Loading...

1. Total Knee Replacement

TOTAL KNEE REPLACEMENT

Oleh Dr. H. Subagyo, Sp.B-Sp.OT.

 

BAB I

PENDAHULUAN

Total Knee Replacement dalam beberapa bentuk telah dipraktekkan selama lebih dari 50 tahun. Complexitas dari sendi lutut baru mulai dipahami 30 tahun yang lalu. Karena itu, total knee replacement awalnya tidak sesukses hip replacement Sir John Charnley's. Namun, kemajuan dramatis dalam pengetahuan mekanika lutut telah menyebabkan desain modifikasi tahan lama.

Kemajuan yang signifikan telah terjadi dalam jenis dan kualitas logam, polyethylene, dan baru-baru ini, keramik digunakan dalam proses manufaktur prosthesis, menyebabkan umur panjang ditingkatkan. Seperti teknik yang paling dalam kedokteran modern, semakin banyak pasien menerima manfaat dari Total Knee Replacement.

Total knee replacement menggantikan sakit sendi lutut dan menghilangkan permukaan bantalan yang rusak yang menyebabkan sakit. Desain implan menawarkan stabilitas diperbaharui dan meminimalkan proses keausan. Secara keseluruhan ada tiga manfaat dari penggantian lutut, yaitu menghilangkan rasa sakit, meningkatkan gerakan, dan meminimumkan pemakaian dan kesengsaraan.

Total knee replacement memberikan kualitas yang terbaik untuk meningkatkan kualitas hidup dari semua operasi. Operasi ini merupakan salah satu dari operasi yang paling sukses dan salah satu hasil terbaik.

Sebelum mempelajari operasi itu sendiri kita perlu tahu dan memahami anatomi sendi lutut dan bagaimana bagian-bagian lutut tersebut saling bekerja sama untuk mempertahankan fungsi normal, seperti yang akan dibahas pada referat ini.

Sendi merupakan suatu engsel penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang diperantarainya.Sendi lutut ini termasuk dalam jenis sendi engsel , yaitu pergerakan dua condylus femoris diatas condylus tibiae. Jika terjadi gerakan yang melebihi kapasitas sendi maka akan dapat menimbulkan cedera yang antara lain terjadi robekan pada capsul meniscus sendi dan ligamentum di sekitar sendi.

Akhir-akhir ini dalam perkembangannya, total knee replacement mengalami kemajuan dalam teknik operasi dan outcome pasien-pasien yang selesai menjalani operasi tersebut. Para ahli bedah berhasil menemukan cara baru dalam operasi ini yaitu dengan meminimalkan luka dan bekas operasi. Dan jenis operasi itu sering disebut sebagai Mini Total Knee Replacement.

Meskipun sebagian besar outcome pasien yang menjalani operasi total knee replacement menunjukkan hasil yang sangat bagus, tetapi risiko dan komplikasi dapat juga terjadi pada prosedur ini. Yang paling sering ditakuti oleh ahli bedah pada pasien yang menjalani operasi ini adalah deep vein thrombosis atau venous thromboembolism yang bisa mengakibatkan hasil yang fatal pada pasien tersebut. Morbiditas dari komplikasi ini sering menyebabkan kematian yang mendadak. Pada referat ini akan dibahas juga mengenai cara penanganan dan pencegahan sebelum terjadi deep vein thrombosis pada pasien yang telah menjalai operasi total knee replacement.

 

                                    

 

BAB II

ANATOMI

Anatomi Sendi Lutut tidak dibicarakan

 

BAB III

TOTAL KNEE REPLACEMENT

Total knee replacement, juga dapat disebut total knee arthroplasty adalah satu dari prosedur orthopedic yang paling sering dilakukan. Pada tahun 1997, sekitar 300.000 total knee replacement dilakukan tiap tahunnya di Amerika Serikat. Berbagai variasi kondisi patologis yang mempengaruhi lutut dapat diobati dengan cara ini, lebih mudah untuk meringankan rasa sakit, memperbaiki fungsi dan mobilitas.

Fungsi sendi lutut normal sebagai engsel complex yang memberikan pergerakan primer fleksi dan ekstensi, tetapi juga gerakan rotasi dan gerakan yang luwes. Sendi lutut dibentuk dari tiga kompartemen, lateral, medial dan patellofemoral.Kerusakan cartilago pada satu atau lebih kompartemen bisa menyebabkan osteoarthritis (idiopatik atau post traumatic), inflammatory arthritis (rheumatoid, psoriatic, dll), nekrosis avaskular, tumor, atau deformitas congenital. Osteoarthritis dan rheumatoid arthritis adalah penyebab dari mayoritas besar dari total joint arthroplasties.

 

Pengenalan dari “total condylar prosthesis” oleh Insall dan universitas pada 1972 secara umum disetujui sebagai awal dari era prosedur knee replacement yang “modern”. Lulut palsu ini adalah prosedur yang pertama mengganti ketiga kompartemen dari lutut.Ada variasi dari desain asli dan ada peningkatan minat pada parsial (unikompartemental) knee replacement.

Total knee arthrosplasty modern terdiri dari pengangkatan penyakit permukaan articulardari lutut yang diikuti dengan melapisi kembali dengan komponen metal dan polietilen prostetik. Untuk pasien yang dipilih benar, hasil dari prosedur ini secara signifikan menghilangkan rasa nyeri, memperbaiki fungsi dan kualitas hidup.Topik ini meninjauan aspek total knee arthroplasty termasuk pertimbangan pra-operasi, operasi dan pasca operasi. Dan sama dengan prosedur bedah mayor lainnya, komplikasi bisa terjadi selama atau setelah total knee arthroplasty.

 

III. 1 Indikasi

Indikasi utama untuk total knee arthroplasty adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang berhubungan dengan arthritits di lutut pada pasien yang gagal dengan terapi non operatif. Sebagai contoh, terapi non operatif untuk pasien dengan osteoarthritis meliputi: modifikasi aktivitas, mengurangi berat badan, menggunakan tongkat, analgesic dan/atau obat-obatan nonsteroid antiinflamasi.

Intervensi nonoperatif pantas dipertimbangkan sebelum arthroplasty pada pasien dengan inflammatory arthritis (co: rheumatoid arthritis dan spondyloarthropathies). Total knee arthroplasty bisa diperlukan pada beberapa pasien dengan osteonecrosis. Meskipun hasil pada beberapa pasien bisa lebih jelek dari pasien yang mengalami osteo- atau inflammatory arthritis.

Pasien sebaiknya mempunyai radiografi yang mendokumentasi mengenai kemajuan perubahan reumatik. Jika rasa sakit di lutut tidak sesuai dengan tampilan radiografi, penyebab lain harus dicari sebelum arthroplasty dilakukan.

Pasien harus memiliki radiografi mendokumentasikan perubahan rematik maju. Jika rasa sakit lutut tampaknya tidak sesuai dengan tampilan radiografi penyebab lain harus dikeluarkan sebelum arthroplasty dikejar.

Koreksi dari deformitas dan memperbaiki fungsi sebaiknya merupakan pertimbangan hasil operasi yang sekunder dan bukan merupakan indikasi primer. Total knee arthroplasty bisa dilakukan pada pasien dari segala umur (kecuali secara skeletal belum matang).

Sendi palsu memiliki keterbatasan seumur hidup dan daya tahan dari alat tersebut tergantung dari faktor yang berhubungan dengan pasien dan arthroplasty. Pertimbangan tersebut antara lain:

  • Umur –angka daya tahan 10 tahun prosthesis dari 11.606 total knee arthroplasty primer yang dilakukan antara tahun 1978 dan 2000 untuk pasien yang berumur kurang dari 55 tahun dengan pasien yang berumur lebih dari 70 tahun sangat signifikan (83% banding 90%, masing-masing).
  • Penyakit penyebab – ketahanan prosthesis menjadi lebih pendek pada pasien dengan osteoarthritis daripada pada pasien dengan rheumatoid arthritis ( angka daya tahan 10 tahun prosthesis 90% banding 95%, masing-masing)
  • Faktor prosthesis dan bedah – tipe prosthesis, teknik fixasi (semen banding bukan semen) dan faktor lain seperti sparing dari cruciate ligament posterior juga mempengaruhi daya tahan prosthesis.

Dengan demikian, dari sudut pandang ketahanan prosthesis kandidat yang ideal dari total knee arthroplasty adalah pasien dengan umur lebih dari 70 tahun dengan rheumatoid arthritis. Namun, dari pertimbangan ketahanan prosthesis harus  seimbang dengan menghilangkan nyeri dan perbaikkan fungsional yang dapat diharapkan dari prosedur pada orang muda.

III. 2 Kontraindikasi

Total knee replacement sebaiknya tidak digunakan pada keadaan klinis seperti dibawah ini:

  • Infeksi yang aktif pada lutut atau diseluruh tubuh
  • Mekanisme ekstensor yang tidak berfungsi
  • Sirkulasi atau vaskularisasi ekstremitas yang jelek
  • Penyakit neurologis yang berpengaruh pada ekstremitas

 

III.3 Mortalitas

Secara garis besar angka 30 hari mortalitas dari total knee dan total hip arthroplasty adalah sama. Pada satu penelitian pada komunitas besar untuk arthroplasty di rumah sakit Veterans Amerika Serikat, 12.108 pasien dengan knee arthroplasty dan rata-rata angka 30 hari mortalitas adalah 0,6 persen dan tidak dipengaruhi ras dan etnik. Rata-rata angka 30 hari mortalitas untuk hip arthroplasty adalah 0,7 persen.

III. 4 Evaluasi pra operasi

Evaluasi pra operasi yang hati-hati harus dilakukan untuk menentukan diagnosa yang tepat, mengidentifikasi kebutuhan untuk operasi, membantu perencanaan operasi dan mencegah komplikasi pada periode perioperatif.Sebuah evaluasi pra operatif yang menyeluruh meliputi:

  • Riwayat penyakit
  • Pemeriksaan fisik
  • Pemeriksaan radiologi
  • Pemeriksaan laboratorium
  • Riwayat pengobatan alternative
  • Diskusi mengenai risiko dan keuntungan dari prosedur yang akan dilakukan
  • Pertimbangan untuk adanya donor darah

III.4.1 Riwayat penyakit

Gejala-gejala pasien harus didokumentasikan.Sangat penting untuk mendokumentasikan dan menyelidiki setiap riwayat penyakit punggung yang bersamaan (sering digambarkan sebagai nyeri pinggul oleh pasien), nyeri pinggul (seringkali digambarkan sebagai nyeri pangkal paha oleh pasien), atau mati rasa / baal, paresthesia atau sakit di kaki.Timbulnya gejala-gejala pada punggung dan panggul mungkin menandakan bahwa nyeri lutut akibat dari sakit di daerah tersebut, sedangkan keluhan neurologis mungkin timbul dari kelainan saraf tepi, root atau sistem saraf pusat. Pemeriksa juga harus menanyakan tentang nyeri betis / claudication yang dapat menandakan penyakit pembuluh darah tepi.

  • Onset – Jika pasien memiliki nyeri lutut, penting untuk didokumentasikan tanggal onsetnya. Perlu dicatat apakah rasa sakit pada saat onset itu bertahap atau jika timbul pada waktu terjadi traumatic yang spesifik.
  • Lokasi – Lokasi nyeri sebaiknya dijelaskan (contoh: medial, lateral, atau patellofemoral). Seringkali pasien akan menggambarkan lokasi-lokasi tersebut seperti didalam lutut, diluar lutut, atau dibalik tempurung lutut. Perlu diperhatikan jika sakitnya unilateral atau bilateral, dan jika bilateral sisi mana yang lebih sakit.
  • Keparahan dan efek fungsional – Tingkat keparahan rasa sakit dan bagaimana hal tersebut mempengaruhi aktivitas pasien sehari-hari dan kualitas hidup harus didokumentasikan. Aktivitas yang memberikan rasa sakit sebaiknya diketahui ( seperti naik turun tangga, terutama turun tangga sering mengakibatkan rasa sakit di daerah patellofemoral).
  • Terapi sebelumnya – catat semua terapi yang pernah pasien lakukan sebelumnya untuk nyeri lutut dan pengobatannya (NSAIDS, injeksi steroid, terapi fisik, terapi alternative, tindakan bedah)

Obat-obatan – obat-obatan pasien saat ini, termasuk semua dosis harus dicatat.Pada pasien yang menjalani total knee arthroplasty, perhatian khusus harus diberikan untuk obat-obatan berikutnya.

  • Aspirin dan non-steroid anti-inflamasi drugs (NSAIDS) – memberikan pengaruh pada perdarahan perioperatif. Disarankan untuk menghentikan obat-obatan ini sedikitnya satu minggu menjelang operasi.
  • COX- 2 inhibitor – Literatur memperdebatkan apakah COX-2 inhibitor mempunyai efek klinis yang signifikan untuk sistem koagulasi atau tidak. Salah satu penelitian prospektif dari 100 pasien yang menjalani total knee replacement dengan acak menerima rofecoxib atau placebo menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan pada perdarahan perioperatif atau international normalized nation (INR) diantara kedua kelompok tersebut. Rofecoxib kemudian telah ditarik dari pasaran di seluruh dunia karena meningkatkan risiko yang serius kejadian kardiovaskular yang merugikan.

 

Penelitian lain menunjukkan adanya interaksi antara COX-2 inhibitor dan warfarin meskipun dalam berbagai tingkat dan dengan obat yang berbeda.

Keputusan akhir harus berbohong pada ahli bedah. Beberapa dokter bedah meresepkan selektif COX-2 inhibitoruntuk membantu untuk mengatasi nyeri post operasi, jadi lebih cepat harus dipelajari mengenai topic ini.

  • Antikoagulan -  Sebelum menjalani arthroplasty total lutut, pasien harus memiliki waktu prothrombin normal (PT) dan rasio normalisasi internasional (INR). Ini biasanya memerlukan penghentian warfarin minimal 3 sampai 5 hari sebelum operasi. Untuk pasien risiko tinggi (misalnya, pasien dengan katup jantung mekanik), pasien harus mengakui sebelum operasi. Heparin harus dihentikan 6 jam sebelum operasi dan waktu tromboplastin parsial harus diperiksa.
  • Antibiotik - Seperti disebutkan sebelumnya, arthritis septik aktif adalah kontraindikasi untuk total knee arthroplasty. Pasien dengan infeksi harus diselesaikan dari antibiotik setidaknya 48 jam sebelum operasi.
  • Insulin / obat hipoglikemik oral – insulin harus dikurangi atau diberikan dosis rendah tergantung jadwal operasi. Obat hipoglikemi oral harus tetap diberikan pada hari dilaksanakan operasi.
  • Glukokortikoid - Glukokortikoid idealnya diturunkan pada dosis serendah mungkin untuk mengurangi tekanan terhadap sistem kekebalan dan mengurangi risiko mengganggu penyembuhan luka. Tergantung pada dosis normal pasien, pasien terkadang diberikan steroid "stres dosis" pada periode perioperatif untuk menghindari kemungkinan yang timbul dari insufisiensi adrenal.
  • Anticytokin – Mempunyai hubungan antara terapi anti tumor nekrosis faktor alpha (TNF alpha) dan infeksi.

Alergi – alergi sebelumnya terhadap antibiotic dan jenis reaksinya (misalnya: ruam, sesak nafas, anafilaksis) harus secara jelas diketahui. Selain itu, pemakaian pasien dan toleransi atau intolerasi pada analgetik opioid harus diselidiki. Ketepatan dokumentasi akan mencegah kesalahan dalam periode perioperatif.

III.4.2 Pemeriksaan fisik

Pasien yang direncanakan mendapatkan total knee replacement perlu dilakukan pemeriksaan muskuloskeletal.Pemeriksaan yang tepat mengenai lutut ini meliputi observasi, palpasi dan penilaian dengan menggunakan test manual tertentu.

Observasi, mengobservasi gaya berjalan pasien dan bagaimana kulit pasien merupakan bagian yang penting dari pemeriksaan fisik.

  • Gaya berjalan
    • Antalgic gait

Pasien dengan artritis lutut sering berjalan dengan gaya ini, dimana pasien menjadi pincang karena menghindari nyeri karena menahan beban. Di tandai dengan fase berdiri yang sangat singkat.

(Dorland W.A. Dorland’s illustrated medical dictionary, penerjemah ; Huriawati Hartanto, dkk, editor. Philadelphia; 2000. )

  • Knee thrust

Gerakan abnormal dari lutut ke arah medial atau lateral ketika berjalan dapat mengindikasikan ketidakstabilan dari ligamentum.

  • Trendelenburg gait

Gaya berjalan pasien menjadi miring ke arah pinggul yang menderita sehingga mengurangi beban pada pinggul dan mengurangi nyeri.Hal ini dapat menunjukkan adanya kelainan pada sendi pinggul dan/atau kelemanahan pada m. Gluteus medius.

  • Kulit

Kulit pada kedua extremitas bawah diperhatikan apakah adanya abrasi, ulserasi, bengkak, merah, perubahan vaskular atau infeksi.Adanya infeki yang aktif merupakan kontraindikasi dilakukan bedah implant.Adanya luka lama atau sikatrik pada lutut perlu diperhatikan. Adanya deformitas yang kelihatan (contohnya : varus, valgus, rekurvatum, kontraktur fleksi) perlu diperhatikan. Adanya deformitas ini perlu dilakukan penilaian secara radiografi.

Palpasi, apabila terdapat efusi pada lutut maka dilakukan palpasi.Krepitus patellofemoral dapat dideteksi dengan menaruh tangan pada lutut dan secara pasif menggerakkan kaki.Adanya nyeri pada sendi bagian medial and lateral sering didapati pada artritis tetapi juga dapat mengindikasi adanya kelainan meniskus.Pulsasi distal, termasuk a. Dorsalis pedis dan a. Posterior tibialis, harus dinilai.

Penilaian dengan menggunakan test manual tertentu, ada berbagai manuver yang dilakukan  untuk penilaian preoperative, yaitu :

  • Range of motion

Menilai fleksi dan ekstensi maksimal lutut secara aktif maupun pasif.

  • Pemeriksaan otot

Kekuatan motorik diperiksa pada ekstremitas bawah secara menyeluruh dengan perhatian khusus pada mekanisme ekstensor / quadriceps.

