Loading...

1. Dislokasi Sendi Panggul

DISLOCASI SENDI PANGGUL

( HIP JOINT DISLOCATION )

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

BAB I

PENDAHULUAN

Dislocasi panggul adalah suatu keadaan dimana terjadi perpindahan permukaan caput femoris terhadap acetabulum. Dislocasi terjadi ketika caput femoris keluar dari acetabulum. Kondisi ini dapat congenital atau didapat (acquired). Dari kedua dislocasi ini, dislocasi yang paling sering ditemukan adalah dislocasi panggul yang didapat akibat trauma (dislocasi panggul traumatika). Dislocasi panggul traumatika ini dapat terjadi pada semua kelompok usia dan angka kejadiannya meningkat seiring dengan meningkatnya angka kecelakaan lalu lintas; dan dislocasi panggul ini merupakan suatu kegawatdaruratan ortopedik yang membutuhkan tata laksana segera, sehingga makalah ini akan membahas lebih dalam mengenai dislocasi panggul traumatika.

Seringkali cedera panggul disertai dengan cedera berat yang membutuhkan tatalaksana segera. Cedera panggul harus segera direduksi karena semakin lama caput femoris berada di luar acetabulum, maka semakin tinggi angka kejadian necrosis avaskular. Hanya sedikit caput femoris yang dapat bertahan jika tetap mengalami dislocasi selama lebih dari 24 jam.16

Reduksi dapat dilakukan secara tertutup maupun terbuka. Sebelum melakukan reduksi perlu diingat bahwa harus dilakukan pemeriksaan neurovaskular terlebih dahulu. Reduksi tertutup harus dilakukan di bawah anestesi umum, dilakukan secara lembut, dan relaksasi otot sangat diperlukan untuk mencapai reduksi atraumatik. Jika reduksi tertutup tidak membuahkan hasil, maka dapat dilakukan reduksi terbuka.16

Makalah ini akan membahas mengenai anatomi sendi panggul, definisi, epidemiologi, tipe dislocasi panggul, mekanisme cedera, gambaran klinis, pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis, tatalaksana non-operatif dan operatif, complicasi, dan prognosis. Hal ini penting untuk mendapatkan diagnosis dislocasi panggul dengan cepat dan tepat sehingga dapat dilakukan pemilihan tatalaksana yang tepat dan efektif.

 

BAB II

ANATOMI SENDI PANGGUL disini tidak dibahas

BAB III

DISLOCASI PANGGUL

3.1. DEFINISI

Dislocasi panggul adalah suatu keadaan dimana terjadi perpindahan permukaan sentuh caput femoris terhadap acetabulum. Dislocasi terjadi ketika caput femoris keluar dari acetabulum. Kondisi ini dapat congenital atau didapat (acquired).12

3.2. DISLOCASI PANGGUL CONGENITAL

Terminologi dislocasi panggul congenital sebenarnya telah diganti dengan terminologi developmental dysplasia of the hip (DDH). Kelainan yang tercakup di dalamnya meliputi displasia asetabulum, subluksasi, dan dislocasi. Dislocasi congenital adalah suatu fase dari berbagai ketidakstabilan panggul pada bayi-bayi yang baru lahir. Biasanya pada saat kelahiran, panggul benar-benar stabil dan dipertahankan berflexi sebagian, tetapi kadang-kadang, sendi tidak stabil dalam arti bahwa sendi itu berdislocasi atau dapat berdislocasi.5

3.2.1. Epidemiologi

Insidensi ketidakstabilan yang dilaporkan adalah 5 – 20 per 1000 kelahiran hidup (Palmen, 1961; Barlow, 1962; Wilkinson, 1972); tetapi kebanyakan panggul ini menjadi stabil secara spontan, dan pada pemeriksaan ulang 3 minggu setelah kelahiran, insidensi ketidakstabilan hanya 1 atau 2 per 1000 bayi. Biasanya anak perempuan lebih sering terkena daripada anak laki-laki, rasionya kira-kira 7:1. Panggul sebelah kanan lebih sering terkena daripada yang sebelah kanan; 1 dalam 5 kasus ini bersifat bilateral.6

