 Mei 2017 - 09:34:11 WIB
Saya selalu diemail ini situs halaman posting untuk semua saya kontak, karena jika ingin membacanya kemudian saya link akan juga.
dich vu xay dung content cho fanpage | 29 Mei 2017 - 13:41:31 WIB
Hi Dear, are you genuinely visiting this website daily, if so afterward you will absolutely get
nice know-how.
Fanny | 01 Juni 2017 - 14:38:27 WIB
New York, NY (May 18, 2009) – The Andrew Mc - Donough B+ Foundation, an organization focused on kids helping kids fight cancer has announced a
partnership with MLS W. Tell me the last time you explained
to your team various soccer formations by using a soccer field diagram.
While Pat advised Frank to read the books, Sandra encouraged Jamie to go training
with his father at Bournemouth (Sandra cried beside
her husband and son when her twin, Frank's
mother, died).
agen judi bola | 02 Juni 2017 - 03:43:16 WIB
Its hard to judge when to let go of the button to shoot, especially given the quick loading of the power bar and the in-game attributes of each player
changing many variables, not to mention the way the player is positioned,
the weather conditions and what boots he's wearing. Make sure that the
only time you dribble is when there is a clear reason for you to do so.
While the quick and dirty way to do this is to pay high enough to rank on the top of the ads list,
this can easily break your budget.
claims consultant | 02 Juni 2017 - 14:35:14 WIB
What's up to every , for the reason that I
am in fact keen of reading this webpage's post to be updated daily.

It includes pleasant stuff.
wiki.tthatcher.com | 05 Juni 2017 - 08:49:54 WIB
We ended up in a lot of trouble with the last SEO company we
hired, I have been reading up on it myself and next time I are probably going to hire temp staff to have a go
Cathy | 14 Juni 2017 - 07:48:04 WIB
For instance, break-aways, corner kicks, and penalty
shots are important to work on. Make sure that the only time you dribble is when there is a clear
reason for you to do so. Pushing: A penal foul resulting from the unfair
use of the arms or body to push, shove, or otherwise force an opponent into changing position or direction.
http://Www.coastalexcavations.com/ | 19 Juni 2017 - 19:45:29 WIB
When some one wishes expert look at the subject of running a
blog after i advise him/this girl to pay an easy
explore this particular web site, Keep up the pleasurable services.
praksisemployability.gr | 26 Juni 2017 - 17:51:51 WIB
I am curious to find out what blog platform you have been working with?
I'm experiencing some minor security problems with my latest site and I would like to find something more safeguarded.
Do you have any solutions?
Therese | 26 Juni 2017 - 19:59:01 WIB
Way cool! Some very valid points! I appreciate you penning this post
and also the rest of the website is extremely good.
agen judi bola | 30 Juni 2017 - 08:22:18 WIB
Its hard to judge when to let go of the button to shoot, especially given the quick
loading of the power bar and the in-game
attributes of each player changing many variables,
not to mention the way the player is positioned, the weather conditions and
what boots he's wearing. Make sure that the only time you dribble is
when there is a clear reason for you to do so. Here is a list
and slideshow of photos of the hottest women soccer players from
Germany at the 2015 FIFA World Cup (some photos from previous players as noted below).
agen judi bola euro 2016 | 30 Juni 2017 - 14:02:31 WIB
There was hardly any examples of the soccer craze and certainly not as much coverage.

It is vital for kids to participate in physical activities as these promote a healthy development.

While the quick and dirty way to do this is to pay high
enough to rank on the top of the ads list, this can easily break your budget.
Anne | 30 Juni 2017 - 22:16:40 WIB
Some of the more famous ones around the world include Real Madrid of
Spain and their rivals FC Barcelona, AC Milan, Inter Milan and Juventus in Italy, Liverpool, Manchester United,
Arsenal and Chelsea in England, Lyon in France as well as Ajax
of Holland. You may also perform a Youtube
video if you're comfortable getting before a camera.
You'll find the usual mix of music tracks in the menus, they don't seem
especially relevant but then again a soundtrack of football songs would
be pretty painful.
bandar bola euro | 01 Juli 2017 - 11:26:56 WIB
The ball is knocked while dribbling when it is kept in front.