  • Pemeriksaan saraf

Dilakukan pemeriksaan pada sensoris dan refleks deep tendon (patella dan ankle)

  • Pemeriksaan ligamen

Lateral collateral ligament (LCL) dan Medial collateral ligament (MCL) merupakan struktur yang sangat penting pada total knee replacement. Penting untuk melakukan penilaian preoperatif mengenai stabilitas atau derajat kontraktur dari ligamen-ligamen ini.

  • Collateral ligaments

Pemeriksaan LCL dan MCL dilakukan dengan memfleksikan lutut 30o pada posisi varus dan valgus masing-masing.  Pada posisi varus, LCL  menjadi lemah sedangkan MCL kontraksi. Pada posisi valgus, LCL kontraksi dan MCl yang lemah.Adanya MCL yang inkompeten menandakan bahwa diperlukannya koreksi yang lebih.

  • Cruciate ligaments

Anterior cruciate ligament (ACL) dikorbankan pada kebanyakan total knee replacement sehingga penilaiannya tidak krusial.Posterior cruciate ligament (PCL) dapat juga dikorbankan pada saat operasi.Penilaiannya dapat dilakukan dengan test posterior drawer dengan memfleksikan lutut 90o dan penekanan pada tibia posterior.

  • Pemeriksaan meniskus

Apabila pasien mempunyai gejala mekanik yang jelas seperti locking atau catching pada lutut dimungkinkan adanya robekan meniskus.Penggunaan arthroscopy yang sedikit invasif dapat menjadi suatu keuntungan pada pasien ini.Pemeriksaan meniskus dapat dilakukan dengan tes Mcmurray dan the Apley Compression test.

  • Pemeriksaan panggul dan tulang belakang

Penting untuk mengeksklusi nyeri menjalar dengan nyeri lutut yang berasal dari panggul dan tulang belakang.Perangsangan nyeri pada lutut dengan mengangkat tungkai yang diluruskan atau dengan menggerakkan panggul (terutama rotasi internal), dapat meningkatkan kecurigaan adanya kerterlibatan tulang belakang lumbar, panggul atau keduanya, sehingga memerlukan pemeriksaan imaging lebih lanjut.

III.4.3 Pemeriksaan radiologi

Berbagai model imaging dapat digunakan untuk membantu penatalaksanaan lutut yang sakit, yaitu:

  • Rontgen polos

Rontgen polos ini merupakan kunci diagnosa, perencanaan preoperatif dan penialaian postoperatif dari artritis dan total knee arthropalsty.Pemeriksaan minimum 3 posisi (foto anteroposterior, foto lateral dan patella sudut tangensial) lebih baik dilakukan.

  • Foto posisi Anteroposterior

Pasien berdiri dengan posisi yang paling nyaman agar tidak terbebandi sendi.Dilakukan penilaian pada ruang sendi medial dan lateral, apakah ada penyempitan atau tidak.

  • Posisi Lateral

Posisi ini dilakukan untuk menilai sendi paletofemoral dan posisi dari patella (contohnya patella baja, patellaalta)

  • Posisi patella sudut tangensial

Ruang sendi paletofemoral dapat dinilai pada posisi ini (‘sunrise’, ‘skyline’, atau merchant view)

Posisi lainnya juga kadang berguna. Posisi posteroanterior sudut 45o dilakukan agar pemeriksaan menjadi lebih akurat untuk melihat adanya penyempitan pada ruang sendi baik pada sisi lateral maupun medial. Film yang memotong 3 sendi dilakukan untuk dapat melihat kesinambungan dari tungkai secara struktur dan anatomis (contohnya varus, valgus) dan hal ini dapat membantu dalam perencanaan preoperatif.

  • MRI

Pada penilaian arthritis pemeriksaan MRI kurang begitu peka.Walau lebih sensitif dibandingakan dengan rontgen polos dalam menilai cartilago, seringkali hal itu disalahartikan dengan adanya kerusakan. MRI ini membantu dalam mengevaluasi meniskus dan kelainan ligamen yang dikarenakan proses degeneratif lanjut yang tidak dapat dilihat dalam rontgen polos.

  • Modal yang lain

CT dan bone scan dapat membantu dalam mengevaluasi postoperatif implant tetapi tidak menunjukan peran dalam evaluasi preoperatif arthritis.

 

III.4.4 Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium preoperatif dapat berbeda-beda tergantung dari keadaan pasien dan keperluannya, tetapi biasanya meliputi pemeriksaan darah rutin, kimia dasar dan koagulasi tes (protombine time, INR dan partial thromboplastine time).Pemeriksaan EKG dan rontgen toraks dilakukan tergantung pada umur pasien dan kebijakan anestesi. Urinalisis dan kultur urin juga dilakukan.

 

III.4.5 Risiko dan keuntungannya

Pasien harus mengerti benar mengenai risiko dan hasil yang berhubungan dengan operasi.Kesimpulan dari informasi ini diberikan secara tertulis untuk pasien.

Risiko

  • Anestesi dan kejadian intraoperatif

Seperti pada umumnya operasi mayor, ada risiko yang berhubungan dengan penggunaan anestesi dan kesalahan intraoperatif.

  • Tromboemboli

Deep venous thrombosis dan venous thromboembolism adalah komplikasi yang poten dan kadang-kadang mematikan.Risiko trombosis vena proksimal akibat operasi lutut dapat dikurangi dengan penggunaan antikoagulan, tetapi dapat juga timbul pada penggunaan dosis profilaxis warfarin, berat molekul rendah atau unfractioned heparin. Adanya clot pada vena proksimal didapati pada 7 – 10% pasien operasi lutut yang menggunakan obat-obatan profilaxis.

  • Infeksi

Komplikasi infeksi jarang tetapi serius.Infeksi sendi prostetik dapat disebabkan karena tinggal di rumah sakit yang lama, sehingga dibutuhkan pemindahan infeksi tersebut, pemberian antibiotik yang lebih lama dan diikuti dengan reimplantasi.

  • Kelainan paletofemoral

Berbagai kelainan pada sendi sekitar patelofemoral dan mekanisme ekstensor dapat terjadi, termasuk : subluksasi patella dan dislokasi, adanya komponen yang renggang, fracture, ‘clunk phenomenon’ dan ruptur dari mekanisme ekstensor (quadriceps atau ruptur tendon patella).

  • Kerusakan saraf

Kerusakan intraoperatif atau pascaoperatif pada saraf peroneal dapat terjadi dan mengakibatkan kelemahan muskulus tibialis anterios (drop foot) dan kehilangan sensorik.

  • Kerusakan arterial

Kerusakan pada a. Poplitea atau yang lain dapat menimbulkan peningkatan perdarahan dan membutuhkan perbaikan arteri. Arterial thrombosis dan / atau embolisasi perifer dapat timbul.

  • Fracture sekitar prostetik

Fracture proksimal sampai pada komponen femoral (fracture suprakondilar) atau distal sampai implant tibial dapat terjadi.

  • Masalah pada proses penyembuhan luka

Proses penyembuhan yang meningkat dapat meningkatkan risiko infeksi sendi sekitar dan membutuhkan bedah plastik untuk mencapai penyembuhan yang adekuat dari insisi dan fungsi dari pergerakan lutut tersebut.

  • Pemakaian prostetik dan kegagalannya

Pemakaian polyethylene dapat memprovokasi respon inflamasi dan kadang dapat menimbulkan kerenggangan prostetik.Apabila hal ini menyebabkan kegagalan lutut prostetik, revisi arthroplasty mungkin dibutuhkan.

Keuntungan

Keuntungan dari total knee arthroplasty ini adalah rasa sakit yang berkurang, pengembalian fungsi dan mobilitas.Perbaikan dari varus dan valgus dapat tercapai.Pada flexion contracture lebih sulit mengalami perbaikan.

  • Rasa sakit yang berkurang

Rasa sakit yang berkurang yang mengikuti penyembuhan dari total knee arthroplasty ini sangat bagus. Sebagai contohnya, dalam salah satu studi retrospektif dari 233 pasien dengan osteoarthritis posterior cruciate ligament, 91 % dari pasien tersebut dilaporkan hasil klinis yang baik. Keuntungan maksimal membutuhkan waktu untuk didapat. Hal ini diilustrasikan pada studi pasien yang mengalami total hip atau knee replacement. Kebanyakan pasien dengan total hip atau knee artheroplasty yang dikarenakan menderita osteoarhtristis yang parah mengalami perbaikan dalam nyeri dimana diperlukan satu tahun atau lebih untuk mencapai efek maksimal. Perbaikan dapat dicapai rata-rata berkisar sekitar tiga tahun.

  • Perbaikan fungsional

Ketika menjalankan aktivitas sehari-hari secara umum menjadi lebih mudah yang dikarenakan berkurangnya rasa sakit pada lutut setelah total knee arthroplasty, pemeriksaan fungsi lutut secara objektif (contohnya range of motion) sedikit mengalami perbaikan. Pada studi yang sudah disebutkan di atas, hanya 23 % lutut yang didapati memiliki fungsi lutut yang bagus ketika di follow up sekitar 17 tahun setelah operasi pertama. Hasil dari pascaoperasi yang diharapkan sangat tergantung dengan preoperatif.

  • Koreksi deformitas

Teknik bedah dapat membuat normal atau mendekati normal lutut posisi valgus.Knee flexion contractures dapat dikurangi pada sebagian besar kasus dengan seleksi komponen yang paling pas dan pelepasan jaringan lunak. Sebagai contohnya, pada satu studi retrospektif 542 arthroplasty lutut pada lutut yang mengalami flexion contractures, 95 % mengalami residual flexion deformities derajat 3 atau kurang, deformitas yang parah dapat kurang responsif dengan total knee arthroplasty.

III.5 Management postoperatif

Management postoperatif ini meliputi profilaxis melawan infeksi, vena tromboemboli dan terapi fisik yang paling cocok agar mendapatkan pergerakan lutut yang paling baik dan rehabilitasi yang aman yang dapat dipraktekkan.

  • Sekurangnya 24 jam setelah post opertative diberikan antibiotik profilaxis.
  • Profilaxis primer untuk trombosis vena dimulai. Penggunaan antikoagulasi sistemik heparin berat molekur rendah atau warfarin dengan dosis yang disesuaikan dapat digunakan kecuali pada keadaan kontraindikasi. Penulis menganjurkan dosis warfarin disesuaikan dengan target INR 1,8 – 2,2. Penanganan secara farmakologis dapat diikuti dengan compression stockings, alat / benda yang gunanya mengkompresi secra mekanik, dan mobilisasi awal.
  • Penanganan nyeri postoperatif yang pertama adalah dengan mendapatkan indwelling epidural catheter atau pasien mendapatkan analgesik yang terkontrol. Analgesik opioid oral dapat digunakan.
  • Tindakan pasien yang kooperatif saat mengikuti program rehabilitasi postoperative juga berperan dalam outcome yang sukses setelah total knee arthroplasty.  Intervensi yang diusahakan dalam menjaga pergerakan dari lutut dengan menggunakan immobilizer lutut dan bantal di bawah kaki yang mengalami operasi dapat menghindarkan dari flexion contracture. Latihan range of motion yang disupervisi oleh terapi fisik harus dimulai sesegera mungkin. Pada studi meta analisis 2007 mengenai lima trial secara random menyimpulkan pasien yang keluar dari rumah sakit dengan mengikuti program pelatihan fungsional yang disupervisi oleh terapis fisik mengalami kemajuan fungsi lutut dan pergerakan dalam jangka waktu yang pendek dibandingkan dengan routin care.

Penggunaan alat Continuous Passive Motion (CPM) cukup sering di berbagai institusi. CPM ini dipercaya dapat membantu penyembuhan lutut setelah operasi dengan cepat. Program dari terapis fisik yang terstruktur dengan baik termasuk range of motion, training gaya berjalan, membuat kuat m. Quadriceps dan training aktifitas sehari-hari merupakan komponen yang penting dalam proses rehabilitasi. Pada tahun 2004 studi meta analisis meliputi 14 studi yang membandingkan CPM ditambahkan terapis fisik dengan program terapis fisik saja, menyimpulkan bahwa pada kombinasi CPM dengan terapis memberikan hasil yang bagus dimana lutut aktif, mengurangi penggunaan analgesik, pengurangan lama tinggal di rumah sakit dan mengurangi kebutuhan untuk manipulasi lutut.

 

BAB IV

TEKNIK OPERASI

 

IV.1 PEMBUKAAN KULIT


Berbagai pembukaan bisa diterapkan pada knee arthroplasty, tetapi yang paling sering dipakai adalah pendekatan straight midline anterior. Insisi lurus mulai dari sekitar 6 cm diatas patella, dan diperpanjang kebawah melewati patella dan berhenti pada tibial tubercle. Menggunakan handuk lembut, kulit dibelah dan dipastikan bahwa sebagian besar jaringan dibawah kulit tetap tertahan dengan kulit.

          

Lalu pisau dalam dipakai dan tendon quadriceps dipotong ditengah-tengah dan insisi diperpanjang sampai permukaan atas patella. Sekali lagi dari batas bawah patella sampai tibial tuberosity insisi dibuat. Dua insisi tersebut digabung pada sisi medial menyusuri sepanjang batas medial  dari lutut. Dengan menggunakan kain kasa besar, patella ditahan antara ibu jari operator dengan jari telunjuk dan membalik keluar ke arah lateral sambil lutut difleksikan. Hal ini akan melenturkan patella secara lateral dan memberikan pandangan yang jelas interior dari lutut. Harus benar-benar hati-hati dalam langkah ini dan memastikan memberikan jarak di atas dan di bawah patella.

 
IV.2 TEKNIK JARINGAN LUNAK

 

Ketika ruang dalam dari lutut terlihat proses dari metode jaringan lunak untuk mencapai hal-hal berikut:

  1. Memberikan visualisasi yang jelas bagian dalam dari lutut
  2. Melepaskan struktur yang kontraksi dan mencapai keseimbangan jaringan lunak
  3. Untuk melepas peri capsular dari permukaan yang adekuat distal femoral dan upper tibial untuk mendapatkan translasi anterior-posterior dari femur melewati tibia dan sebaliknya.
  4. Jarak yang adekuat dari Osteophytes untuk visualisasi yang penuh dari permukaan articular.
  5. Melepas jaringan lunak untuk memungkinkan akomodasi dari semua jig dan alat-alat.

 

Semua perdarahan dihentikan dan dikoagulasi.Menggunakan cutting diathermy, bagian lemak patella dipotong untuk memungkinkan visualisasi yang lebih baik.Anterior cruciate dipotong untuk memungkinkan translasi anterior dari tibia melewati femur. Kedua menisci dibuang. Menggunakan nibbler, semua osteophyte dibuang dari sekeliling femur distal, tibia proximal dan patella. Lutut diluruskan dan dilihat apakah ada fixed varus, fleksi varus atau deformitas recurvatum. Jika hal-hal tersebut ada, langkah-langkah lebih lanjut akan dilakukan untuk mendapatkan keseimbangan dan lutut yang lurus pada 5 sampai 7 derajat dari valgus.

 

 IV.3 PEMOTONGAN FEMORAL DISTAL

 

 

Menggunakan drill bit 8mm dibuat lubang hanya pada anterior sampai insersi dari ligament anterior cruciate. Melewati lubang ini intra medullary rod dimasukkan. Distal femoris cutting guide dimasukkan kedalam ke dalam rod ini. Petunjuk dan operasinya tergantung dari tipe instrument yang dipakai. Beberapa petunjuk mengikuti untuk memilih pemotongan valgus dari rectus sampai 9 derajat dengan tambahan dua sampai tiga derajat.

 

 

Sistem lain bisa memilki fixed jig yang hanya pada 1 sudut saja. Terlepas dari sistem yang dipakai, satu yang harus dipastikan bahwa pemotongan distal femoral secara tepat parallel dengan dasar/lantai di depan axis belakang dan dalam beberapa derajat dari
valgus dari satu sisi

ke sisi lainnya.

 

IV.4 PEMOTONGAN TIBIAL ATAS

Berbagai macam jig tersedia untuk pemotongan ini dan hal ini bisa menjadi intramedular yang sama baiknya dengan ekstramedular. Tidak seperti femur yang yang
dilindungi oleh otot paha yang besar, aspek medial dari tibial yang memiliki subkutaneus yang banyak atau sedikit yang melewati garis tersebut dan tidak menjadi masalah apakah menggunakan petunjuk intra atau ekstra medular.

 

Kebanyakan petunjuk mempunyai ketetapan untuk beberapa derajat lekukan posterior dan pemotongan tibial atas harus tepat parallel dengan dasar lantai / dasar pada axis side to side dan dimiringkan ke posterior di depan axis belakang. Sekali potongan ini dibuat, lutut diluruskan dan diperiksa untuk koreksi yang lengap dari semua deformitas.

 

IV.5 PEMOTONGAN FEMORAL ANTERIOR DAN POSTERIOR DAN CHAMPERS


Menggunakan cutting guide yang tepat ukurannya, pemotongan anterior dan posterior dibuat. Potongan ini sebaiknya parallel dengan yang lain dan kedua permukaan harus paralel pada rotasi eksternal. Hal ini akan member tracking patella yang lebih baik. Potongan pada permukaan ini, dimana posisi komponen femoral pada rotasi internal adalah suatu bencana dan harus dengan teliti dihindari.

 

 IV.6 PEMOTONGAN PATELLA DAN PERSIAPAN

Menggunakan alat yang tepat, patella dipotong melewati setengah dari ketebalannya. Hal ini adalah dasar bahwa tulang yang secukupnya dipotong sehingga setelah memasukkan patellar prosthesis, ketebalan dari sisa patella ditambah dengan prosthesis harus sama dengan ketebalan patella sebelum dipotong.

 

IV.7 PERCOBAAN KOMPONEN DAN PERCOBAAN REDUKSI

Hole slot yang tepat dan tanda-tanda dibuat diatas permukaan potongan dari femur, tibia, dan patella. Metode dan sistem yang tepat adalah instrument dependent dan berbagai macam variasi dari desain ke desain lainnya. Komponen uji coba dimasukkan dan lutut diletakkan melewati jarak penuh dari pergerakkan lutut.

 

Tips-tips ini berguna terlepas dari sistem yang digunakan:

  • Jika lutut dapat ekstensi penuh dan goyang pada pergerakkan side-to-side, berarti salah satu menggunakan komponen tibia yang lebih tipis. Gunakan nomor diatasnya sampai lutut stabil di axis side-to-side pada ekstensi penuh.
  • Jika lutut tidak bisa diekstensi penuh, kemungkinan pelepasan bagian posterior tidak dilakukan atau ketebalan tibia terlalu tebal dan ketebalan satu nomor lebih kecil perlu digunakan.