3.2.2. Etiologi dan Patogenesis

Faktor genetik pasti berperan pada etiologi, karena dislocasi congenital cenderung berlangsung dalam keluarga atau bahkan seluruh populasi (misalnya masyarakat yang tinggal di negara pesisir pantai utara dan timur Mediterania).10

Faktor hormonal (yaitu tingginya kadar estrogen, progesteron, dan relaksin pada ibu dalam beberapa minggu terakhir kehamilan) dapat memperburuk kelonggaran ligamentum pada bayi. Hal ini dapat menerangkan jarangnya terjadi ketidakstabilan panggul pada bayi prematur, yang lahir sebelum hormon-hormon ini mencapai puncaknya. 10

Malposisi intrauterin (terutama posisi sungsang dengan kaki yang berextensi) dapat mempermudah terjadinya dislocasi; ini berhubungan dengan lebih tingginya insidensi pada bayi yang merupakan anak sulung; dimana versi spontan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadi. Dislocasi unilateral biasanya mempengaruhi panggul kiri; hal ini sesuai dengan presentasi verteks (oksiput anterior kiri) dimana panggul kiri berdekatan dengan sakrum ibu, sehingga posisinya beradduksi.10

Faktor postnatal dapat berperan dalam menetapnya ketidakstabilan neonatal dan gangguan perkembangan asetabulum. Dislocasi sering terjadi pada orang Indian Amerika Utara yang membedong bayinya dan menggendongnya dengan posisi kaki bayi rapat, panggul dan lutut sepenuhnya berextensi, dan masyarakat Cina Selatan dan Afrika menggendong bayi di punggungya dengan posisi kaki bayi berabduksi lebar. Terdapat juga bukti dari percobaan bahwa extensi lutut dan panggul secara serentak menyebabkan dislocasi panggul selama perkembangan awal (Yamamuro dan Ishida, 1984).11

3.2.3. Patologi

Saat kelahiran, meskipun tidak stabil, bentuk panggul mungkin normal, namun kapsulnya biasanya teregang secara berlebihan.5

Ketika masa bayi, beberapa perubahan terjadi, beberapa di antaranya mungkin menunjukkan displasia primer pada asetabulum dan/atau femur proximal, tetapi kebanyakan di antaranya muncul karena adaptasi terhadap ketidakstabilan menetap dan pembebanan sendi secara abnormal.5

Caput femoris mengalami dislocasi di bagian posterior, tetapi dengan extensi panggul, caput tersebut awalnya berada di posterolateral dan kemudian superolateral dari acetabulum. Soket tulang rawan terletak dangkal dan anteversi. Caput femoris yang bertulang rawan berukuran normal, namun inti tulangnya muncul terlambat dan osifikasi tertunda selama masa kanak-kanak.5

Kapsul teregang dan ligamentum teres menjadi panjang dan hipertrofi. Di bagian superior, acetabulum labrum dan tepi kapsul dapat didorong ke dalam soket oleh caput femoris yang mengalami dislocasi. Limbus fibrocartilaginosa ini dapat menghalangi usaha reduksi tertutup caput femoris.

Setelah mulai menyangga tubuh, perubahan-perubahan ini terjadi lebih hebat. Acetabulum dan collum femoris tetap anteversi dan tekanan dari caput femoris menyebabkan terbentuknya soket palsu di antara tepi acetabulum dan otot psoas, memberikan gambaran jam pasir (hourglass). Seiring waktu, otot-otot yang berada di sekelilingnya akan beradaptasi dengan cara memendek.