Tell me the last time you explained to your team various soccer formations by using a soccer field diagram.
These are just a few of the volunteer programs in South Africa that volunteers can choose and expect from.
Miquel | 01 Juli 2017 - 12:37:01 WIB
This helps players sharpen their passing skills while improving their
defensive techniques. This would require you
to carefully analyze your competition timetable. Holding:
A penal foul, consisting of unfairly hindering or restraining the progress of an opponent, usually by means
of the arms or hands.
agen judi bola euro 2016 | 04 Juli 2017 - 13:01:02 WIB
New York, NY (May 18, 2009) – The Andrew Mc - Donough
B+ Foundation, an organization focused on kids helping
kids fight cancer has announced a partnership with MLS W.
This would require you to carefully analyze your competition timetable.
Holding: A penal foul, consisting of unfairly hindering or restraining the progress of an opponent, usually by means of the
arms or hands.
agen bola euro 2016 | 04 Juli 2017 - 23:24:51 WIB
This helps players sharpen their passing skills while improving their defensive techniques.
Make sure that the only time you dribble is when there is a clear reason for
you to do so. While Pat advised Frank to read the books,
Sandra encouraged Jamie to go training with his father at Bournemouth (Sandra cried beside her husband and
son when her twin, Frank's mother, died).
productos con descuento | 09 Juli 2017 - 04:59:48 WIB
Unquestionably believe that which you said. Your favourite reason seemed to be on the internet the
simplest factor to be aware of. I say to you,
I certainly get annoyed at the same time as other people think about concerns that they just don't know about.
You managed to hit the nail upon the highest and also defined out the whole thing without having side-effects ,
folks can take a signal. Will likely be back to get
more. Thanks
productos con descuento
https://www.motorpasion.com/usuario/soniacast ellanos
http://www.virtualskipper.com/forum/profile.ph p?mode=viewprofile&u=16201
https://www.xatakandroi d.com/usuario/soniacastellanos
http://priokish.blogspo t.com/
descuentos en internet | 09 Juli 2017 - 11:55:54 WIB
Hello there, just became alert to your blog through Google, and
found that it is really informative. I'm gonna watch out for brussels.
I'll appreciate if you continue this in future.
Lots of people will be benefited from your writing.
Cheers!
descuentos en internet
https://www.theverge.com/users/tucodigopromoci onal
https://www.genbetadev.com/usuario/soniacastellan os
https://eu.portal.sf.my.com/comments/5926bd5aac7274 8b1578e16e
https://www.studiopress.com/forums/users/co digopromocional/
bonos de descuento | 09 Juli 2017 - 17:03:01 WIB
Valuable info. Fortunate me I discovered your web site by chance, and I'm shocked
why this accident did not took place in advance!
I bookmarked it.
bonos de descuento
http://commentembrasser1.blogspot.com/
htt p://forum.tenisnews.com.br/member.php?u=31797
http://d elakilaki.blogspot.com/
http://captainamericalesoldatd elhiver.blogspot.com/
Giovaniconnection.it | 10 Juli 2017 - 18:37:26 WIB
My own mate and that I stumbled over here from a unique websites and also planning I might as well inspect affairs out.

I really like the things I see and so I have always been merely
after you. Look ahead to discovering your online webpage with regard to one minute energy.
xxx dating sites | 11 Juli 2017 - 19:39:44 WIB
Making A Choice On Hassle-Complimentary Strategies
With Regard To A Taxation Attorneys
free date | 13 Juli 2017 - 17:02:38 WIB
envision as long as I been a huge, she been going to the actual
games, said Harry Carson, 60, past leaders teams
master as well as ultra Bowl champ exactly who resides in Franklin ponds.
That first year had been 1976. The lady during the outfit and also
sash, this person recalls.
Https://Desiforce.Com/ | 14 Juli 2017 - 00:02:45 WIB
I like everything dudes are usually up as well. This type of brilliant perform and plans!
Keep pace the good work guys I put all of you at my own blogroll.
creditos rapidos online sin nomina | 14 Juli 2017 - 00:36:15 WIB
Hey! Quick question that's totally off topic.
Do you know how to make your site mobile friendly?

My site looks weird when browsing from my iphone 4. I'm trying to find
a theme or plugin that might be able to fix this issue.
If you have any recommendations, please share. Thank you!




creditos rapidos online sin nomina
http://thelincolnagency.com/ActivityFeed/MyProfi le/tabid/57/UserId/714091/Default.aspx
http://fotonik. rs/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id= 75934
http://www.effelunga.net/xoops/userinfo.php?uid= 1383061
http://sz-xubo.hkw1.china-internic.net/comment /html/index.php?page=1&id=89489
Facebookofsex.Tv | 15 Juli 2017 - 19:04:28 WIB
Hi family, pleasurable write-up as well as fastidious arguments stated during that room, I'm
genuinely appreciating by simply these.
facebook sex england | 16 Juli 2017 - 08:26:35 WIB
Information About Essential Items With Regard To Intrauterine
Insemination in:: InfertilityCure.tk
facebook sexs.com | 20 Juli 2017 - 00:43:41 WIB
97% of contaminants plus pet dander in your home and also utilizes the best charcoal filter
to help pull dog smells whenever vacuum cleaner. we cleaned when using my old
machine, after which filled this Dyson up with the 2nd operate with.
Bristles within nose manage become blocked together with lint,
tresses, threads or maybe materials.
automobile repair manuals volkswagen | 22 Juli 2017 - 23:26:33 WIB
We are a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your web site provided us with valuable info to work on. You have done a formidable job
and our whole community will be thankful to you.

Isi Komentar