 

  • Jika lempeng dasar tibia tidak terletak secara melingkar diatas tulang cortical dipermukaan pemotongan tibia atas atau jika lempeng tersebut berlebihan dengan komponen tibia yang menonjol melebihi tulang, pengukuran ulang tibia perlu dilakukan.
  • Jika patella tidak terletak pada femoral groove atau jika diperlukan menggunakan jari untuk menjaga patellar tracking kemudian pelepasan lateral merupakan kewajiban.

 

 IV.8 PROSTHESIS FINAL DAN FIXASI

Setelah uji coba reduksi sempurna, implant yang tepat dengan ukuran yang benar dikeluarkan dari bungkus steril dan dimasukkan tanpa semen. Reduksi uji coba dilakukan kembali karena perhatian ditujukan pada deformitas, laxities, dan patellar tracking. Setelah semuanya bagus, implant difixasi dengan atau tanpa semen tergantung dari desain implant dan metode dari fixasi itu sendiri.

 

IV.9 DRAINASE DAN PENUTUPAN

Luka dicuci dan dilihat untuk perdarahan-perdarahan yang masih terjadi. Semua titik perdarahan dicauter dan diligasi dan terlihat bahwa implant pada posisi yang benar. Tendon patella dibelokkan kembali ke medial. Dua buah drain digunakan yang tipenya bisa disambungkan dengan ke sistem suction yang tertutup.

Menggunakan benang sintetik tebal seperti Daxone atau vicryl (nomor 1), tendon patella ditutup. Jahitan subkutaneus dilakukan menggunakan vicryl 1,0. Kulit dijahit menggunakan nylon atau prolene nomor 1. Biasanya menggunakan jahitan continues.

 

BAB V

Minimally Invasive Total Knee Replacement

Adalah salah satu dari knee replacement invasive yang terakhir yang bisa digunakan akhir-akhir ini, dan didesain untuk membuat operasi dan rehabilitasi menjadi lebih mudah. Ini adalah teknik pertama yang secara spesifik didesain untuk memungkinkan ahli bedah melakukan operasi total knee replacement tanpa manipulasi atau sayatan pada tendon dan otot quadriceps yang mengontrol kelenturan dari lutut. MIS Quad-Sparing TKA meredakan sakit lutut dan memungkinkan beberapa pasien untuk pulih dan kembali pada pekerjaan dan kegiatan sehari-hari lebih cepat daripada mereka melakukan operasi knee replacement tradisional.

 

Gambar insisi Mini Total Knee Replacement

Operasi knee replacement tradisional sudah terbukti sangat sukses dalam meringankan rasa sakit dan mengembalikan mobilitas.Akan tetapi, rehabilitasi setelah operasi tradisional membutuhkan waktu yang lama dan menyakitkan.Orang sering menunda knee replacement karena tidak mau meninggalkan pekerjaan dan aktifitas sehari-hari selama beberapa bulan. Selain itu beberapa memperhatikan tentang lamanya bekas luka operasi.

Akhir-akhir ini alternatif baru mucul – Zimmer Minimally Invasive Solution TM (MISTM) Quad-Sparing TM total knee arthroplasty (TKA), sering disebut sebagai “mini total knee replacement”. Teknik ini menggunakan implant yang sama dengan total knee replacement tradisional tetapi invasinya lebih sedikit.

V.1 Keuntungan dari Zimmer MIS Quad Sparing Total Knee

  • Lebih sedikit trauma pada otot dan tendon-tendon dan otot quadriceps dapat dihindarkan dari pemotongan atau manipulasi.
  • Lebih kecil, insisi yang tidak terlalu kelihatan – 3 sampai 5 inci vs. 8 sampai 12 inci.
  • Total rehabilitasi lebih cepat
  • Lebih sedikit kehilangan darah
  • Lebih tidak menyakitkan
  • Lebih singkat waktu tinggal di rumah sakit

Sama seperti setiap operasi, hasil dari “mini total knee replacement” tergantung dari keadaan perorangan pasien, termasuk faktor-faktor yang bervariasi seperti tinggi badan, tingkat aktivitas, kualitas tulang, dan kesediaan pasien mengikuti program terapi fisik.

 

V.2 The Zimmer MIS Quad-Sparing TKA

Sebelum operasi, pasien mungkin membutuhkan satu atau dua unit darah.Meskipun prosedur mini total knee secara umum sedikit kehilangan darah dibandingkan dengan knee replacement tradisional, transfusi darah mungkin masih dibutuhkan selama operasi.Pasien harus dijelaskan juga oleh dokter keluarga atau dokter internisnya.

Operasi dilakukan dalam anastesi umum atau anestesi epidural regional, dimana membius setengah badan bawah dari pasien. Petunjuk dan alat khusus memungkinkan prosedur tersebut dilakukan dengan insisi yang lebih kecil yag telah dibahas sebelumnya. Kerusakan pada permukaan lutut telah dibuang dan ujung dari tulang dibentuk ulang untuk memungkinkan peletakkan implant. Implant tersebut aman untuk tulang dan jika diperlukan operator menyesuaikan ligament yang berada di sekeliling lutut untuk melindungi fungsi lutut yang tidak rusak. Sewaktu operator selesai dengan prosedur ini, insisi ditutup.

Operasi biasanya memakan waktu antara satu sampai tiga jam. Drain dimasukkan kedalam luka untuk mengurangi cairan yang terkumpul di daerah operasi, kemudian insisi dibungkus dengan perban yang steril.

Post-operasi lutut akan tetap membengkak dan nyeri untuk beberapa hari. Program rehabilitasi dimulai di rumah sakit sesegera mungkin setelah operasi. Sekitar empat sampai enam jam setelah operasi, pasien dibantu untuk berdiri, dalam 24 jam pertama pasien mulai bisa berjalan, biasanya menggunakan alat bantu. Sesegera setelah fisikal terapis memastikan pasien dapat berjalan dan dapat memanjangkan lutut dengan leluasa, pasien diperbolehkan pulang. Ini biasanya terjadi dalam 24 sampai 48 jam dari waktu operasi. Kemudian pasien akan diberikan program latihan di rumah dan fisikal terapi. Kunjungan oleh operator dalam satu sampai dua minggu setelah operasi.

Dalam minggu-minggu selanjutnya, kebanyakan pasien akan dapat berjalan menggunakan tongkat atau tanpa bantuan apapun. Beberapa pasien bahkan dapat kembali melakukan rutinitas kembali dalam tujuh sampai sepuluh hari setelah operasi. Tentu saja waktu pemulihan akan berbada tergantung individu masing-masing.

Tujuan dari total knee replacement adalah untuk mengurangi rasa sakit dan kekakuan dan memungkinkan untuk kembali beraktifitas seperti biasa. Tetapi tentu saja masih ada beberapa larangan seperti olah raga yang berat atau aktifitas yang mengakibatkan lutut menegang secara berlebihan tidak diperbolehkan.Operator dan para staf memberikan panduan yang jelas kepada setiap pasien, dan mengikutinya untuk kepentingan terbaik pasien. Perbaikan dari prosedur total knee dapat diterapkan, tetapi biasanya operasi yang kedua tidak seefektif yang pertama.

V.3 Perbandingan Prosedur Knee Replacement

MIS Quad-Sparing TKA vs. Traditional Total Knee Replacement

 

  Insisi Jaringan yang trauma
Zimmer MIS Quad-Sparing TKA 3 sampai 5 inci Tendon dan otot quadriceps tendon and muscles dihindari
Traditional Knee Replacement 8 sampai 12 inci Tendon dan otot quadriceps dipotong atau dimanipulasi

 

BAB VI

UNICONDYLAR  KNEE REPLACEMENT

Ketika cartilago pada satu bagian lutut mengalami kerusakan, ahli bedah mungkin dapat mengganti hanya bagian yang rusak dari sendi tersebut. Prosedur ini disebut partial atau unicompartmental atau unicondylar knee replacement.

Implant untuk operasi unicondylar knee replacement meningkat pesat sejak awal tahun 1970an, ketika bagian bedah mulai memperkenalkan. Hasilnya, operasi partial knee replacement menjadi popular.Sekitar 7500 unicondylar knee replacement dilakukan setiap tahunnya di Amerika Serikat.

Meskipun insisinya lebih kecil dengan unicondylar knee replacement dan perawatan biasanya hanya 1 hari, hasil jangka panjang mungkin tidak sebagus total knee replacement. Sebagai tambahan, prosedur operasi kedepan mungkin lebih susah ketika sudah melakukan operasi partial replacement. Pasien yang ideal untuk operasi partial knee replacement adalah seseorang yang mempunyai arthritis hanya pada satu bagian dari lutut dan tidak lebih. Pasien dengan usia dibawah 60 tahun dengan gaya hidup terlalu lama duduk bisa menjadi kandidat.

 

VI.1 Teknik Operasi

  • Pada prosedur ini hanya bagian yang rusak dari sendi lutut yang diganti melalui insisi yang lebih kecil daripada total knee replacement normal yang biasa digunakan.
  • Operator membuat insisi kecil sepanjang lutut yang luka untuk membuka sendi lutut.
  • Sebagian kecil tulang dapat dilepas untuk membuat ruangan untuk komponen tibia yang baru.
  • Meniscus yang rusak dilepas dan terkadang sedikit tulang juga dapat dilepas untuk menyesuaikan komponen plastic yang baru.
  • Komponen plastic dimasukkan ke area yang disediakan. Dapat dilakukan penekanan atau semen dapat digunakan untuk memfixasi pada tempatnya.
  • Operator berkonsentrasi pada femur dan luka pada femur dibuang.

  • Condylus femoral dipersiapkan dengsn membuang bagian yang rusak. Bagian dari tulang juga bisa dibuang untuk membuar jalan untuk komponen femoral yang baru.

  • Komponen dari metal yang baru dipasang pada tempatnya. Semen bisa ditambahkan untuk memfixasi komponen tersebut.
  • Komponen femoral dan tibial difixasi pada tempatnya dan lutut ditaruh pada batas pergerakan.

 

 

 

 

 

  • Otot dan tendon kemudian diperiksa kembali.
  • Drain dapat diletakkan ditempatnya.

VI.2 Risiko dan komplikasi

Komplikasi dapat medikal (general) atau komplikasi lokal yang spesisfik pada lutut itu sendiri.

Komplikasi medikal, termasuk segi anestesi. Hampir semua kondisi medis dapat timbul, komplikasi itu adalah :

  • Reaksi alergi terhadap medikasi
  • Perdarahan yang memerlukan transfusi
  • Heart Attack, stroke, gagal ginjal, pneumonia, ada infeksi kandung kemih.
  • Komplikasi dari saraf, contohnya : adanya infeksi atau kerusakan saraf.
  • Masalah medis yang serius dapat menjadi masalah kesehatan yang perlu diperhatikan, hospitalisasi yg lebih lama.

Komplikasi lokal

  • Kekakuan pada lutut

Idealnya lutut kita dapat fleksi hingga melebihi 100◦ tetapi pada kondisi tertentu, lutut tidak dapat di fleksikan.

  • Iritasi pada luka

Pada saat operasi, terjadi pemotokan saraf kulit sehingga terdapat rasa kesemutan pada luka tersebut.Hal ini tidak mempengaruhi fungsi dari sendi lutut tersebut.Dapat juga dirasakan nyeri pada luka. Pemberian vitamin E cream dan pijat dapat mengurangi hal ini. Pemberian antibiotik atau bedah lebih lanjut dialkukan apabiala ada reaksi pada jaringan luka.

  • Infeksi

Infeksi yang terjadi dapat secara superficial atau dalam. Jikalau timbul, dapat ditangani dengan antibiotika atau bedah lanjut,

  • Blood clot (deep venous trombosis)

Gumpalan ini terbentuk pada betis dan dapat berjalan ke paru (emboli paru).Hal ini dapat menjadi suatu hal yang serius dan dapat membahayakan jiwa.Apabila adanya nyeri pada bagian betis atau sesak napas segera hubungi dokter bedah yang menangani anda.

  • Kerusakan pada saraf atau pembuluh darah

Hal ini jarang tetapi dapat menjadu kelemahan atau hilangnya sesasi pada sebagian tungkai bawah.Kerusakan pada pembuluh darah apabila terdapat perdarahan terus menerus, maka diperlukan operasi lanjutan.

  • Wear (tutup / cover)

Plastic liner seringkali digunakan lebih dari batas waktu, biasanya dalam 10-15 tahun, penutup tersebut perlu diganti.

  • Penampilan / kosmetik

Lutut dapat terlihat berbeda dari sebelumnya.

  • Dislokasi

Kondisi yang sangat jarang dimana akhir dari sendi lutut tersebut tidak saling menyambung atau platik buatan tidak menyambung dengan tibia (shinbone) atau pada femur (thigh bone).

  • Masalah patella

          Pada patella dapat terjadi dislokasi. Apabila berubah tempat dari yang seharusnya, maka dapat menjadi kendor atau patah.

  • Luka pada ligamen

          Ligamen-ligamen yang ada di sekeliling lutut dapat robek karena operasi atau tertarik. Dokter bedah harus memperbaiki masalah ini.

  • Fracture

          Dapat terjadi selama operasi berlangsung atau saat kita jatuh. Untuk memperbaiki ini perlu dokter bedah.

 

BAB VII

VENOUS THROMBOEMBOLISM

Venous thromboembolism (VTE) terjadi karena pembentukan bekuan darah yang tersumbat di dalam vena, membatasi aliran darah yang melewati vena.Hal ini paling sering terlihat pada vena profunda pada tungkai bawah, femoral atau pelvis (deep vein thrombosis, DVT).Terkadang, bagian dari bekuan lepas, berjalan melewati sistem vena, dan tersangkut pada bagian tubuh lainnya.Ketika bekuan tersebut tersumbat di paru-paru (pulmonary embolism, PE), dapat menjadi fatal.Di seluruh dunia, VTE menimbulkan angka morbiditas, angka mortalitas serta angka pengeluaran yang tinggi.

Di Amerika Serikat, insiden dari VTE yang pertama kali sekitar 120 dari 100.000 orang per tahun. Insiden ini sangat bervariasi tergantung dari usia dan jenis kelamin penderita. Pada anak-anak umur 14 tahun atau lebih muda, insidennya adalah 1 dari 100.000 orang per tahun, dan pada dewasa umur 85 tahun keatas, hampir 1000 dari 100.000 orang pertahunnya.

Angka ini lebih tinggi pada wanita pada usia subur dan juga pada laki-laki dengan usia 50 tahun ke atas. Hampir sepertiga dari penduduk yang mempunyai riwayat VTE, dapat terjadi kejadian VTE yang kedua pada 10 tahun kedepan.

Angka mortalitas keseluruhan dari VTE adalah 30% dalam tiga bulan di setiap kejadian. Suddent death terjadi hampir 25% pada pasien PE, dengan hampir 40% kematian terjadi dalam tiga bulan.

Di United Kingdom, pulmonary embolism kedua dengan DVT pada pasien rawat inap menyebabkan antara 25.000 sampai 32.000 kematian setiap tahunnya. Sekitar 10% dari semua pasien yang meninggal di rumah sakit, PE merupakan penyebab yang mendadak. Angka ini lebih dari total kombinasi kematian dengan kanker payudara, AIDS, dan kecelakaan lalul lintas. Kurang dari 1 diantara 10 orang PE yang fatal didiagnosis sebelum kematian.Tidak dapat disangkal bahwa VTE merupakan penyakit yang tenang dan sulit untuk diketahui tetapi sangat bisa untuk dicegah.

 Gambar Venous Thromboembolism

VII.1 Pathogenesis

VTE berkembang sebagai hasil dari beberapa faktor yang bersamaan pada waktu operasi.Faktor-faktor yang mempengaruhi thrombosis vena – statis, kerusakan vascular, dan hiperkoagulabilitas – yang digambarkan oleh trias Virchow’s.Dipercaya bahwa operasi besar pada ortopedi, merusak bone marrow, impaksi oleh semen tulang, statis selama prosedur operasi, pencetus kuat dari terbentuknya thrombin secara local dan sistemik dan aktivitas yang menyebabkan terjadinya formasi thrombus pada bagian yang dioperasi atau bagian lain yang resisten (locus minoris resistentia).

Bagian dari sisa-sisa sumsum tulang dan agregat sel dapat menyebabkan keadaan klinis yang parah selama dan segera sesudah operasi, yang mungkin terjadi pada beberapa organ seperti paru-paru, otak dan miokardium. Thrombin berhubungan dengan proses penyembuhan inflamasi dan dapat menempatkan pasien tertentu pada risiko terjadinya tromboemboli vena dan arteri untuk waktu yang lama setelah operasi. Kondisi klinis yang menyebabkan statisnya aliran darah, kerusakan pembuluh darah, atau meningkatkan kecenderungan menuju koagulabilitas, dapat mempengaruhi terjadinya VTE.

 

Table 1 Inherent disorders that predispose to venous thromboembolism

  • Antiphospholipid syndrome
    • Primer, tanpa penyakit autoimun lainnya seperti SLE
    • Sekunder dengan SLE dengan LA (dengan aCL)
    • Sekunder dengan SLE tanpa LA (dengan aCL)
    • Sekunder, dengan penyakit autoimun lainnya atau dikarenakan obat
    • Myeloproliferative disorders – termasuk polisitemia vera, pada daasarnya thrombositosis
    • Hiperhomositenemia – kadar plasma homositein puasa diatas 40 μmol/L pada wanita; 18 μmol/L pada laki-laki
    • Defisiensi antithrombin – Heterozygotic
    • Defisiensi Protein C  – Heterozygotic
    • Defisiensi Protein S  – Heterozygotic
    • Mutasi Factor V Leiden – Heterozygotic
    • Mutasi Factor II  – Heterozygotic
    • Mutasi Factor V or II  – Homozygotic
    • Riwayat venous thromboembolism sebelumnya
      • Proximal saphenous/superficial vein thrombosis
      • Proximal with or without distal deep-vein thrombosis
      • Hanya distal deep vein thrombosis
      • Pulmonary embolism
      • Additional risk caused by clinical idiopathic VTE event
      • Riwayat keuarga adanya venous thromboembolism – pada keluarga pertama, orang tua atau saudara kandung.

aCL: anticardiolipin antibodies; LA: lupus anticoagulant; SD: standard deviation; SLE: systemic lupus erythematosus.