3.2.4. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Sangatlah penting untuk mendiagnosis dislocasi panggul pada setiap kelahiran. Bayi yang baru lahir harus diperiksa untuk mencari tanda-tanda ketidakstabilan panggul. Bila terdapat riwayat ketidakstabilan congenital dalam keluarga, yang disertai dengen presentasi bokong atau kelainan congenital lain, maka kita harus sangat berhati-hati dan pemeriksaan harus dilakukan lebih dari satu kali.6,7,9

Pada neonatus. Terdapat beberapa cara untuk menguji ketidakstabilan panggul. Dalam uji Ortolani, pemeriksa memegang paha bayi dengan posisi ibu jari berada di sisi medial paha dan jari-jari lainnya diletakkan pada trochanter major, kemudian panggul diflexikan hingga 900 dan diabduksi secara perlahan-lahan. Normalnya, abduksi berjalan lancar hingga 900. Pada dislocasi congenital, pergerakan biasanya terhambat, namun jika trochanter major diberikan tekanan, maka akan terdengar bunyi halus ketika dislocasi tereduksi dan kemudian panggul akan berabduksi penuh (sentakan ke dalam). Jika abduksi berhenti di tengah jalan dan tidak ada sentakan ke dalam, maka kemungkinan terdapat suatu dislocasi yang tidak dapat tereduksi.

Uji Barlow dilakukan dengan cara yang sama dengan uji Ortolani, namun pada uji ini, ibu jari pemeriksa ditempatkan pada lipat paha dan kemudian dilakukan usaha untuk mengungkit caput femoris masuk dan keluar dari acetabulum ketika abduksi dan adduksi. Jika caput femoris normalnya berada dalam posisi reduksi, tetapi dapat keluar dari sendi dan dapat masuk lagi, maka panggul tersebut digolongkan sebagai panggul yang dapat mengalami dislocasi (tidak stabil). 6,7

 

Gambar 21. A) Uji Ortolani dan B) Uji Barlow

(Diunduh dari: http://www.aafp.org/afp/2006/1015/p1310.html)

Setiap panggul yang memiliki tanda-tanda ketidakstabilan, walaupun sedikit, sebaiknya dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan bentuk soket tulang rawan dan posisi caput femoris. Jika terdapat kelainan, bayi dibebat dengan dengan panggul berflexi dan berabduksi, dan diperiksa kembali 6 minggu kemudian. Pada saat tersebut mungkin perlu dinilai apakah panggul berhasil direduksi dan stabil, tereduksi tapi tidak stabil, mengalami subluksasi atau dislocasi. 6,7,9

Pada kasus yang terlambat dikenali. Seorang ibu yang jeli akan melihat ketidaksimetrisan, panggul yang berbunyi “klik”, atau kesulitan ketika memakaikan popok karena terbatasnya abduksi. Bila dislocasi bersifat unilateral, lipatan kulit akan tampak asimetris dan kaki sedikit pendek dan berexorotasi; ibu jari yang diletakkan di lipat paha dapat merasakan ketiadaan caput femoris. Bila dislocasi bersifat bilateral, maka terdapat celah perineal abnormal yang lebar dan abduksi berkurang. 6,7,9


 

Gambar 22. Dislocasi panggul kiri

Panggul kiri tidak dapat abduksi penuh.

(Diambil dari: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 500)

Berbeda dengan kepercayaan yang beredar di masyarakat, terlambatnya berjalan bukanlah gambaran khas dislocasi, walau demikian anak-anak yang belum dapat berjalan pada usia 18 bulan, diagnosis dislocasi harus disingkirkan. Pincang atau gaya berjalan Trendelenburg atau waddling (gaya berjalan dimana langkah pendek-pendek dan bergoyang ke kanan-kiri seperti bebek) dapat menjadi tanda dislocasi yang terlewatkan. 6,7,9

 

Gambar 23. Dislocasi unilateral (panggul kiri)

(Diambil dari: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 500)