Table 2 faktor risiko umum yang mempengaruhi venous

  • Karakteristik umum pasien
    • Jenis kelamin – laki-laki
    • Umur >40 tahun (risiko meningkat dengan bertambahnya usia, maksimum pada usia lebih dari 70 tahun)
    • Golognan darah / goloongan Non- O
    • Obesitas / BMI > 30 kg/m2
    • Perokok
    • Terapi kontrasepsi oral dengan kombinasi esterogen / progesteron
    • Terapi hormone replacement therapy combined estrogen/ progesterone
    • Menggunakan obat spesifik – dengan protective effects seperti statins, aspirin
    • Kondisi klinis saat ini (kurang dari 3 bulan)
      • Menjalani operasi besar (3 bulan), lebih jika terdapat komplikasi yang berhubugan dengan operasi
      • Myocardial infarction – dalam 3 bulan terahir
      • Ischemic stroke dalam 3 bulan terakhir, mengabaikan paralisis
      • Perjalanan panjang – lebih dari 6 jam
      • Dehidrasi – dehidrasi berat dengan kehilangan berat badab 10%
      • Hematokrit yang meningkat >45% untuk wanita; >50% untuk laki-laki
      • Hyperviscosity ‡ – meningkatnya viscositas darah
      • Kondisi klinis kronik
        • Keganasan
          • Risiko bertambah dengan meningkatnya stage
          • Risiko lebih tinggipada kanker metastatis
          • Risiko bertambah jika terdapat tipe spesifik yaitu pancreatik, gastrointestinal, ovarian, prostatik, pulmonary, malignant glioma (dibanding dengan buka keganasan)
          • Radioterapi
          • Chemotherapy
          • Hormonal therapy
  • Gagal jantung / kelainan jantung (semakin tinggi staging NYHA, semakin tinggi risikonya)
  • Chronic respiratory disease – chronic obstructive pulmonary disease atau emphysema
  • Nephrotic syndrome – sindroma dari proteinuria, hypoalbuminemia dari
  • Kesakitan yang parah dan akut
    • Dengan rawat inap
    • Systemic sepsis (septicemia)
  • Immobilisasi
    • Terkurung dalam tempat tidur atau kursi roda  >3 hari
    • Paralisis tungkai bawah (hemiplegia/paraplegia/ neurological disease)
  • Inflammatory bowel disease – Crohn’s disease dan ulcerative colitis
  • Venous insufficiency
    • Varicose veins, penonjolan vena superficial pada waktu berdiri
    • Pembengkakan tungkai bawah, tidak nyaman
    • Ulcerasi
  • Penyakit arteri pada tungkai bawah – intermittent claudication
  • Diabetes – termasuk kedua tipe 1 dan 2 dari setiap etiologi
  • Meningkatnya tingkat trigliserid
  • Menurunnya tingkat HDL

Normal relative serum viscosity ranges from 1.4–1.8 units; symptoms usually are not seen at viscosities of less than 4 units, and the hyperviscosity syndrome typically requires

a viscosity greater than 4 units; ASA: acetyl salicylic acid; BMI: body mass index; NYHA: New York Heart Association; HDL: High Density Lipoprotein

VII.2 Diagnosis

Diagnosis awal penting untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan VTE.Pemeriksaan fisik dan penilaian kemungkinan yang detail memberikan informasi yang berguna untuk kemungkinan antara DVT dan PE.

VII.2.1 Peraturan kemungkinan klinis pada pasien non-bedah

Berdasarkan penilaian kemungkinan pre-test dari VTE, DVT dan PE, ditetapkan keputusan untuk keadan klinis, seperti peraturan kemungkinan Wells, yang sering digunakan.Peraturan ini kombinasi dari berbagai komponen yaitu anamnesa, pemeriksaan dan invetigasi, dan menyederhanakan prosedur diagnostik, meningkatkan akurasi klinis dan mengurangi biaya keseluruhan dari investigasi yang dibutuhkan. Peraturan Wells member hasil yang lebih baik pada pasien yang lebih muda tanpa co-morbiditas atau dengan riwayat VTE,pada pasien yang lebih tua dan pasien dengan co-morbiditas, pemeriksa menyarankan untuk mempercayakan pada pertimbangan pemeriksaan.

VII.2 Diagnosis

Diagnosis awal penting untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan VTE.Pemeriksaan fisik dan penilaian kemungkinan yang detail memberikan informasi yang berguna untuk kemungkinan antara DVT dan PE.

VII.2.1 Peraturan kemungkinan klinis pada pasien non-bedah

Berdasarkan penilaian kemungkinan pre-test dari VTE, DVT dan PE, ditetapkan keputusan untuk keadan klinis, seperti peraturan kemungkinan Wells, yang sering digunakan.Peraturan ini kombinasi dari berbagai komponen yaitu anamnesa, pemeriksaan dan invetigasi, dan menyederhanakan prosedur diagnostik, meningkatkan akurasi klinis dan mengurangi biaya keseluruhan dari investigasi yang dibutuhkan. Peraturan Wells member hasil yang lebih baik pada pasien yang lebih muda tanpa co-morbiditas atau dengan riwayat VTE,pada pasien yang lebih tua dan pasien dengan co-morbiditas, pemeriksa menyarankan untuk mempercayakan pada pertimbangan pemeriksaan.

VII.2.4 Diagnosis radiologi

Jika hasil pre-test probabilita dari pulmonary embolism adalah intermediet sampai tinggi, pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan diagnostik radiologi. Radiologi ini meliputi ventilation-perfusion (V/Q) scans, multi detector helical computed axial tomography (CT), dan/ atau pulmonary angiography. Saat ini disarankan bahwa CT scan saja tidak cukup sensitive untuk mendeteksi pulmonary embolism pad pasien yang mempunyai pre-test probabilitas yang tinggi pada pulmonary embolism. Saat CT scan negative, direkomendasikan dilakukan pemeriksaan radiologi yang selanjutnya. Yaitu single atau rangkaian penilaian ultrasound pada ekstremitas bawah atau pulmonary angiography.

VII.3  Penyebab penyakit dan rekurensi

Deep vein thrombosis biasanya terjadi pada satu tungkai, tetapi tidak selalu.Pada pasien non-bedah, gejala klasik seringkali tidak jelas, progresif, dan “sensasi tarikan” yang mengganggu pada betis bawah.Setelah itu perasaan ini menjadi lebih berat dan disertai dengan rasa panas, bengkak, dan eritem.Mungkin bisa mnimbulkan nyeri di sepanjang daerah vena yang terlibat dan vena mungkin teraba.Bisa terjadi meningkatnya turgor kulit dan distensi dari vena superficial.Kolateral vena dapat menjadi mencolok.Tanda Homan’s (nyeri yang berhubungan dengan pergerakan dorsofleksi dari sendi ankle) mungkin juga ditemukan.

Pada kasus yang tidak biasa dari thrombosis adalah vena iliaca, femoral, atau politeal, arus balik vena yang dapat dikompromikan, dapat menyebabkan iskemik.Daerah dibawah vena yang tersumbat dapat berwarna biru, bengkak, dan sakit.Hal ini mengarah seperti phlegmasia cerulea dolens. Dengan meningkatnya bekuan dan pembengkakan, vena sama halnya dengan arteri, keduanya bisa terganggua dan meyebabkan kepucatan, phlegmasia cerulea dolens, yang dapat menyebabkan gangrene dan bisa mengarah ke amputasi.

Komplikasi DVT yang sering dan serius adalah pulmonary embolism.Hal ini terjadi ketika bekuan di vena tungkai terlepas dan berjalan menuju ke paru-paru.bekuan bisa sebagian atau seluruhnya menghambat arteri di dalam paru-paru dan menyebabkan nyeri dada atau rasa tidak nyaman, nafas pendek yang tidak bisa dijelaskan, nafas yang cepat pada saat istirahat, batuk darah tiba-tiba, dan detak jantung yang cepat. Embolus yang besar dapat menyebabkan terhambatnya pembuluh darah ke kedua paru-paru dan berakibat fatal; hal ini adalah penyebab yang sering dari kematian mendadak yang tidak terduga.

VII.4 Penanganan dari Venous thromboembolism

VII.4.1 Pencegahan

Profilaxis rata-rata dari VTE sedikit rendah di seluruh dunia.Profilaxis dari VTE, normalnya menggunakan heparin, atau low-molecular-weight heparin (LMWH), dipakai secara luas untuk pasien dengan risiko operasi tetapi kurang sering pada pasien medis yang berisiko. The Epidemiologic International Day untuk penelitian Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting (ENDORSE) merupakan survey cross-sectional multinational yang menunjukkan bahwa hanya 58,5% dari pasien bedah dan 39,5% dari pasien medis menerima profilaxis untuk VTE. Spencer et al, menemukan bahwa beberapa VTE didiagnosis dalam 3 bulan setelah perawatan daripada yang sedang menjalani perawatan. Hingga kini, rumah sakit yang rutin menggunakan profilaxis dapat mengurangi insiden dari pasien yang terkena VTE.Profilaxis untuk VTE harus dilanjutkan diluar rumah sakit untuk mencegah perkembangan mengarah ke DVT dan gejala DVT.

VII.4.2 Farmakologi dan mekanisme intervensi

Umumnya unfractioned heparin (UFH) dan LMWH efektif untuk mencegah terjadinya VTE.Heparin dan warfarin dipercaya menjadi nilai yang lebih rendah.Meskipun terdapat bukti yang kuat bahwa aspirin mencegah arterial thrombosis, ini berperan dalam mencegah venous thrombosis diragukan.Selain pendekatan farmakologi, kompresi fisik pada vena, mobilisasi awal, dan pencegahan dehidrasi dapat juga menjalankan peran sebagai pencegahan VTE, tetapi intervensi mekanik tidak berarti mngganti profilaxis kimia.

VII.4.3 Profilaxis

Pilihan antikoagulan profilaxis kini membuat sulit bagi dokter maupun pasien. Tantangan yang dihadapi termasuk:

  • Membutuhkan pemberian parenteral
  • Mengganggu pasien
  • Interaksi makanan dan obat
  • Sempitnya terapi
  • Meningkatkan risiko perdarahan
  • Risiko serius lainnya

Beberapa perbedaan langkah pada kaskade koagulasi dapat ditargetkan pada pencarian obat yang baru yang dapat ideal untuk venous thromboprophylaxis. Strategi profilaxis VTE yang ideal dapat mempunyai karakteristik sebagai berikut:

  • Pemberian oral
  • Dapat mengurangi VTE
  • Tidak membutuhkan monitoring koagulasi.

VII.4.4 Pengobatan

Tujuan dari terapi dari VTE adalah untuk membantu thrombolysis, mencegah thrombus berkepanjangan dan PE, dan mengurangi insiden dari berulangnya VTE dan PPS.Tujuan tambahan adalah untuk mencapai pilihan terapi yang menyebabkan minimalnya efek samping dan gangguan pasien.

VII4.4.1 Anticoagulation

Antikoagulasi adalah andalan dari pengobatan VTE. Terapi antikoagulasi untuk PE dan DVT tanpa komplikasi menggunakan obat antikoagulasi yang sama. pengobatan pertama untul VTE adalah dengan heparin untuk lima sampai sepuluh hari. Digunakan secara oral antikoagulan untuk minimum tiga bulan.Terapi rawat jalan dengan LMWH telah diganti dengan pengobatan rawat inap dengan intravena UFH seperti yang paling sering digunakan sebagai obat antikoagulan.

Beberapa penelitian menegaskan bahwa LMWH fixeddose subkutan yang tidak dimonitor paling kurang efektif dan aman sebagai dosis biasa UFH iv untuk mengobati pasien dengan VTE. Dalam penelitian pasien dalam LMWH mempunyai episode yang lebih sedikit perdarahan besar dan juga secara signifikan mengurangi mortalitas selama 3 sampai 6 bulan dalam follow up, dibanding dengan UFH. Monitoring laboratorium yang kontinu tidak diperlukan.Untuk sebagian besar pasien, pasien rawat jalan dengan terapi LMWH sc aman dan efektif.

Meskipun pasien dengan risiko tinggi komplikasi perdarahan, pengobatan awal dengan iv UFH dapat digunakan karena mempunyai waktu paruh yang pendek dan kemungkinan untuk membalikkan efek antikoagulan dengan protamine sulfat. Pengobatan jangka panjang dengan terapi UFH dapat dihubungkan dengan komplikasi seperti heparin induce trombositopenia dan osteoporosis. Komplikasi ini lebih jarang dibanding LMWH.Obat lainnya adalah hirudin, lepirudin dan derivate coumarin (warfarin) lebih jarang dipakai untuk antikoagulan awal.

Durasi dari antikoagulasi tergantung dari setiap pasien.Umur, pribadi, dan riwayat keluarga dari VTE, dan adanya co-morbiditas dan faktor risiko harus perhitungkan sebelum menetukan panjangnya terapi antikoagulasi.Obat yang paling sering digunakan untuk antikoagulasi jangka panjang adalah Vitamin K antagonis oral  dalam kelas coumarin, seperti warfarin.

VII.5 Review tentang Dabigatran Etexilate®

VII.5.1 Latar belakang

Lebih dari lima decade, vitamin K antagonis warfarin sudah menjadi standart koagulan oral jangka panjang yang dipakai secara klinis. Meskipun efektif, obat ini masih banyak kekurangan.Beberapa dari faktor yang mempengaruhi keefektifan warfarin dalam thromboprophylaxis meliputi perbedaan genetic saat metabolism, asupan vitamin K, konsumsi alcohol, dan meminum obat bersama-sama dengan obat. Dosis sehari-hari warfarin dapat bervariasi secara luas, dari kurang dari 1 sampai lebih dari 20 mg/hari, berdasarkan pemeliharaan pasien dalam batas target International Normalized Ratio (INR). Dengan demikian pengawasan ketat dan perbaikan dosis sangat dibutuhkan.Warfarin juga merupakan reaksi onset yang lambat.Ketika antikoagulasi cepat dibutuhkan, pasien mendapat terapi antrithrombin parenteral bersamaan dengan heparin.Panjang waktu paruh dari warfarin, yang dikombinasi dengan waktu paruh dari vitamin K berdasarkan faktor pembekuan, juga berkontribusi pada onset reaksi yang lambat.Obat antikoagulan alternative juga dibutuhkan diberikan secara oral.

Obat antikoagulan oral baru Pradaxa® memberikan harapan. Penelitian menunjukkan bahwa obat ini mempunyai onset dan offset reaksi yang cepat dan menunjukkan antikoagulan yang dapat diprediksi, mengurangi kebutuhan untuk memonitor koagulasi. Obat ini tidak menunjukkan adanya interaksi dengan makanan dan potensial untuk berinteraksi dengan obat lain juga dipertimbangkan rendah.

Setelah persetujuan dari EMEA pertemuan ilmuwan (CHMP), dabigatran etexilate diluncurkan dengan nama dagang Pradaxa® di negara-negara Europe pada tahun 2008, dan sekarang dipasarkan di di seluruh negara anggota Europe. Obat ini diindikasikan untuk mencegah terajdinya venous thromboembolism pada pasien yang telah menjalani operasi THR/TKR. Obat ini juga dipasarkan di Kanada dengan nama dagang Pradax®.

VII.5.2 Mekanisme aksi

Interaksi antara beberapa faktor pro- dan antikoagulan mempertahankan keseimbangan antara hemostasis dan thrombosis yang normal.Ketika terdapat luka pada dinding dari pembuluh darah, faktor jaringan dan unsur pokok subendothelial lainnya dikeluarkan.Faktor jaringan berinteraksi dengan faktor VII aktif untuk membentuk thrombin.Thrombin merubah fibrinogen ke fibrin dan merupakan pemeran utama dalam formasi thrombus.

Thrombin juga mengaktifkan faktor XI, faktor V dan faktor VIII.Hal ini mengakselerasi produksi molekul thrombin tambahan.Sebagai tambahan, thrombin mempercepat aktivasi platelet.Bekuan darah berikatan dengan thrombin lalu mengaktifkan kaskade koagulasi.Dengan demikian thrombin memegang peranan penting pada tiga fase dari inisiasi kaskade koagulasi, perkembangan dan pembentukan bekuan darah. Oleh karena itu thrombin adalah target tepat untuk menginhibisi terbentuknya kaskade bekuan darah. Sebagian besar antikoagulan natural seperti anti-thrombin dan sistem protein C berperan melawan produksi maupun aksi dari thrombin.

Dabigatran etexilate merupakan inovatif kelas terbaru dari antikoagulan, yang mengarah sebagai direct thrombin inhibitors (DTIs), dimana mengikat secara langsung dan reversible pada thrombin dan menghambat proses pembekuan. Dabigatran etexilate secara spesifik dan selektif menghambat ikatan fibrin amupun thrombin bebas dengan mengikat sisi aktif dan mencegah konversi dari fibrinogen ke fibrin.Dengan demikian menghambat perkembangan dari thrombus.

Molekul thrombin mempunyai tiga sisi dimana inhibitor thrombin dapat bekerja: exosite 1, exocsite 2, dan site A aktif. Exosite 1 adalah tempat melekatnya fibrin, sedangkan exosite 2 adalah tempat heparin melekat.Heparin secara tidak langsung menghambat thrombin dengan mengkatalisasi fungsi dari anti-thrombin.Heparin menginduksi perubahan konformasi antithrombin, dimana kemudian secara permanen mengikat sisi aktif dari thrombin dan menghambatnya.

Seperti direct thrombin inhibitor (DTI), dabigatran adalah bentuk anti-thrombin tidak terikat dan secara langsung mengikat dengan sisi aktif dari molekul thrombin dengan interaksi hidrofobik. Ketika DTI bivalent dapat berikatan dengan exosite 1 dan sisi aktif, DTI univalent, seperti dabigatran, mengikat hanya sisi yang aktif. Secara langsung memblok thrombin, dabigatran memblok konversidari fibrinogen ke fibrin, aktivasi platelet, dan regulasi dari faktor V,VIII dan IX.