3.2.5. Pencitraan

Ultrasonografi secara luas telah menggantikan radiografi untuk pencitraan panggul neonatus. Pada saat kelahiran, acetabulum dan caput femoris merupakan tulang rawan, sehingga tidak terlihat pada pemeriksaan X-ray biasa. Pemeriksaan X-ray berguna setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan dan penilaian dilakukan dengan menggambar garis untuk menetapkan tiga indeks geometrik.8

3.2.6. Tata Laksana

  • 3-6 BULAN PERTAMA

Jika tersedia fasilitas ultrasonografi, semua bayi baru lahir dengan latar belakang berisiko tinggi untuk mengalami ketidakstabilan panggul harus diperiksa menggunakan USG. Jika pemeriksaan menunjukkan bahwa panggul telah tereduksi dan memiliki garis cartilago yang normal, tidak diperlukan tata laksana, namun anak tersebut tetap harus diawasi selama 3-6 bulan. Jika terdapat displasia acetabulum atau ketidakstabilan panggul, maka panggul dibebat dalam posisi flexi dan abduksi. Pemeriksaan ultrasonografi diulang hingga panggul stabil dan anatomi kembali normal atau telah diputuskan untuk dilakukan terapi yang lebih agresif.5,6

Jika tidak tersedia fasilitas ultrasonografi, kebijakan yang paling sederhana adalah menganggap semua bayi dengan latar belakang berisiko tinggi (riwayat keluarga atau kelahiran sungsang dengan extensi), atau dengan uji Ortolani atau uji Barlow positif, harus dicurigai dan merawatnya dengan popok dobel atau abduction pillow selama 6 minggu pertama. Pada stadium tersebut, mereka diperiksa kembali: bayi yang panggulnya stabil diperbolehkan bebas namun tetap dalam pengawasan sekurang-kurangnya selama 6 bulan; bayi yang mengalami ketidakstabilan menetap diterapi dengan pembebatan abduksi yang lebih formal sekurang-kurangnya selama 6 bulan hingga panggul stabil dan pemeriksaan X-ray memperlihatkan bahwa acetabular roof berkembang dengan memuaskan (biasanya 3-6 bulan). 5,6

Terdapat dua kelemahan untuk pendekatan ini: 1)sensitivitas uji klinis tidak cukup tinggi untuk meyakinkan bahwa semua kasus dapat dikenali (Jones, 1994); dan 2) dari panggul yang tidak stabil saat lahir, 80-90% akan stabil secara spontan dalam 2-3 minggu, sehingga lebih bijaksana untuk tidak memulai pembebatan. Hal ini mengurangi sedikit risiko (namun bermakna) akan terjadinya necrosis epifisis yang menyertai setiap bentuk pembebatan pada neonatus. Maka, jika panggul dapat mengalami dislocasi, tetapi tidak mengalami dislocasi, bayi tidak diberi terapi, melainkan diperiksa ulang setiap minggu; jika setelah 3 minggu panggul tetap tidak stabil, maka bebat abduksi dipasang. 5,6

Jika panggul telah mengalami dislocasi pada pemeriksaan yang pertama, dengan hati-hati panggul ditempatkan pada posisi reduksi dan dilakukan pembebatan abduksi. Reduksi dipertahankan hingga panggul stabil; ini dapat berlangsung hanya beberapa minggu, namun tindakan yang paling aman adalah mempertahankan bebat hingga pemeriksaan X-ray menunjukkan acetabular roof yang baik. 5,6

Tujuan pembebatan adalah mempertahankan panggul agar berflexi dan berabduksi; posisi ekstrim dihindari dan sendi-sendi harus dimungkinkan untuk melakukan sedikit gerakan dalam bebat. Untuk bayi yang baru lahir, popok dobel atau abduction pillow yang empuk cukup membantu.