Dalam perbedaan yang lain, DTI dapat bereaksi pada keduanya (larutan) sama baiknya ikatan fibrin thrombin, ketika heparin complex antithrombin tidak dapat berinteraksi dengan ikatan fibrin thrombin, seperti dalam bekuan darah. Reaksi dari dabigatran adalah reversible.Dabigatran etexilate memisahkan dari thrombin, meninggalkan sebagian kecil, secara enzimatik mengaktifkan thrombin untuk hemostasis normal.

BAB VIII

KESIMPULAN

Sendi lutut merupakan persendian yang paling besar pada tubuh manusia. Sendi ini terletak  pada  kaki  yaitu  antara  tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis dan lateralis dan condylus tibiae yang terkait dan sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies patellaris femoris. Gerakan yang dapat dilakukan oleh sendi lutut yaitu gerakan fleksi , ekstensi dan sedikit rotatio.

Fungsi dari sendi lutut ini adalah untuk mengatur pergerakan dari kaki, dan untuk menggerakkan kaki ini diperlukan koordinasi berikut ini :

  • Otot- otot yang membantu menggerakkan sendi.
  • Capsul sendi yang berfungsi untuk melindungi bagian tulang yang bersendi supaya jangan lepas bila bergerak.
  • Adanya permukaan tulang yang dengan bentuk tertentu yang mengatur luasnya gerakan.
  • Adanya cairan dalam rongga sendi yang berfungsi untuk mengurangi gesekan antara tulang – tulang rawan pada permukaan sendi.
  • Ligamentum - ligamentum yang ada di sekitar sendi lutut yang merupakan penghubung kedua buah tulang yang bersendi sehingga tulang menjadi kuat untuk melakukan gerakan-gerakan tubuh.

Total knee arthrosplasty modern terdiri dari pengangkatan penyakit permukaan articular dari lutut yang diikuti dengan melapisi kembali dengan komponen metal dan polietilen prostetik.Indikasi utama untuk total knee arthroplasty adalah untuk mengurangi rasa nyeri yang berhubungan dengan arthritits di lutut pada pasien yang gagal dengan terapi non operatif.

Evaluasi pra operasi yang hati-hati harus dilakukan untuk menentukan diagnosa yang tepat, mengidentifikasi kebutuhan untuk operasi, membantu perencanaan operasi dan mencegah komplikasi pada periode perioperatif.Management postoperatif ini meliputi profilaxis melawan infeksi, vena tromboemboli dan terapi fisik yang paling cocok agar mendapatkan pergerakan lutut yang paling baik dan rehabilitasi yang aman yang dapat dipraktekkan.

MIS Quad-Sparing TKA meredakan sakit lutut dan memungkinkan beberapa pasien untuk pulih dan kembali pada pekerjaan dan kegiatan sehari-hari lebih cepat daripada mereka melakukan operasi knee replacement tradisional.Ketika cartilago pada satu bagian lutut mengalami kerusakan, ahli bedah mungkin dapat mengganti hanya bagian yang rusak dari sendi tersebut.Prosedur ini disebut partial atau unicompartmental atau unicondylar knee replacement.

Dipercaya bahwa operasi besar pada ortopedi, merusak bone marrow, impaksi oleh semen tulang, statis selama prosedur operasi, pencetus kuat dari terbentuknya thrombin secara local dan sistemik dan aktivitas yang menyebabkan terjadinya formasi thrombus pada bagian yang dioperasi atau bagian lain yang resisten (locus minoris resistentia).Obat antikoagulan oral baru Pradaxa® memberikan harapan. Penelitian menunjukkan bahwa obat ini mempunyai onset dan offset reaksi yang cepat dan menunjukkan antikoagulan yang dapat diprediksi, mengurangi kebutuhan untuk memonitor koagulasi.Obat ini diindikasikan untuk mencegah terajdinya venous thromboembolism pada pasien yang telah menjalani operasi THR/TKR.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1.  Palmer, Simon H. 2010. “Total Knee Arthroplasty”. Medscape. Crows Nest, Australia.
  2. Whipple Terry L. 2010. “The Basics of Total Knee Replacement Surgery,”. UK. FARM orthopedics
  3. Marietta.             2003. “The Knee Joint – Knee Joint Anatomy and Function”. (Marietta, 1999)
  4. AAOS. 2009. “Total Knee Replacement”. River Road.  American Academy of Orthopaedic Surgeons
  5. Frank, H , Netter , M.D., Interactive Atlas of Human Anatomy , Ciba Medical Educations & Publications , 1995.
  6. Knee Pain Info. 2010. “Basic Knee Anatomy”. United State.  JDC
  7. “A Patient’s Guide to Knee Anatomy”. eORTHOPED®. Medical Multimedia Group. 2010
  8. Shiel, William C. 2010. “Total Knee Replacement”. MedicineNet
  9. Cluett, Jonathan. 2010. “Considering Knee Replacement Surgery?”. About.com Guide Orthopedics
  10. Bupa’s health information team. 2008. “Knee Replacement”. At http://hcd2.bupa.co.uk/fact_sheets/html/knee_replacement.html
  11. Campbell's Operative Orthopaedics, 9th Edition 1999 Mosby.
  12. Wilson, MG, Kelley, K, Thornhill, TS. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint Surg Am 1990; 72:878
  13. Yang, K, Yeo, SJ, Lee, BP, Lo, NN. Total knee arthroplasty in diabetic patients: a study of 109 consecutive cases. J Arthroplasty 2001; 16:102
  14. Archibeck, MJ, Berger, RA, Garvin, KL, et al. In: Orthopaedic Knowledge Update 7, Koval, KJ (Ed) AAOS 2002. p517.
  15. Brick, GW, Scott, RD. The patellofemoral component of total knee arthroplasty. Clin Orthop 1988; :163
  16. Mine, T, Tanaka, H, Taguchi, T, et al. Patellar tendon rupture and marked joint instability after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124:267.
  17. Asp, JP, Rand, JA. Peroneal nerve palsy after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1990; :233.
  18. Kumar, SN, Chapman, JA, Rawlins, I. Vascular injuries in total knee arthroplasty. A review of the problem with special reference to the possible effects of the tourniquet. J Arthroplasty 1998; 13:211.
  19. Aaron, RK, Scott, R. Supracondylar fracture of the femur after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1987; :136.
  20. Food and Drug Administration. “Hip and Knee Joint Replacement : Surgical Skill and Technique”.2010
  21. Quam, JP, Michet, CJ Jr, Wilson, MG, et al. Total knee arthroplasty: a population-based study. Mayo Clin Proc 1991; 66:589
  22. Insall, JN. Historical development, classification, and characteristics of knee prostheses. In: Surgery of the knee, 2nd ed., Insall JN (Ed), Churchill Livingstone, New York, 1993.
  23. Lavernia, CJ, Guzman, JF, Gachupin-Garcia, A. Cost effectiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop 1997; :134.
  24. Rand, JA, Trousdale, RT, Ilstrup, DM, Harmsen, WS. Factors affecting the durability of primary total knee prostheses. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A:259.
  25. Ibrahim, SA, Stone, RA, Han, X, et al. Racial/ethnic differences in surgical outcomes in veterans following knee or hip arthroplasty. Arthritis Rheum 2005; 52:3143.
  26. Robinson, CM, Christie, J, Malcolm-Smith, N. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, perioperative blood loss, and transfusion requirements in elective hip arthroplasty. J Arthroplasty 1993; 8:607.
  27. Connelly, CS, Panush, RS. Should nonsteroidal anti-inflammatory drugs be stopped before elective surgery. Arch Intern Med 1991; 151:1963.
  28. Stoner, SC, Lea, JW, Dubisar BM, Farrar, C. Possible international normalized ratio elevation associated with celecoxib and warfarin in an elderly psychiatric patient. J Am Geriatr Soc 2003; 51:728.
  29. Stading, JA, Skrabal, MZ, Faulkner, MA. Seven cases of interaction between warfarin and cyclooxygenase-2 inhibitors. Am J Health Syst Pharm 2001; 58:2076.
  30. Palomar Orthopaedic Specialist. “Total Knee Arthroplasty”. At www.PalomarOrtho.com
  31. Somali. 2008. “Total Knee Replacement”. Ohio. Mount CarmelHealth and Ohio Health
  32. Furst, Daniel E. 2007. “Patient information : Total Knee Replacement (Arthroplasty)”. United State. Uptodate
  33. Leopold, Seth S. 2009. “Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty for Osteoarthritis”. N Eng J Med 2009 ; 360 ; 1749 – 1758
  34. Friedman, Marc J. 2010. “Minimally Invasive Total Knee Replacement”. Van Nuys. Southern California Orthopedic.
  35. Turpie, Alexander G.G. 2008. “ Deep Venous Thrombosis”. The Merk Manuals Online Medical Library
  36. Singh, Amrik. 2008. “Total Knee Arthroplasty and Thromboembolism : A Comparison Between Two Surgical Techniques”. Davis. University of California.
  37. Lobo, Prem. 2010. “Unicondylar Knee Replacement”. Sydney. Your Practice Online
  38. Dahl, Ola E. 2009. “Biography of Dabigraphy Etexilate for Primary Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism”. London. nowPharma Ltd
  39. The Stone Clinic. “Partial Knee Replacement”. San Fransisco. 2010
  40. Schulman, Sam. 2009. “Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism”. The New England Journal of Medicine 361;24 December 2009.
  41. Danielsson, A, Raub, E, Lindahl, U, Bjork, I. Role of ternary complexes, in which heparin binds both antithrombin and proteinase, in the acceleration of the reactions between antithrombin and thrombin or factor Xa. J Biol Chem 1986; 261:15467.
  42. Nijkeuter, M, Huisman, MV. Pentasaccharides in the prophylaxis and treatment of venous thromboembolism: a systematic review. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:338.
  43. Turpie, AGG, Gallus, AS, Hoek, JA, et al. A synthetic pentasacharride for the prevention of deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2001; 344:619.
  44. Olson, ST, Bjork, I, Sheffer, R, et al. Role of the antithrombin-binding pentasaccharide in heparin acceleration of antithrombin-proteinase reactions. Resolution of the antithrombin conformational change contribution to heparin rate enhancement. J Biol Chem 1992; 267:12528.
  45. Lagrange, F, Vergnes, C, Brun, JL, et al. Absence of placental transfer of pentasaccharide (Fondaparinux, Arixtra) in the dually perfused human cotyledon in vitro. Thromb Haemost 2002; 87:831.
  46. Bauer, KA. Fondaparinux sodium: a selective inhibitor of factor Xa. Am J Health Syst Pharm 2001; 58 Suppl 2:S14.
  47. Gallus, AS, Coghlan, DW. Heparin pentasaccharide. Curr Opin Hematol 2002; 9:422.
  48. Lassen, MR, Bauer, KA, Eriksson, BI, Turpie, AG. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: A randomised double-blind comparison. Lancet 2002; 359:1715.
  49. Bijsterveld, NR, Moons, AH, Boekholdt, SM, et al. Ability of recombinant factor VIIa to reverse the anticoagulant effect of the pentasaccharide fondaparinux in healthy volunteers. Circulation 2002; 106:2550.
  50. Bijsterveld, NR, Vink, R, van Aken, BE, et al. Recombinant factor VIIa reverses the anticoagulant effect of the long-acting pentasaccharide idraparinux in healthy volunteers. Br J Haematol 2004; 124:653.
  51. Paolucci, F, Frasa, H, Van Aarle, F, et al. Two sensitive and rapid chromogenic assays of fondaparinux sodium (Arixtra) in human plasma and other biological matrices. Clin Lab 2003; 49:451.

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

JKT48 | 08 Oktober 2014 - 09:46:34 WIB
Informasi yang sayang untuk dilewatkan. Terima kasih dan sukses selalu.
Deddy | 24 Oktober 2014 - 20:51:32 WIB
dok, ibu saya baru 2 bulan operasi TKR. sakit nyerinya hilang, namun terjadi pembengkakan di kaki yg di operasi. apa penyebabnya hingga beberapa hari ini masih bengkak, makin hari bengkaknya makin besar, gmana ya dok
http://auction.chaandraat.org/item.php?id=103767&mode=1 | 23 Mei 2016 - 05:56:38 WIB
I'm really enjoying the design and layout of your website.
It's a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable
for me to come here and visit more often. Did you hire out a
developer to create your theme? Fantastic work!
blogs | 23 Mei 2016 - 22:21:28 WIB
I feel this is among the such a lot important info for
me. And i am glad reading your article. But should
statement on few normal things, The website taste is great, the articles is in point of fact nice
: D. Excellent job, cheers
obat ejakulasi dini | 24 Mei 2016 - 02:29:29 WIB
I do believe all of the ideas you have presented in your post.
They're very convincing and can definitely work.
Nonetheless, the posts are too short for newbies.
May you please lengthen them a bit from next time? Thanks for the post.
vegas strip sports wagering | 24 Mei 2016 - 14:35:17 WIB
We're a group of volunteers and starting a new scheme in our
community. Your website offered us with valuable information to work on. You have done a formidable job and our entire community will be thankful to you.
Carmine Feldt | 24 Mei 2016 - 18:25:41 WIB
This is very interesting, You are a very skilled blogger.
I have joined your rss feed and look forward to seeking more of your fantastic post.
Also, I have shared your website in my social networks!
ejercicios para celulitis | 25 Mei 2016 - 02:31:02 WIB
Before jumping into some helpful tips, here's a brief look on what it is
and why it happens. The primary aim of a detox is to cleanse
the body inside out and flush out all of the harmful toxins in the process allowing our body to function like it's meant to.
First and foremost, it will be most important for you to make
sure that you are doing the exercises on a regular basis.
stimulating online | 25 Mei 2016 - 21:41:17 WIB
Wonderful post however I was wanting to know if you
could write a litte more on this subject? I'd be very
thankful if you could elaborate a little bit more. Thanks!
Winona | 27 Mei 2016 - 06:49:20 WIB
An imbalance was created in the polity by the consequence of
the 1961 plebiscite. Southern Cameroon picked to join the Republic
of Cameroon while Northern Cameroons decided to remain in Nigeria.
The northern part of the nation was now much bigger as opposed to southern part.
In 1963, a Federal Republic was established by the nation,
as its first president with Azikiwe.
Katharina | 27 Mei 2016 - 08:10:22 WIB
Modernday Nigeria has been the site of numerous kingdoms
and tribal states over the millennia. The modern state originated from the
merging of the Southern Nigeria Protectorate, and British colonial rule starting in the 19th century and Northern Nigeria Protectorate
in 1914. The British set up administrative and legal structures whilst practising indirect rule through
traditional chiefdoms.
Renaldo | 27 Mei 2016 - 08:41:18 WIB
As of 2015, Nigeria is the world's 20th largest market, worth $1 trillion and more than $500 billion in relation to nominal GDP and purchasing power parity.
Tameika | 27 Mei 2016 - 08:56:27 WIB
The modern state originated from British colonial rule beginning in the 19th century, and the merging of the Southern Nigeria Protectorate and Northern Nigeria Protectorate in 1914.
The British set up administrative and legal structures whilst practising indirect
rule through conventional chiefdoms.
Logan | 27 Mei 2016 - 09:39:59 WIB
In the 2014 ebola outbreak, Nigeria was the first state to effectively check and remove the Ebola hazard
that was ravaging three other nations in the West African area, as its exceptional method of contact tracing
became an effective method afterwards used by
other states, like the Usa, when Ebola hazards were discovered.
Cuc | 27 Mei 2016 - 11:43:39 WIB
Arranged as a free federation of self-governing states,
the independent nation faced the overwhelming job of unifying a country with 250 ethnic and linguistic groups.
Jani | 27 Mei 2016 - 12:55:44 WIB
Nigeria, an African country on the Gulf of Guinea, is known for
wildlife reserves and its natural landmarks. Safari destinations such
as Yankari National Park showcase waterfalls, dense savanna, rainforest
and rare primate habitats and Cross River National
Park. Among its most identifiable sites is Zuma Rock, a 725m- tall monolith outside
the capital of Abuja that’s pictured on the national money.
Shane | 27 Mei 2016 - 13:35:11 WIB
Rioting broke out in 1966, and military leaders, chiefly of Ibo ethnicity, seized control.
In July, another military coup put Col. Yakubu
Gowon in power, an option unacceptable to the Ibos.
Also for the reason that year, the Muslim Hausas in the north massacred the mostly Christian Ibos
in the east, many of whom had been driven from the north.
Thousands of Ibos took refuge in the eastern area, which declared its independence as the Republic of Biafra.

Civil war broke out. In Jan. 1970, after 31 months of civil war, Biafra surrendered to the federal government.
Curtis | 27 Mei 2016 - 14:08:03 WIB
Nigeria is often known as the "Giant of Africa", owing to its large population and economy.
With approximately 182 million inhabitants, Nigeria is the most populous state in Africa and the seventh
most populous state on earth.
viagra online without prescription | 29 Mei 2016 - 13:22:36 WIB
Everyone loves what you guys are usually up
too. This sort of clever work and exposure! Keep up the awesome
works guys I've included you guys to my own blogroll.
body muscles diagram | 30 Mei 2016 - 08:04:47 WIB
Wonderful goods from you, man. I've understand
your stuff previous to and you're just extremely
magnificent. I actually like what you've acquired here,
certainly like what you're stating and the way in which you say it.
You make it entertaining and you still care for to keep it wise.

I can not wait to read much more from you.

This is really a tremendous web site.
la games conference | 31 Mei 2016 - 12:36:20 WIB
Wonderful website you have here but I was curious about
if you knew of any user discussion forums that cover the same topics discussed
here? I'd really like to be a part of community where I can get opinions from other experienced people that share
the same interest. If you have any recommendations, please let me know.
Bless you!
home blog | 03 Juni 2016 - 18:48:00 WIB
Thanks on your marvelous posting! I certainly enjoyed reading
it, you might be a great author.I will be sure to bookmark your blog and will often come back at some point.
I want to encourage yourself to continue your great
work, have a nice morning!
blogs | 04 Juni 2016 - 12:53:47 WIB
I was very pleased to find this great site. I wanted to thank you for ones time for this particularly wonderful read!!
I definitely loved every part of it and I have you bookmarked to see new things on your website.
Krogerfeedback.com | 05 Juni 2016 - 13:58:00 WIB
My brother suggested I would possibly like this blog.
He used to be totally right. This submit actually made my
day. You can not consider simply how much time I had spent for this information!
Thanks!
chevy vehicle | 06 Juni 2016 - 01:14:06 WIB
Very rapidly this web page will be famous among all blogging and site-building visitors,
due to it's nice content
how to accessorize a black dress and red shoes | 09 Juni 2016 - 05:24:31 WIB
According to the Long Island fashion designer,
'It was the one piece every woman can justify buying because it will take her
anywhere she wants to go. The demure appeal of eyelet is reminiscent of the 1940's and 1950's.
The bride should contribute greatly on the color of dress you wear.