Von Rosen harness adalah suatu bebat lunak yang berbentuk H yang bermanfaat karena mudah digunakan (kelemahannya adalah mudah terlepas). Pavlik harness lebih sulit dipakaikan tetapi lebih banyak memberi kebebasan bagi pemakainya. 5,6

       

(A)                                                                                        (B)

Gambar 24. A) Pavlik Harness dan B) Von Rosen Harness

(Diambil dari: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 501)

Tiga peraturan utama dari pembebatan adalah 1) Panggul harus benar-benar tereduksi sebelum dibebat; 2) posisi ekstrim harus dihindari; 3) panggul harus bisa bergerak. Apapun tindakan yang diambil harus tetap ditindak-lanjuti hingga anak dapat berjalan. Kadang-kadang, sekalipun dengan terapi yang paling hati-hati, panggul dapat memperlihatkan tingkat displasia acetabulum tertentu di kemudian hari. 5,6

 

Gambar 25. X-Ray menunjukkan hasil dari pembebatan pada panggul kanan pada usia 3 bulan dan 18 bulan

(Diambil dari: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 501)

  • DISLOCASI PERSISTEN: 6-18 BULAN

Jika setelah terapi dini panggul belum sepenuhnya tereduksi, atau jika anak tersebut di kemudian hari menunjukkan adanya dislocasi yang tersembunyi, panggul tersebut harus direduksi - terutama dengan metode tertutup, jika perlu dengan operasi – dan tetap direduksi hingga perkembangan acetabulum memuaskan. 5,6

Reduksi tertutup. Cara ini cocok untuk anak di atas usia 3 bulan dan dilakukan di bawah anestesi umum, disertai dengan arthrogram untuk mengkonfirmasi reduksi konsentrik. Reduksi tertutup merupakan cara ideal, namun memiliki risiko rusaknya pasokan darah pada caput femoris dan menyebabkan terjadinya necrosis. Untuk memperkecil risiko ini, reduksi dilakukan bertahap; traksi dilakukan pada kedua kaki. Jika panggul tidak tereduksi, maka cara ini harus ditinggalkan dan pendekatan operasi harus dipilih pada usia kira-kira 1 tahun. 5,6

Pembebatan. Pembebatan panggul yang direduksi secara konsentrik ditahan dalam plaster spica (gips) dalam keadaan 600 flexi, 400 abduksi, dan 200 endorotasi. Setelah 6 minggu, spica diganti dan stabilitas panggul dinilai di bawah anestesi umum. Jika posisi dan stabilitas memuaskan, maka spica dipertahankan hingga 6 minggu berikutnya. Setelah plaster spica dilepas, panggul dibiarkan tidak terbebat atau dipakaikan bebat abduksi yang dapat dilepas-pasang yang dipertahankan hingga 6 bulan, bergantung hasil pemeriksaan radiologi yang menunjukkan perkembangan acetabulum yang memuaskan. 5,6

Operasi. Jika di setiap tahap reduksi konsentrik masih belum tercapai, maka diperlukan operasi terbuka. Tendon psoas dibagi; lapisan yang menghambat (kapsul yang berlebihan atau ligamentum teres yang menebal) dibuang dan panggul direduksi. Biasanya panggul stabil pada 600 flexi, 400 abduksi, dan 200 endorotasi. Spica dipasang dan panggul dibebat seperti yang dijelaskan di atas. Jika stabilitas hanya dapat dicapai dengan melakukan endorotasi, maka osteotomi korektif subtrochanter perlu dilakukan – baik pada saat reduksi terbuka atau 6 minggu kemudian. Pada anak yang lebih muda biasanya hal ini memberi hasil yang baik (Gibson dan Benson, 1982).

  • DISLOCASI PERSISTEN: 18 BULAN – 4 TAHUN

Pada anak yang lebih tua, reduksi tertutup kemungkinan kurang berhasil; banyak ahli bedah langsung melakukan artrografi dan reduksi terbuka.

Traksi. Meskipun reduksi tertutup tidak berhasil, suatu periode traksi (jika perlu dikombinasi dengan tenotomi psoas dan adductor) akan membantu melonggarkan jaringan dan membawa caput femoris ke bawah ke arah acetabulum.

Artrografi. Suatu artrogram pada tahap ini akan memperjelas anatomi panggul dan memperlihatkan apakah terdapat suatu limbus atau displasia acetabulum yang nyata.

Operasi. Kapsul sendi dibuka di bagian anterior, setiap limbus yang berada di dalam dibuang dan caput femoris ditempatkan pada acetabulum. Biasanya diperlukan osteotomi derotasi yang dipertahankan dengan plate dan screw. Pada saat yang bersamaan, segmen kecil dari femur proximal dapat dibuang untuk mengurangi tekanan pada panggul (Klisic dan Jankovic, 1976).12 Jika terdapat displasia acetabulum yang nyata, maka diperlukan juga beberapa bentuk acetabuloplasty – baik rekonstruksi perikapsular pada acetabular floor (operasi Pemberton) atau  suatu osteotomi inominata yang memposisikan kembali seluruh tulang inominata dan acetabulum (Salter). 5,6

           

(A)                                                         (B)

       Gambar 26. A) Osteotomi derotasi dan B) Osteotomi inominata

(Diambil dari: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 501)

Pembebatan. Setelah operasi, panggul ditahan dalam plaster spica selama 3 bulan dan kemudian dibiarkan bebas untuk pemulihan pergerakan. Anak tersebut tetap berada di bawah pengawasan klinis dan radiologi untuk memastikan panggul tersebut telah tereduksi dan sedang berkembang dengan memuaskan.5,6

  • DISLOCASI PADA ANAK > 4 TAHUN

Reduksi dan stabilisasi akan lebih sulit pada usia yang lebih tua. Namun, pada anak-anak yang berusia di antara 4-8 tahun – terutama jika dislocasi bersifat unilateral – harus tetap dipikirkan bahwa risiko necrosis avaskular dan kekakuan panggul dilaporkan terjadi > 25%. Prinsip tata laksananya sama seperti yang telah dijelaskan di atas.

Dislocasi unilateral pada anak-anak yang berusia > 8 tahun seringkali memperlihatkan panggul yang mobile dan sedikit nyeri. Hal ini merupakan alasan untuk tidak melakukan intervensi, meskipun pada kasus tersebut anak ini harus menerima kenyataan bahwa gaya berjalannya abnormal. Jika reduksi ingin dilakukan, maka diperlukan operasi terbuka dan rekonstruksi acetabulum. 5,6

Dislocasi bilateral memberikan deformitas dan gaya berjalan waddling yang simetris sehingga tidak terlalu mencolok; risiko intervensi operasi juga meningkat karena kegagalan pada satu sendi akan membuat deformitas yang asimetris.

Oleh karena itu, pada kasus ini, sebagian besar ahli bedah menghindari operasi pada anak usia di atas 6 tahun, kecuali jika panggul terasa sangat sakit atau deformitas berat. Pasien yang tidak diterapi berjalan dengan bergoyang-goyang namun tidak ada keluhan. 5,6

  • DISLOCASI PERSISTEN PADA ORANG DEWASA

Orang dewasa, yang tampaknya telah beradaptasi dengan sangat baik selama bertahun-tahun, pada usia 30-an atau 40-an dapat mengalami rasa tidak nyaman yang semakin meningkat akibat dislocasi congenital yang tidak direduksi. Berjalan akan semakin melelahkan dan seringkali disertai dengan nyeri punggung. Bila dislocasinya bilateral, hilangnya abduksi dapat benar-benar menghambat hubungan seksual pada wanita.