The outfit is today very much included in Bavarian gentlemen's day wear wardrobe, although it's
frowned upon if foreigners or people from other German regions wear
them. Excited with her first child due this July, she
effortlessly flaunts her stunning pregnant look in a floor-length black dress, fitted
tight around her growing stomach, with demure splits up to her knees.

The designs of these could just be crafted from silver or they could be set with your favourite
semi-precious stone.
car computer exchange | 11 Juni 2016 - 16:12:16 WIB
Hi Dear, are you actually visiting this site regularly, if so then you will without doubt
take pleasant knowledge.
business | 15 Juni 2016 - 19:40:32 WIB
Oh my goodness! Awesome article dude! Thanks, However I am having troubles with your RSS.

I don't understand why I cannot join it. Is there anybody getting similar RSS issues?
Anyone who knows the answer can you kindly respond?
Thanks!!
Map Pulau Seribu Indonesia | 19 Juni 2016 - 02:11:54 WIB
Someone essentially lend a hand to make seriously articles
I might state. This is the first time I frequented
your website page and so far? I surprised with the
analysis you made to create this particular publish
extraordinary. Great process!
http://tusachmo.com/tag/pulau-seribu-yang-masih-bersih /
Paket Wisata Pulau Seribu Mei 2016 | 20 Juni 2016 - 09:09:05 WIB
You need to take part in a contest for one of the highest quality blogs
online. I am going to highly recommend this web site!

http://duniawisata.top/tag/wisata-pantai-paha wang-lampung/
Private Island Travel | 20 Juni 2016 - 10:50:03 WIB
Hi there just wanted to give you a quick heads up and let
you know a few of the pictures aren't loading properly.
I'm not sure why but I think its a linking issue.
I've tried it in two different internet browsers and both
show the same outcome.
http://www.quipol.net/tag/travel-wisata/
Tour Pulau Putri | 21 Juni 2016 - 16:22:31 WIB
Admiring the hard work you put into your blog and in depth information you offer.
It's good to come across a blog every once in a while that
isn't the same old rehashed material. Excellent read!
I've bookmarked your site and I'm including your RSS feeds to my Google account.

http://duniawisata.top/tag/objek-wisata-pa ntai-di-kabupaten-malang/
Paket Liburan Murah Di Indonesia | 21 Juni 2016 - 16:51:55 WIB
Hello there, I believe your blog may be having internet browser compatibility problems.
Whenever I look at your blog in Safari, it looks
fine however, when opening in Internet Explorer, it's got some
overlapping issues. I simply wanted to provide you with
a quick heads up! Apart from that, great site!
http://duniawisata.top/tag/tempat-wisata-indonesia-tim ur/
Hanoi - Wisata Vietnam Penuh Histori | 21 Juni 2016 - 18:55:43 WIB
Hello, i think that i saw you visited my site so i came to
“return the favor”.I'm trying to find things to improve my
website!I suppose its ok to use some of your ideas!!
http://duniawisata.top/tag/tempat-wisata-di-indonesia- yg-mendunia/
Pilihan Paket Pulau Pramuka | 21 Juni 2016 - 22:11:25 WIB
Excellent site you have here but I was wanting to know if you knew of any user discussion forums that cover the
same topics talked about in this article? I'd really love to be a part of group where I can get responses from other experienced individuals that share the same interest.
If you have any recommendations, please let me know.

Thanks a lot!
http://duniawisata.top/tag/10-tempat-wisata-pantai-ter baik-di-indonesia/
6 Oleh-Oleh Favorit Khas Jogja | 22 Juni 2016 - 08:19:27 WIB
Howdy just wanted to give you a quick heads up and let you know a
few of the pictures aren't loading correctly. I'm not sure why
but I think its a linking issue. I've tried it in two different browsers and both show the same outcome.


http://duniawisata.top/tag/wisata-pula u-seribu-terbaik/
Kontraktor Rumah | 26 Juni 2016 - 07:38:51 WIB
Just wish to say your article is as astonishing.
The clarity in your post is simply spectacular and i can assume you are
an expert on this subject. Fine with your permission allow me to grab
your feed to keep updated with forthcoming post.

Thanks a million and please keep up the rewarding work.

http://www.photofire.org/?p=236
Pulau Pari | 26 Juni 2016 - 09:27:57 WIB
Greetings! Very helpful advice in this particular post!
It is the little changes that produce the greatest changes.
Thanks a lot for sharing! http://elterngeld-blog.com/?p=140
Pulau Pari Paket Wisata | 27 Juni 2016 - 01:55:25 WIB
It's awesome in favor of me to have a web site, which
is beneficial in support of my knowledge. thanks admin
General | 27 Juni 2016 - 08:42:36 WIB
This site was... how do you say it? Relevant!! Finally I
have found something that helped me. Kudos!
Restaurant Dengan Private Room Di Jakarta Selatan | 27 Juni 2016 - 09:08:32 WIB
Appreciating the time and energy you put into your website and in depth information you provide.

It's nice to come across a blog every once in a while that
isn't the same outdated rehashed information. Wonderful read!

I've saved your site and I'm including your RSS feeds to my Google account.
Mengulas Wisata Pulau Pramuka | 27 Juni 2016 - 19:33:23 WIB
Why users still make use of to read news papers when in this technological world all is
existing on net?
Youtube Music Indonesia 2016 | 29 Juni 2016 - 19:19:29 WIB
I truly love your website.. Great colors & theme. Did you develop this site yourself?

Please reply back as I'm hoping to create my own site and
would love to find out where you got this from or
just what the theme is named. Appreciate it!
how you can help | 30 Juni 2016 - 01:00:27 WIB
Hello, yes this article is in fact nice aand I havce learned lot of things from it about blogging.
thanks.
Wisata Kuliner Di Bunaken | 30 Juni 2016 - 03:49:29 WIB
Hi! Do you know if they make any plugins to help with Search Engine Optimization?
I'm trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I'm not seeing very
good results. If you know of any please share. Thank you!
Blitz Brigade Hack Tool Download No Survey | 30 Juni 2016 - 07:58:41 WIB
Blitz Brigade includes a countless tools to pick from making it more entertaining to relax and play, you
even can get tanks, combat helicopters orr different
armored automobiles. You are able to select three kinds of game play: demise
match, fast pkay or promotion and choose various maps to play in. In Blitz
Brigade - Online FPS you can have fun with thee allies or axis each
one with five various classes but only two are available.

If you want a safe method to cheat at Blitz Brigade take to the 2014 Blitz Briade hack device!
Wisata Lembang Bandung Pasar Apung | 30 Juni 2016 - 09:42:48 WIB
Hmm is anyone else experiencing problems with the images on this blog loading?
I'm trying to determine if its a problem on my end or if it's
the blog. Any responses would be greatly appreciated.
Kabupaten Kepulauan Seribu | 30 Juni 2016 - 09:57:23 WIB
Hi there, constantly i used to check web site posts here early in the
break of day, for the reason that i enjoy to learn more and more.
Wisata Pulau Pantara | 30 Juni 2016 - 11:46:39 WIB
Thank you for the good writeup. It in reality was once a amusement account it.
Glance advanced to more added agreeable from you! However, how can we be in contact?
Pulau Komodo Open Trip | 30 Juni 2016 - 12:51:43 WIB
Thank you for any other informative blog.
The place else may just I get that kind of info written in such an ideal manner?
I have a venture that I am just now operating on, and I've been on the glance out for such information.
Tempat Wisata Jogja Dekat Malioboro | 30 Juni 2016 - 12:51:51 WIB
I am really grateful to the owner of this web site who has shared this fantastic piece of writing at at this time.
Orchard Road Singapore Postal Code | 30 Juni 2016 - 15:55:41 WIB
That is very fascinating, You're an overly skilled blogger.

I have joined your rss feed and stay up for seeking extra of your fantastic
post. Additionally, I have shared your site in my social networks
Kontraktor Rumah | 30 Juni 2016 - 17:45:26 WIB
I could not refrain from commenting. Very well written! http://www.photofire.org/?p=290
Pulau Pramuka | 30 Juni 2016 - 21:42:44 WIB
Wonderful beat ! I would like to apprentice while you amend your web site,
how could i subscribe for a weblog web site? The account aided me a acceptable
deal. I had been tiny bit acquainted of this your broadcast offered vibrant
clear idea http://www.quipol.net/?p=130
Baju Muslim Grosir Murah | 30 Juni 2016 - 23:52:30 WIB
Wonderful post! We will be linking to this great article on our site.
Keep up the good writing.
Wisata Makassar Apa Saja | 01 Juli 2016 - 06:58:39 WIB
Superb post but I was wanting to know if you could write a
litte more on this subject? I'd be very thankful if you could elaborate
a little bit more. Thanks!
gt racing 2 hack | 01 Juli 2016 - 16:04:45 WIB
GT Racing 2 Hacck Software is lastly out!
comment prendre 5 kilos muscle | 02 Juli 2016 - 04:15:26 WIB
Frequent marks of semen within the undergarments, few drops or complete discharge, suggest presence of excess night discharge.
Presence of thick fluid after passing urine or bowel movement suggests weakness of nerves and
sphincter muscles which can cause details reveals semen while sleeping.
Thinning of semen, difference in colour of semen and
obstructed urine flow each day also suggests excessive night discharge as a result of
over masturbation. Weakness, drowsiness and pain from the knees is also
another signs and symptoms of excessive night discharge on account of over
masturbation or other reason.
gain de poids rapide | 02 Juli 2016 - 06:55:31 WIB
A successful hen night Brighton should start which
has a guest list. Before you decide around the style of activities that you would
like for the hen's night, you must choose what number of individuals are usually a
component of it it will not merely decide your finances, nevertheless
it can even decide within the form of activities
which can be practical. Always check using the bride,
as she could definitely employ a list of subscribers she does and possibly won't be interested in. Once you
have succeeded in doing so, proceed to phase 2 in the planning.
Pantai Lenggoksono | 02 Juli 2016 - 07:57:57 WIB
Excellent blog you've got here.. It's difficult to find high-quality writing like yours nowadays.
I truly appreciate people like you! Take care!!
asphalt 8 airborne hack apk+data | 02 Juli 2016 - 09:57:24 WIB
Asphalt 8 Airborne Hack Tool iss a hack
instrument very straightforward to make use of Work on iOS
and Android units and never need Jailbreak or RootWith tis device yoou
may hack the game in minutes with just some clicks.
Jasa SEO Bagus | 02 Juli 2016 - 17:07:44 WIB
Hey there superb website! Does running a blog like this
take a massive amount work? I have no understanding of programming but I had been hoping to start my own blog in the near future.
Anyhow, should you have any ideas or tips for new blog
owners please share. I know this is off subject however I
just wanted to ask. Thank you!
Panduan Komputer Untuk Sd | 02 Juli 2016 - 19:11:11 WIB
Hey would you mind sharing which blog platform you're using?

I'm going to start my own blog in the near future but I'm having
a tough time deciding between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.
The reason I ask is because your layout seems
different then most blogs and I'm looking for something unique.
P.S My apologies for getting off-topic but I had to ask!
Paket Pulau Tidung | 02 Juli 2016 - 19:15:34 WIB
Have you ever considered writing an ebook or
guest authoring on other websites? I have a blog centered on the same ideas you discuss and would love to have you share some
stories/information. I know my viewers would value your
work. If you're even remotely interested, feel free to shoot me an e mail.
http://jupitee.biz/?p=201
Mincraft | 02 Juli 2016 - 19:26:29 WIB
Hey, I think your site might be having browser compatibility issues.
When I look at your blog site in Safari, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping.
I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, superb blog!
Mincraft | 02 Juli 2016 - 23:31:28 WIB
It's enormous that you are getting ideas from this article as well as from
our argument made at this time.
Mincraft | 03 Juli 2016 - 00:11:05 WIB
Incredible quest there. What happened after? Good luck!
Travel Pulau Pari | 03 Juli 2016 - 01:07:25 WIB
Very quickly this website will be famous among all blog people, due to it's good posts http://zuspinja.blog.com/2016/07/02/p/
Pulau Harapan | 03 Juli 2016 - 05:29:40 WIB
Good post. I absolutely love this website. Keep it up!
http://zuspinja.blog.com/2016/07/02/a/
Panduan Mengatasi Penyakit | 04 Juli 2016 - 02:09:15 WIB
Attractive part of content. I simply stumbled upon your web site and in accession capital to say that I
acquire actually loved account your blog posts.
Anyway I'll be subscribing for your augment and even I
achievement you access constantly fast. http://leye.info/?p=32
Rekomendasi Wisata Pantai Di Jawa Timur | 04 Juli 2016 - 08:25:10 WIB
Can you tell us more about this? I'd want to find out some additional information.
http://jrind.com/?p=132
Wisata Banyuwangi Pulau Merah | 04 Juli 2016 - 12:44:04 WIB
This website really has all of the information and facts I wanted concerning this
subject and didn't know who to ask. http://leye.info/?p=124
Tips Merawat Rambut Kering Dan Kasar | 04 Juli 2016 - 14:04:39 WIB
Do you mind if I quote a few of your posts as long as
I provide credit and sources back to your weblog? My website
is in the exact same niche as yours and my users would definitely benefit from some of the information you
provide here. Please let me know if this okay with you.
Thanks! http://jrind.com/?p=19
Wisata Pantai Baru Malang | 04 Juli 2016 - 14:06:54 WIB
Right away I am ready to do my breakfast, once having my breakfast coming over again to
read additional news. http://leye.info/?p=36
Pulau Harapan Kaskus | 04 Juli 2016 - 15:16:41 WIB
Thanks , I have just been searching for information about this topic for
ages and yours is the greatest I've discovered so far.
However, what in regards to the bottom line?
Are you certain in regards to the source? http://jrind.com/?p=140
Hotel Bintang 5 | 04 Juli 2016 - 17:11:10 WIB
It's nearly impossible to find well-informed people in this particular topic, but you seem like you
know what you're talking about! Thanks http://leye.info/?p=24
Pulau Tidung Murah Meriah | 04 Juli 2016 - 18:28:32 WIB
Excellent blog here! Also your site loads up very fast!
What host are you using? Can I get your affiliate link to
your host? I wish my web site loaded up as fast as yours lol http://jrind.com/?p=132
gt racing 2 pc hack cheat engine | 05 Juli 2016 - 02:29:36 WIB
For Android and iOS, plug-in your machine making use of USB and click on join button (GT Racing two have
to be presently installed). Cash is the premium currency for GT Racing ttwo and you can use it to unlock higher tier automobiles.
We can't give our hacks on mediafire or different direct
obtaijn internet hosting web sites due to the truth after the hack becomes public, will probably be anaqlyzed and in 2-three days it can develop too bee unusable.
Taman Wisata Pantai Indah Kapuk | 05 Juli 2016 - 05:20:04 WIB
I don't even know how I ended up here, but I thought this post was good.
I don't know who you are but definitely you're going
to a famous blogger if you aren't already ;
) Cheers! http://fdetk.com/?p=90
Peta Wisata Bali Barat | 05 Juli 2016 - 05:36:24 WIB
This website was... how do I say it? Relevant!! Finally I
have found something that helped me. Cheers! http://fdetk.com/?p=88
Hotel Santika Premiere Jogja | 05 Juli 2016 - 06:29:38 WIB
Wow that was unusual. I just wrote an incredibly long comment but after I clicked submit
my comment didn't appear. Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyways,
just wanted to say wonderful blog! http://fdetk.com/?p=78
Kolkata | 05 Juli 2016 - 08:26:47 WIB
Hmm it looks like your website ate my first comment (it was
extremely long) so I guess I'll just sum it up what I had written and say, I'm thoroughly enjoying your blog.
I as well am an aspiring blog writer but I'm still new to everything.
Do you have any points for first-time blog writers? I'd really appreciate it.
http://fdetk.com/?p=74
Hotel Ciputra Cibubur Lowongan | 05 Juli 2016 - 09:50:43 WIB
great issues altogether, you simply gained a new reader. What would you suggest
in regards to your put up that you just made a few days ago?
Any sure? http://fdetk.com/?p=28
Manfaat Buah Kiwi Untuk Kecantikan | 05 Juli 2016 - 10:25:53 WIB
Thank you for the good writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to more added agreeable from you!
By the way, how can we communicate? http://fdetk.com/?p=44
Hotel Santika Premiere Surabaya | 05 Juli 2016 - 11:33:45 WIB
Have you ever considered writing an ebook or guest authoring on other sites?
I have a blog centered on the same information you discuss and would really
like to have you share some stories/information. I know my viewers would appreciate your work.
If you are even remotely interested, feel free to send me an email.
http://fdetk.com/?p=14
Hotel Ciputra Cibubur Harga | 05 Juli 2016 - 17:44:24 WIB
I want to to thank you for this good read!! I certainly enjoyed every little
bit of it. I have got you book-marked to look at new things
you post… http://fdetk.com/?p=126
drugncc.Sonsgriefjourney.com | 05 Juli 2016 - 21:21:13 WIB
I want to say I appreciate you supplying these details, you are doing an excellent job
with the site...
Tempat Wisata Bunaken Manado | 06 Juli 2016 - 01:10:43 WIB
This text is invaluable. When can I find out more?
http://ntucs.com/?p=69
Drug Rehab Centers | 06 Juli 2016 - 05:41:16 WIB
I’m glad I found your article. I would not have made sense of this topic on my own. I’ve read a number of articles on this topic,
but I was baffled until I read yours.
Belajar Wordpress | 06 Juli 2016 - 06:41:09 WIB
Hi there everyone, it's my first pay a quick visit at this web site, and post
is actually fruitful in favor of me, keep up posting these content.
http://ntucs.com/?p=85
Wisata Lombok | 06 Juli 2016 - 08:37:02 WIB
Thankfulness to my father who shared with me concerning this weblog, this web site is
genuinely awesome. http://ntucs.com/?p=59
Paket Pulau Tidung | 06 Juli 2016 - 13:31:38 WIB
An intriguing discussion is worth comment. I do believe that you should publish more on this subject,
it may not be a taboo matter but usually folks don't speak about such
issues. To the next! Best wishes!! http://ntucs.com/?p=142
Google Algorithm Code | 06 Juli 2016 - 13:35:45 WIB
I quite like looking through an article that can make people think.

Also, thank you for allowing me to comment! http://ntucs.com/?p=45
Travel Pulau Pramuka | 06 Juli 2016 - 15:01:35 WIB
An impressive share! I have just forwarded this onto a colleague who was conducting a little homework on this.
And he in fact bought me lunch due to the fact that I found it for him...
lol. So allow me to reword this.... Thanks for the meal!!
But yeah, thanx for spending time to discuss this topic here on your web page.
http://ntucs.com/?p=139
Drugrehabcentersoigi.Xyz | 06 Juli 2016 - 15:41:52 WIB
I really enjoy your work. Great post.
Cara Menjaga Kesehatan Ibu Dan Anak | 06 Juli 2016 - 17:02:37 WIB
Hello There. I found your weblog the use of msn. This is a
really neatly written article. I'll be sure to bookmark it and come back to
read more of your useful info. Thanks for the post. I will
certainly comeback. http://ntucs.com/?p=41
Wisata Lombok Timur | 06 Juli 2016 - 19:03:05 WIB
I want to to thank you for this great read!! I definitely
loved every bit of it. I have got you bookmarked to look at new things you post… http://ntucs.com/?p=14
Travel Pulau Pari | 06 Juli 2016 - 20:22:40 WIB
It's a pity you don't have a donate button! I'd definitely donate to
this fantastic blog! I suppose for now i'll settle for bookmarking and adding your RSS feed
to my Google account. I look forward to new updates and will talk about
this website with my Facebook group. Talk soon! http://ntucs.com/?p=142
asphalt 8 airborne hack apk pin | 06 Juli 2016 - 21:30:55 WIB
It's obvious that you have a variety of benefits
hanging around by utilizingg the Asphalt eight
Airborne Hack Software Many in the common gamers handle to get thier Credits
from my Asphalt 8 Airborne Cheats There simply is not an amazing secret behind
utilizing this Asphalt eight Airborne Hack Software and loads customers
does so. You will finally dominate in each single scenario
you might attain inside sport and deal with all of the proffessional gamers.
blitz brigade Hack ifunbox 1.4.0 | 06 Juli 2016 - 21:54:29 WIB
Blitz Brigade's gameplay is a componentt between two fights: Multiplayer and Training.
Sapu Lidi Resort Spa And Gallery Tripadvisor | 06 Juli 2016 - 22:45:20 WIB
Hello, i read your blog from time to time and i own a similar one and i was just curious
if you get a lot of spam responses? If so how do you prevent it, any plugin or anything you can advise?

I get so much lately it's driving me crazy
so any assistance is very much appreciated. http://ntucs.com/?p=79
Paket Pulau Harapan | 07 Juli 2016 - 06:54:01 WIB
I know this site presents quality based posts and extra stuff, is there
any other site which provides such stuff in quality?
http://leye.info/?p=124
Paket Pulau Tidung | 07 Juli 2016 - 13:50:28 WIB
Simply want to say your article is as astonishing.

The clearness in your post is simply cool and i can assume you're an expert
on this subject. Well with your permission let me to grab your RSS feed to
keep updated with forthcoming post. Thanks a million and please keep up the gratifying work.
http://leye.info/?p=127
Bagaimana Mempersiapkan Perjalanan Panjang International | 07 Juli 2016 - 14:46:03 WIB
Undeniably believe that which you said. Your favorite justification seemed to be on the internet the simplest thing to be aware of.
I say to you, I definitely get annoyed while people consider worries that they plainly do not know about.
You managed to hit the nail upon the top and defined out the whole thing without having side
effect , people could take a signal. Will probably be back to get more.
Thanks http://fdetk.com/?p=22
Tempat Wisata Di Indonesia Yang Belum Terekspos | 07 Juli 2016 - 17:05:48 WIB
WOW just what I was searching for. Came here by searching
for 1-total-knee-replacement http://fdetk.com/?p=90
Kontraktor Rumah | 07 Juli 2016 - 18:03:54 WIB
I do not even know how I ended up here, but I believed this submit was
once good. I don't understand who you might be however certainly you're going to a well-known blogger in the event you are not already.

Cheers! http://www.photofire.org/?p=290
Raw Almond Milk | 07 Juli 2016 - 19:14:56 WIB
Helpful info. Lucky me I found your site by chance, and I'm stunned why this twist of fate did not took place in advance!

I bookmarked it. http://fdetk.com/?p=92
Pulau Harapan | 07 Juli 2016 - 19:34:55 WIB
Hi there, yup this piece of writing is actually fastidious and
I have learned lot of things from it about blogging.
thanks. http://ntucs.com/?p=145
Porto | 07 Juli 2016 - 23:51:50 WIB
Right now it seems like Expression Engine is the top blogging platform available right
now. (from what I've read) Is that what you're using on your blog?

http://fdetk.com/?p=112
Wisata Eropa | 08 Juli 2016 - 00:12:18 WIB
I have been exploring for a little for any high-quality articles or
weblog posts on this kind of house . Exploring in Yahoo I finally stumbled upon this web site.
Studying this information So i'm happy to show that I've a very excellent uncanny feeling I discovered exactly what I
needed. I such a lot definitely will make certain to do not fail to remember this website
and provides it a look regularly. http://fdetk.com/?p=132
Tempat Wisata Di Indonesia Yang Terkenal Keindahan Alamnya | 08 Juli 2016 - 00:36:02 WIB
If you are going for best contents like I do, just pay a
visit this website daily since it offers feature contents, thanks http://fdetk.com/?p=118
Emery | 08 Juli 2016 - 11:11:35 WIB
Admiring the time and effvort you pput into your website and in depth information you provide.

It's great to come aceoss a blog ever once iin a while that isn't the same
outt of date rehashed information. Wonderful
read! I've bookmarked your site and I'm including
your RSS feeds to my Google account.
Paket Wisata Grand Canyon Pangandaran Dari Bandung | 08 Juli 2016 - 14:12:42 WIB
Generally I don't read post on blogs, however I wish to say that this write-up
very forced me to check out and do it! Your writing taste has been surprised me.
Thank you, very great post. http://blmfg.com/?p=207
Paket Pulau Pari Backpacker | 08 Juli 2016 - 18:14:09 WIB
Pretty! This has been an incredibly wonderful article.
Many thanks for providing this info. http://blmfg.com/?p=294
Berita Liga Spanyol Hari Ini | 08 Juli 2016 - 21:01:46 WIB
Very descriptive article, I liked that bit.
Will there be a part 2? http://blmfg.com/?p=322
Profile Tim Liga Italia Unione Sportiva | 08 Juli 2016 - 21:49:53 WIB
Hi there to all, because I am genuinely eager of reading this webpage's post to be updated on a regular basis.
It includes fastidious stuff. http://blmfg.com/?p=193
Liga Inggris Malam Ini | 09 Juli 2016 - 01:43:58 WIB
Definitely believe that which you said. Your favorite justification seemed to be on the internet the simplest thing to be aware of.
I say to you, I definitely get irked while people consider worries that they plainly don't know about.
You managed to hit the nail upon the top as well as defined out the whole
thing without having side effect , people can take a signal.
Will probably be back to get more. Thanks http://blmfg.com/?p=288
Gt Racing 2 Hack Apkmania | 09 Juli 2016 - 05:40:09 WIB
With the current launch of iPhone five, there are handful of challenges faced by iPhone builders
to make GT Racing 2 ipad hack their game apps appropriate with all display screen sizes and variations.
Much more info about GT Racing 2 hack and obtain hyperlinks you receive beneath.
asphalt 8 airborne hack android free download | 09 Juli 2016 - 07:35:25 WIB
Firstly you could connecting your telephone or tablet into the LAPTOP.
Then discover the os the unit is run on.After that push the Connect” button.
blitz brigade hack download apk | 09 Juli 2016 - 07:42:55 WIB
We've create a system that prevents everey safety protocol
andd connects with Blitz Brigade host uickly so you can upload any level of diamonds or
coins and unlock God Mode and double XP. On this website you can actually get a hold
of hd movie tutorial that demonstrates you the option to utilize this
hack just as well as a proof it in fact works. This hack features customizable hotkeys.
Anastasia | 09 Juli 2016 - 09:19:37 WIB
Just be sure to choose the proxy” and anti-ban” options before you begin hack.
csr racing hack pc | 09 Juli 2016 - 10:26:40 WIB
Your rep has spread. Complete Tier 5 to open WORLD TOUR, annd race all-new international crews.
clash of lords 2 hack apk android no survey | 09 Juli 2016 - 16:58:44 WIB
When you have any questions or issues concerning usage of
our Clash of Lords 2 Cheats then contact us bby means of remark box or by contact form in the
contact tab, we are waiting that will help you along with your issues, although we extremely doubt that there ought to
be any since we havve fastened our utility of all buhs that have been detected, however properly,
never say never.
drag racing hack | 09 Juli 2016 - 17:01:59 WIB
Drag Racing Hack Information Plug-In your Machine to
yoour laptop utilizing USB (Make certain that Drag Racing is put in and running
with secure internet connection) Launch Drag Racing Hack Click on Detect Gadget Check and enter amount of features you want to
hack.
iron force hack ipad no survey | 09 Juli 2016 - 17:03:45 WIB
This may begin hacking the sport. After it's completed — simply another 30
seconds, we promise!
gt racing 2 hack tool pc | 09 Juli 2016 - 17:46:20 WIB
Only use this hack laptop software package deal fastidiously and you're going to
be ready to make the objects in the on the internet
recreation in just moments.
Cortez | 09 Juli 2016 - 17:51:24 WIB
These cheats works on all Android and iOS (Apple) devices including tablets and it doesn't require to
have Root or Jailbreak.
asphalt 8 airborne hack apk 1.7.0 | 09 Juli 2016 - 18:01:09 WIB
By trying out the table of unique options that is included within the
Asphalt eight Airborne Hack Tool little doubt that it's higher than different non-functioning or paid generator tools.
blitz brigade hack cydia 2014 | 09 Juli 2016 - 18:41:01 WIB
We make sure that thuis specific Blitz Brigade hack device is virus no-cost and yes it won't have any kind of malicious software/freeware resources
connected. For downloading this hack you have to hitt the install switch the
following. It is an awesome Blitz Brigade no-cost hack tool !
outboard for sale | 09 Juli 2016 - 18:42:14 WIB
Excellent post. I'm dealing ѡith sоme oof thgese issues as well..
battle camp hack android no password | 09 Juli 2016 - 18:54:47 WIB
Responsible customers could use this software at their own discretion.
csr racing hack ios jailbreak | 09 Juli 2016 - 18:57:12 WIB
RACE OVER 70 LICENSED CARS including the Hennessey Venom, Mustang Cobra Jet and Pagani
Zonda R. Features street and race cars from over a dizen well-known producers - now
including FERRARI!
battle camp hack | 09 Juli 2016 - 19:10:11 WIB
If you are looking to obtain this file, you are
able to do so by clicking thhe ‘OBTAIN' button close to
the bottom of the web page. You may be required to coplete a
short urvey (don't worry, we hand pick the
easiest and quickest surveys for every nation). Upon profitable survey completion, your download will
start routinely. Please be sure to enter LEGITIMATE information when completing a survey.
Battle Camp Hack | 09 Juli 2016 - 19:20:33 WIB
As you uncover the camp and seek for the radest issues,
you may earn badges together with win thrilling prizes in the direwction of goal to get to be the best monster search Camp.
Glenn | 10 Juli 2016 - 01:05:20 WIB
Very beneficial blog. i will follow this blog.
continue the great work.
adjustable beds and mattresses reviews | 10 Juli 2016 - 02:20:07 WIB
Nice post. I was checking constantly ths blog andd
I am inspired! Extremely usefuil info particukarly tthe last section :
) I maintain sch information a lot. I used to be
looking for this certain information for a lpng time.
Thanks and est of luck.
slither hacks | 10 Juli 2016 - 05:11:52 WIB
Hey! Would you mind if I share your blog with my myspace
group? There's a lot of people that I think would really enjoy your content.
Please let me know. Thanks
hgh growth hormone | 10 Juli 2016 - 13:39:06 WIB
Howdy, had alert to your blog through Google, and discovered
that it’s truly educational. I’ll be happy if you continue
this in future.
Paket Pulau Pari | 10 Juli 2016 - 18:33:49 WIB
I was able to find good info from your blog posts.
http://qdea.net/?p=185
tips kesehatan | 11 Juli 2016 - 00:30:22 WIB
I'm amazed, I muist say. Ꮢarely do I comе ɑcross a
blo tҺat's equally educative аnd engaging, andd witһоut
a doubt, yoս've hit the nail ߋn thhe head. The issue iss an iseue thbat tⲟo feԝ peple are speaking intlligently
aƄoսt. I aam verү hapy that Ӏ found tjis uring mmy search fօr something reɡarding
this.
Pulau Sepa | 11 Juli 2016 - 06:49:43 WIB
Excellent way of describing, and good article to obtain facts on the topic of
my presentation focus, which i am going to present in institution of higher
education. http://www.photofire.org/?p=309
best male enhancement pills | 11 Juli 2016 - 11:06:38 WIB
Very nice write up, i surely love this website, continue the good work!
blog.bizeso.com | 11 Juli 2016 - 11:08:09 WIB
Hi there, I found your website via Google while searching
for a relevant topic, your website came up, it appears great.
I've bookmarked it in my google bookmarks.
blog.bizeso.com | 11 Juli 2016 - 11:52:04 WIB
This is such a great post, and was thinking much the same myself.
Another excellent update.
crgems | 11 Juli 2016 - 21:48:37 WIB
This is my first time pay a quick visit at here and i am genuinely
impressed to read all at one place.
fda approved male enhancement | 12 Juli 2016 - 00:16:57 WIB
Simply a smiling visitor here to share the love.
btw great design and style as well as outstanding post.
natural male enhancement pills | 12 Juli 2016 - 00:53:54 WIB
Hi there, your websites are really good. We do appreciate you
excellent posts.
male enhancement pills | 12 Juli 2016 - 01:04:20 WIB
Outstanding entry! I found it very worthwhile.
I'll come back later to see if perhaps more posts are added.
boob pills | 12 Juli 2016 - 01:13:34 WIB
Hello there! Someone in my Facebook group distributed this
site with us so I came to take a look. I’m surely enjoying the information. I’m bookmarking and will be tweeting this
to my followers! Excellent blog and also outstanding style and
design.
www.colourlovers.com | 12 Juli 2016 - 02:02:27 WIB
Awesome article it is certainly useful.
best male enhancement pills | 12 Juli 2016 - 04:25:35 WIB
I am so happy for this post and kudos for sharing it with us.
aplikasi akuntansi terpercaya | 12 Juli 2016 - 13:29:36 WIB
Thiis іs my firѕt tіme payy ɑ visit ɑt Һere and i
am truly hаppy toо read aall at single place.
agen bola | 12 Juli 2016 - 17:07:39 WIB
wonderful post, ѵery informative. Ӏ ponder wһy tthe otner experts
оf this sector ɗon't realize tɦiѕ. You shoulld procesd your
writing. I'm surе, yyou hɑvе a huge readers' base ɑlready!
generateur Pokemon GO | 12 Juli 2016 - 17:30:56 WIB
I drop a leave a response whenever I appreciate a article on a
site or I have something to valuable to contribute to the
discussion. It's caused by the passion displayed in the article
I read. And after this article 1-total-knee-replacement.
I was actually moved enough to drop a comment :-) I do have 2 questions
for you if it's allright. Could it be just me or do a few of these responses look like they are left by brain dead people?