                Ketidakmampuan dapat menjadi sangat berat sehingga menjadi alasan untuk melakukan penggantian sendi keseluruhan (total hip replacement). Operasi ini sulit dilakukan pada kelompok pasien ini dan tidak boleh dilakukan sembarangan. Caput femoris didudukkan di atas acetabulum yang dangkal atau lenyap. Soket baru harus dibuat di lokasi anatomi yang normal; namun, dinding pelvis biasanya tipis dan mungkin diperlukan untuk membuat atap soket dengan bone graft. Kemudian akan sulit untuk membawa caput femoris ke bawah, sejajar dengan soket tanpa risiko kerusakan nervus ischiadicus; jika perlu, osteotomi dilakukan dan segmen kecil dari tulang femur dibuang agar pas. Femur proximal biasanya sempit dan collum femoris dapat anteversi; hal ini juga membutuhkan koreksi ketika sedang dilakukan osteotomi, dan implan spesial tersedia untuk medullary canal yang kecil. 5,6

 

3.2.7. Complicasi

Gagal reduksi. Banyak usaha yang gagal untuk mencapai reduksi konsentrik lebih baik jika dibandingkan tanpa terapi sama sekali. Acetabulum tetap tidak berkembang, caput femoris dapat mengalami deformitas, collum femoris biasanya anterversi, dan kapsul menebal. Sangatlah penting untuk bertanya-tanya mengapa reduksi gagal: apakah dislocasi merupakan bagian dari kondisi umum atau gangguan neuromuskular yang disertai dengan ketidakseimbangan otot? 5,6

                Necrosis avaskular. Complicasi yang paling ditakuti dari terapi adalah iskemia dari caput femoris yang imatur. Hal ini dapat terjadi pada setiap tingkatan usia dan terapi dan mungkin disebabkan oleh cedera vaskular atau obstruksi dari reduksi dan pembebatan yang terlalu kuat. Pencegahan adalah terapi yang terbaik: reduksi manipulatif yang dipaksa tidak diperbolehkan; traksi harus dilakukan dengan lembut dan pada posisi netral; posisi abduksi yang ekstrim harus dihindari; tenotomi adductor harus mendahului reduksi tertutup; jika kesulitan maka reduksi terbuka lebih dipilih. 5,6

                Ketika terjadi necrosis avaskular, maka tidak ada tata laksana yang efektif kecuali menghindari manipulasi dan menopang berat tubuh hingga epifisis pulih. Pada kasus yang ringan, tidak terjadi deformitas residual, atau seburuk-buruknya dapat terjadi deformitas collum femoris yang dapat dikoreksi dengan osteotomi. Pada kasus yang berat, dapat terjadi displasia acetabulum, pemendekkan collum femoris, dan permukaan caput femoris menjadi rata sehingga diperlukan koreksi bedah. 5,6

 

3.3. DISLOCASI PANGGUL TRAUMATIKA (ACQUIRED)

            3.3.1. Epidemiologi

Dengan meningkatnya angka kecelakaan lalu lintas, dislocasi panggul traumatik makin sering ditemukan. Dislocasi panggul ini dapat terjadi pada semua kelompok usia. Dislocasi panggul posterior merupakan dislocasi yang paling sering terjadi. Dislocasi panggul posterior terjadi sebanyak 90% dari kasus, sedangkan dislocasi panggul anterior terjadi sebanyak 10% dari seluruh kasus dislocasi panggul traumatik.12

               

            3.3.2. Klasifikasi

Berdasarkan arah dislocasi, dislocasi panggul dibagi menjadi 3, yaitu dislocasi posterior, dislocasi anterior, dan dislocasi pusat (central).28

 

 3.3.2.1. DISLOCASI POSTERIOR

Mekanisme Cedera

Empat dari lima dislocasi panggul traumatik adalah dislocasi posterior. Biasanya dislocasi ini terjadi dalam kecelakaan lalu lintas bila seseorang yang duduk di dalam mobil terlempar ke depan sehingga lutut terbentur pada dashboard. Femur terdorong ke atas dan caput femoris keluar dari acetabulum, seringkali terjadi fracture pada acetabulum (fracture-dislocasi).12,22

(Gambar ilustrasi dapat dilihat di halaman berikutnya)

 

Gambar 27. Mekanisme cedera pada dislocasi panggul posterior

(Diunduh dari: http://www.ota.org/res_slide/L01_Hip_Disloc_Fem_Hd_Fxs.ppt)

   

Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Caput femoris dapat berada di posisi yang tinggi (iliac) atau rendah (ischiatic), tergantung dari posisi flexi paha ketika terjadi dislocasi.12

  • Dislocasi tipe iliac:

-       Panggul flexi, adduksi, endorotasi.