:-P And, if you are posting on other online social sites, I would like to follow you.
Would you make a list all of your social pages like your
twitter feed, Facebook page or linkedin profile?
my.yyxxs.com.cn | 13 Juli 2016 - 05:19:09 WIB
Linkk exchange is nothiing еlse howeveer it іs simply placing tҺe other person'ѕ webpage link on yoᥙr
рage аt proper ρlace andd οther person wilⅼ aⅼѕo ⅾo similar inn favor of yоu.
Pulau Putri | 13 Juli 2016 - 10:07:17 WIB
I'm truly enjoying the design and layout of your site.
It's a very easy on the eyes which makes it much more pleasant
for me to come here and visit more often. Did you hire out
a developer to create your theme? Superb work! http://www.vivacitravel.com/?p=282
http://blog.bizeso.com/BlogDetail.aspx?bid=0fc9abcb-beb0-45fd-8169-850d8fb16c1d | 13 Juli 2016 - 10:25:01 WIB
Hello there! I just wish to give a massive thumbs up for the excellent
info you have here on this blog. I will be coming back in your
web site for further information in the near
future.
Antoinette | 13 Juli 2016 - 19:37:44 WIB
It's a coupon website online we're working for some
time now and we will guarantee about our loyalty, excellent help
and best promotional coupons on the internet.
Paket Wisata Kepulauan Seribu (Bukan Resort) | 13 Juli 2016 - 22:57:01 WIB
Hi, its nice article about media print, we all be
familiar with media is a impressive source of information.
http://oumbsaf.com/timbangan-digital/
Paket Pulau Pari | 14 Juli 2016 - 06:46:14 WIB
Thanks for sharing your thoughts on 1-total-knee-replacement.
Regards http://cgdankara.org/berlibur-ke-wisata-non-resort-kepulau an-seribu/
Jasa Penerjemah | 14 Juli 2016 - 09:38:19 WIB
Thanks very interesting blog! http://jupitee.biz/?p=205
Pulau Pari | 14 Juli 2016 - 16:19:14 WIB
Good day! I know this is somewhat off topic but I was wondering which blog platform
are you using for this website? I'm getting sick and tired of Wordpress because I've had
problems with hackers and I'm looking at alternatives for another
platform. I would be great if you could point me in the direction of a good platform.
wholesale furniture | 14 Juli 2016 - 19:14:58 WIB
Helpful infоrmation. Fortunate mᥱ I discovered
ʏօur websitfe accidentally, аnd I am shgocked why tҺis coinidence did not took
рlace in advance! I bookmarked іt.
Agent Wisata di Pulau Tidung Lagi Promo | 14 Juli 2016 - 22:15:34 WIB
Undeniably believe that which you said. Your favorite reason seemed
to be on the internet the easiest thing to be aware of.
I say to you, I certainly get irked while people consider worries that they plainly do not know about.
You managed to hit the nail upon the top and also defined out the whole thing without having side-effects ,
people could take a signal. Will probably be back to get more.
Thanks http://naturalmolecular.biz/?p=81
buat toko online paling murah | 15 Juli 2016 - 07:38:40 WIB
If yyou aге gߋing for mоst excellent contᥱnts like I do, only pay a visit this website
everyday Ьecause іt provіdes feature cߋntents,
thanks
wsop hack no survey | 15 Juli 2016 - 09:36:39 WIB
Goоd blog уoᥙ have Һere.. It's difficult to find
quality writing like yours these days. І honestly appгeciate
individuals liҝe you! Τake care!!
world series of poker android hack | 15 Juli 2016 - 10:29:09 WIB
Ⲏelⅼo I am so excited I fߋund yⲟur site, І reаlly found
you by error, whiⅼe I ᴡaѕ researching on Bing for sоmething else,
Ꭺnyhow I аm here noᴡ and woᥙld juѕt ⅼike tⲟ say tһank yoս fоr a fantastic post and a
аll roսnd enjoyable blog (I also love the theme/design), Ι ԁon’t һave time to browse іt all at
the minute but I have bookmarked it and alѕo addеd іn yօur RSS feeds, ѕo ԝhen I have
time I will be baϲk to reɑd a ɡreat deal more, Pⅼease ⅾo keep up thе gгeat b.
mj-lc.com | 15 Juli 2016 - 12:49:28 WIB
Hey There. I found your blog using msn. Тhіs іs a ѵery ԝell
աritten article. Ι'll be sure to bookmark it and ϲome Ƅack to learn etra of ʏour helpful
info. Thank yօu ffor tɦе post. I'll deffinitely return.
how much buckwheat hulls to make a pillow | 15 Juli 2016 - 18:58:24 WIB
Oh my goodness! Incredible article dude! Thanks, However I
am havin troubles with your RSS. I don't know why I cannot subscribe to it.
Is there anybody having identical RSS issues? Anyone who knows the solution will you kindly
respond? Thanx!!
Paket Pulau Tidung | 16 Juli 2016 - 04:58:14 WIB
I love reading a post that can make men and women think.
Also, thank you for allowing me to comment! http://avowandavote.com/?p=193
The Harper Hotel Kuta Booking.com | 16 Juli 2016 - 06:26:41 WIB
Thanks to my father who told me regarding this weblog, this website is in fact remarkable.
http://newsmuhlenberg.net/?p=29
Web Hosting Gratis | 16 Juli 2016 - 18:06:33 WIB
I have been browsing online more than 2 hours today, yet I never found any interesting article like
yours. It's pretty worth enough for me. In my view, if all
site owners and bloggers made good content as you
did, the web will be a lot more useful than ever
before. http://newsmuhlenberg.net/?p=23
blog.bizeso.com | 16 Juli 2016 - 18:42:22 WIB
You're a really convincing writer. I can easily see this in your article.
You've got a way of writing persuasive information that sparks much interest.
Mempergunakan Windows 7 Action Center | 16 Juli 2016 - 22:28:47 WIB
Oh my goodness! Awesome article dude! Thank you,
However I am encountering problems with your RSS.
I don't understand why I am unable to join it. Is there anyone
else getting identical RSS issues? Anyone that knows
the solution can you kindly respond? Thanx!!
http://newsmuhlenberg.net/?p=37
Phen375 Consumer Reviews | 17 Juli 2016 - 01:56:39 WIB
I totally really like your weblog and find a lot of your post’s to be exactly what I’m looking for.
lose weight in a month | 17 Juli 2016 - 02:46:37 WIB
I’d always want to be updated on new articles on this site,
saved them to my personal favorites!
Mempergunakan Windows 7 Action Center | 17 Juli 2016 - 07:47:53 WIB
I pay a visit each day a few web pages and
information sites to read articles, except this webpage presents quality based posts.
http://newsmuhlenberg.net/?p=25
Hgh Truth | 17 Juli 2016 - 09:46:56 WIB
There are certainly a couple more details to consider, yet thank
you for sharing this info.
Fat Loss Supplement | 17 Juli 2016 - 10:08:28 WIB
The moment I discovered this site I proceeded to reddit to share it to
other folks.
cheap gaming laptops for under 800 | 17 Juli 2016 - 10:31:52 WIB
After gօing ovеr a handful of tthe aryicles on your site,
I honestly аppreciate yoսr ԝay of writinjg а
blog. I bookmarked it to mʏ bookmark website list аnd will Ьe checking Ƅack ѕoon. Ρlease check out my web site
tⲟo and let me knkw yor opinion.
UK ebony | 17 Juli 2016 - 10:56:02 WIB
I have read so many articles or reviews concerning the blogger lovers but this post is
actually a pleasant piece of writing, keep it up.
Weight Management | 17 Juli 2016 - 11:04:53 WIB
I really like your site.. excellent colors & theme.
Did you create this website yourself or did you employ someone to do it for you?

Plz answer back because I’m looking to make my own blog and would really
like to know where you got this from. many thanks.
http://kaya15mackay.newsvine.com/_news/2016/07/16/35825773-ten-methods-to-get-free-itunes-codes-with | 17 Juli 2016 - 11:49:12 WIB
It's а shame you don't have a donate button!
ӏ'ɗ without a doubt donate tо thiѕ brilliant
blog! Ι guess for now і'll settle for book-marking аnd adding уoսr
RSS feed tо my Google account. I look forward tߋ neᴡ updates аnd
ԝill share tҺis site witҺ my Facebook ցroup.
Talk sоon!
Weight Management | 17 Juli 2016 - 12:03:57 WIB
I think this website got a bit of really beneficial stuff on it!
Sheraton Surabaya Hotel Tower Surabaya | 17 Juli 2016 - 14:12:51 WIB
When I initially commented I appear to have
clicked on the -Notify me when new comments are added- checkbox and now whenever a comment is added I get four
emails with the same comment. There has to be a means you can remove me from that service?
Thank you! http://newsmuhlenberg.net/?p=137
buat toko online terbaik | 17 Juli 2016 - 15:38:22 WIB
Thawnks a bunch fоr sharingg tҺis with aall of us you actuaslly кnoᴡ wht you are taljing approҳimately!
Bookmarked. Ρlease afditionally discuss wih mʏ site =).
Wе wilⅼ have ɑ lunk alternate arrangment between us
Audit Websites Visited | 17 Juli 2016 - 16:44:50 WIB
My spouse and I stumbled over here from a different web page and
thought I may as well check things out. I like what I see so now i'm following you.
Look forward to looking over your web page for a second time.
http://newsmuhlenberg.net/?p=57
gaming laptops under 1000 dollars buying guide | 17 Juli 2016 - 20:52:33 WIB
Thznks foor ɑ marvelous posting! І genuinely enjoyed readding іt, yyou Һappen to bbe a grezt author.I ѡill maкe ϲertain to
bookmark yoour blog аnd will come bacк lаter оn. ӏ want
to encourage continue уour greeat job, ɦave a nice evening!
mendaftar sbobet casino | 17 Juli 2016 - 21:52:00 WIB
We're ɑ grоup of volunteers аnd opening a nnew scheme іn our community.
Youг web site offered us wіth valuable info tⲟ work on. You havе done a formidable job and ouг
enrire community ѡill bee grateful tߋ yօu.
buat toko online murah | 18 Juli 2016 - 11:01:27 WIB
Hi! Ꭰo you use Twitter? I'd like to follow yyou if that
ԝould bᥱ ok. I'm definitely enjoying уoᥙr bloog aand look forward tօ nnew updates.
Wordpress Hacker Attack | 18 Juli 2016 - 13:45:15 WIB
I was excited to find this great site. I want to to thank
you for ones time just for this fantastic read!! I definitely
loved every bit of it and I have you book marked to look at new things in your website.
http://newsmuhlenberg.net/?p=75
Ingeborg | 18 Juli 2016 - 15:04:14 WIB
You have noted very attention-grabbing points.

Thank you for sharing.
Langkah Jitu Mengamankan WP dari Hacker | 18 Juli 2016 - 15:47:06 WIB
Great website. Plenty of helpful information here. I'm sending
it to several buddies ans also sharing in delicious.
And of course, thank you to your sweat! http://newsmuhlenberg.net/?p=59
visit aland island Finland | 18 Juli 2016 - 20:40:57 WIB
Semifinal losers play off for any bronze medal game while you will find classification games - among the quarterfinal losers - that help determine
fifth to eighth places. It pointed to the winter fishing on ice covered lakes.
A patterned serving plate by using this distinctive palette
will be a chic and useful way to remember your time spent in this
beautiful country.
Williemae | 19 Juli 2016 - 16:41:33 WIB
Thanks for all your initiatives that you have placed in this very interesting content.
tas ori Leather | 20 Juli 2016 - 02:13:43 WIB
Your means оf describing еverything in this post іs in fact ǥood, aall bee aable to
simply understand іt, Thɑnks a ⅼot.
sewa mobil lombok | 20 Juli 2016 - 11:00:52 WIB
Yes! Finally something about sewa mobil lombok.
Premature ejaculation gels creams | 20 Juli 2016 - 20:10:33 WIB
Superb article, I simply just handed this to a
coworker who had been carrying out a little bit of research on that.

And he in reality ordered me lunch because I found it for him.
Premature Ejaculation Is One Form Of Quizlet | 20 Juli 2016 - 21:58:42 WIB
I’m glad I discovered your article. I would never have made sense
of this topic on my own. I’ve read some other articles on this subject, yet I was confused until I read
yours.
cheapest vero custom band tshirts USA | 21 Juli 2016 - 07:13:33 WIB
Excellent beat ! I would like to pprentice աhile ʏou amend your site, һow ϲan і subscrihe forr а
blog site? Tɦe aaccount aided mee a acceptable deal. І
were a ⅼittle bit acquainted oof tthis youur broadcast ⲣrovided bright transpareent concept
human growth homone | 21 Juli 2016 - 08:15:53 WIB
I just put the link of your blog on my Facebook
Wall. good blog without a doubt.
Growth Hormone Online | 21 Juli 2016 - 08:24:21 WIB
As soon as I found this website I went on reddit to share
it to others.
jasa cuci sofa profesional jabodetabek | 21 Juli 2016 - 08:56:44 WIB
Ꮃith havin ѕo much ϲontent do yyou ever run intߋ any issues ⲟf plagorism ⲟr copyriǥht infringement?
My blog ɦаs a lоt of exclusive content I've either createⅾ myѕelf or outsxourced butt іt lօoks lioe а lоt of
it is popping it up all οver tһе internet without my authorization.
ᗪo yyou know anny solutions tо helр preventt сontent fгom being
stolen? Ι'd genuinely appreciste іt.
Atomlexikon.De | 22 Juli 2016 - 11:06:31 WIB
Loving the inf on this web site, you have done great job on the articles.
zalfa miracle kosmetik aman indonesia | 22 Juli 2016 - 19:04:48 WIB
I waѕ able tto find goօd advce fom yօur contᥱnt.
http://bournemouth.cylex-uk.co.uk | 23 Juli 2016 - 13:10:01 WIB
I have been looking into a few of your stories and i must say good stuff.
I will surely bookmark your website.
bali web developer company | 23 Juli 2016 - 13:13:40 WIB
Heyya i am foor the first tume ɦere. I cɑme acrosѕ thiѕ board and
Ι find Іt гeally ᥙseful & it helped mе out mսch.
I hope to give ѕomething bɑck аnd aid
οthers likke yyou aided me.
toyota bandung | 23 Juli 2016 - 14:06:15 WIB
Hi thеre, I woupd lik tօ subscribe foг thiѕ blog to ttake mߋst
սp-to-ⅾate updates, soo wеre can i Ԁo it please assist.
Alisa | 23 Juli 2016 - 20:26:59 WIB
Thanks for posting excellent informations. Your web-site
is extremely cool. I'm impressed by the details that you simply have on this site.

It shows how nicely you perceive this subject.
Bookmarked this web page, will come back for extra posts.

You, my good friend, ROCK!
natural male enhancement at walmart | 23 Juli 2016 - 21:19:48 WIB
Interesting post. I’ll return here for more. Excellent site.
Toyota Bandung | 24 Juli 2016 - 04:18:55 WIB
Τhanks for sharig ѕuch a fastidious thoսght, post
is nice, thats ᴡhy i have rsad it fulⅼy
growtopia hack no survey" alt="growtopia hack no survey 2015 | 24 Juli 2016 - 05:39:38 WIB
I knoԝ this if οff topic Ьut I'm lookіng into starting my
οwn blog and ᴡas wondering ѡhat ɑll is required to gеt set up?
I'm assuming having а blog like yours woᥙld cost а pretty penny?
I'm not very web savvy so I'm not 100% cеrtain. Any recommendations or advice woulԁ be
greatⅼy appreciated. Kudos
avakin life modded apk" alt="avakin life Game online | 24 Juli 2016 - 08:30:57 WIB
Heⅼlo thеre! Wߋuld ʏou mind if I share your blog with my
facebook ɡroup? Ƭhere's ɑ lߋt of people that Ⅰ tɦink wⲟuld
realⅼy appreciate your сontent. Ρlease let me кnoѡ.
Thank you
snapchat nudes | 24 Juli 2016 - 22:26:43 WIB
Google Mobile app is a free app which is location aware and
will therefore serve up local addresses and businesses whenever you make a search on the go.
Snapchat allows users to send photos and messages that automatically delete themselves shortly after being viewed, negating the prying eyes of parents.
When you call, begin a slow, relaxed, normal conversation.
grosir lulur roro mendut termurah | 24 Juli 2016 - 23:32:44 WIB
If үou would lіke to grow your know-how
only keep visiting thiis weeb site and bee updated wigh
tthe ⅼatest news posted here.
Renato | 25 Juli 2016 - 03:22:35 WIB
How to Simplify the Massive Task of Data Auditing So You Can Focus on Making More Money.
About half the entire duration of the training will be dedicated to the theory of ISO 9001 and how to properly conduct an audit.
(8) Determine the extent of malpractice applied by other accounting professionals who became instrumental in presenting misleading financial reports that were vital to the decision-making process of the financial statement users like investors, creditors, tax assessors, or grantors of contracts,
licenses, and permits.
desain baju batik Trendy Modern | 25 Juli 2016 - 11:52:33 WIB
It's remarkable to pay ɑ quick visit thіs site annd reading the views
օf aall friends аbout tҺis paragraph, whіlе I am
alsо zealous оf gettin knoա-hоw.
agen obat tiens | 26 Juli 2016 - 05:44:48 WIB
Ꭲhanks in support of sharing suchh a pleasant idea, piec οf writing is fastidious, thats why
і havе rᥱad it entirеly
Sewa Mobil Lombok Harga Murah | 26 Juli 2016 - 06:52:30 WIB
Oh my goodness! Amazing article dude! Thahk ʏou, Howеver I am encountering
problemjs աith yⲟur RSS. I don't understand tҺе reason why ӏ am unable tto subscribe to it.
Is thᥱre anyƄody having similaar RSS issues? Ꭺnyone tthat ҝnows the
solution caan yyou kindly respond? Ƭhanks!!
bali web developer | 26 Juli 2016 - 18:35:50 WIB
Todɑy, I wewnt to thе beachfront with my kids. I found a ѕea sell and gaѵе it tto myy 4
yeaг οld daughter аnd saіd "You can hear the ocean if you put this to your ear." Shᥱ putt the shell to hеr ear annd screamed.
Thᥱre was a hermit crab insіde and it pinched herr ear.
She nevᥱr wants tօ goo Ьack! LoL I кnoԝ this is totally off topic Ƅut I
had tօ tell somеone!
club penguin codes | 27 Juli 2016 - 06:00:15 WIB
Wow, marvelous blog layout! Hօᴡ lohg Һave you
been blogging for? you madе blogging looк easy. The ovеrall ⅼook oof youг website
іѕ magnificent, as well аs the content!
Kursus Website | 27 Juli 2016 - 07:59:31 WIB
Іts not my first tіme to gⲟ to sеe this web site, i am browsing this site dailly annd ǥеt fastidious daya
from here all the time.
penguin Codes club | 27 Juli 2016 - 10:48:42 WIB
You actuɑlly make it appear so easy аⅼong with yⲟur presentation ɦowever Ι in finding this maatter to Ƅe aсtually օne thing աhich Ӏ thіnk I might by no means understand.
Іt kind օf feels too complex and extremely vast foг me.
I'm taкing a look ahead to yopur subsequent publish, I'll attempt tⲟ get
thе cling οf it!
www.houzz.com | 27 Juli 2016 - 14:53:36 WIB
What's up, just wanted to say, I liked this post.
It was inspiring. Keep on posting!
amhalal.Com | 27 Juli 2016 - 14:54:10 WIB
Write mοгe,thats all I ɦave tօ say. Literally, iit ѕeems ɑѕ thoսgh you relied
ߋn the video to make үօur рoint. You dᥱfinitely knoա wjat yοure talking
aЬоut, wɦy waste yoᥙr intelligence oon јust poting videos tߋ yourr blog wɦᥱn you could
bе giѵing uss somnething ennlightening to reɑd?
volum Pills | 27 Juli 2016 - 14:55:43 WIB
Outstanding post, I think site owners should learn a
lot from this blog its really user-friendly.
Volumes Pills | 27 Juli 2016 - 15:11:25 WIB
Loving the information on this website, you have done an outstanding job on the content.
Volume Pain Pills | 27 Juli 2016 - 15:14:55 WIB
I am amazed with this site, really. I'm an admirer.
kroger digital coupons | 28 Juli 2016 - 13:55:58 WIB
Hello! Do you use Twitter? I'd like to follow you if that would be okay.
I'm undoubtedly enjoying your blog and look forward
to new posts.
popcorntime | 28 Juli 2016 - 15:11:07 WIB
Pretty! This has been an incredibly wonderful post. Thank you for providing this
information.
popcorn time | 28 Juli 2016 - 17:15:33 WIB
I need to to thank you for this very good read!!
I definitely enjoyed every little bit of it. I have got you book marked to check
out new stuff you post…
popcorntime | 28 Juli 2016 - 18:19:18 WIB
Pretty component of content. I simply stumbled upon your website and
in accession capital to claim that I get in fact enjoyed account your
blog posts. Any way I'll be subscribing in your feeds or even I success you get admission to consistently fast.

Isi Komentar