-       Extremitas yang terkena tampak memendek.

-       Trochanter major dan bokong di daerah yang mengalami dislocasi terlihat menonjol.

-       Lutut extremitas yang mengalami dislocasi tampak menumpang di paha sebelahnya.

 

  • Dislocasi tipe ischiatic:

-          Panggul flexi.

-          Panggul sangat beradduksi sehingga lutut di extremitas yang mengalami dislocasi tampak menindih di paha sebelahnya.

-          Extremitas bawah tampak dalam posisi endorotasi yang ekstrim.

-          Trochanter major dan bokong di daerah yang mengalami dislocasi terlihat menonjol.


Gambar 28. Posisi sendi pada dislokasi pinggul posterior

(Diunduh dari:

http://www.fammed.washington.edu/network/sfm/ Orthorama/Ortho4discuss.htm)

 

Jika salah satu tulang panjang mengalami fracture (biasanya femur), dislocasi panggul seringkali tidak terdiagnosis. Pedoman yang baik adalah dengan pemeriksaan pelvis dengan pemeriksaan radiologis. Tungkai bawah juga harus diperiksa untuk mencari apakah terjadi cedera syaraf ischiadicus.

Cedera neurovaskular pada dislocasi panggul posterior dapat memberikan gambaran sebagai berikut:19

  • Nyeri di panggul, bokong, dan tungkai bawah bagian posterior.
  • Hilangnya sensasi di tungkai bawah dan kaki.
  • Hilangnya kemampuan dorsoflexi (cabang peroneal) atau plantarflexi (cabang tibial).
  • Hilangnya deep tendon reflex di pergelangan kaki.
  • Hematoma lokal.

 

Klasifikasi

Epstein dan Thompson (1951) menganjurkan suatu klasifikasi yang dapat membantu perencaan tata laksana. Klasifikasi ini dibuat sebelum ditemukannya CT-scan.14

      Berikut ini adalah klasifikasi dislocasi panggul posterior menurut Epstein dan Thompson:

  • Tipe I          :     Dislocasi sederhana, dengan atau tanpa fragmen

                                   di dinding posterior acetabulum.

  • Tipe II         :     Dislocasi dengan fragmen besar di dinding   posterior acetabulum.
  • Tipe            :     Dislocasi dengan kominusi dinding posterior acetabulum.
  • Tipe IV        :     Dislocasi dengan fracture dasar (lantai) acetabulum.
  • Tipe V         :     Dislocasi dengan fracture caput femoris, yang diklasifikasikan menurut Pipkin (1957).

                                          (Gambar klasifikasi menurut Pipkin dapat dilihat di halaman berikutnya)

 

                                               

 

Gambar 29. Klasifikasi FractureCaput FemorisMenurut Pipkin

A)      Tipe I: Garis fracture berada di bawah fovea, B) Fragmen fracture meliputi fovea, C) Sama seperti tipe I dan II, namun disertai dengan fracture collum femoris, D) Fracture caput femoris dan acetabulum dalam bentuk apapun.

(Diambil dari: DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip. Dalam: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, et al, eds: Rockwood and Green’s fractures in adults. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott-Raven;1996)

 

Pemeriksaan Radiologi

Pada foto anteroposterior (AP), caput femoris terlihat keluar dari acetabulum dan berada di atas acetabulum. Segmen atap acetabulum atau caput femoris dapat ditemukan patah dan bergeser. Foto oblik dapat digunakan untuk mengetahui ukuran fragmen. CT scan adalah cara terbaik untuk melihat fracture acetabulum atau setiap fragmen tulang.17

 

  1. Pasien ditempatkan di atas meja dalam posisi telungkup.
  2. Tungkai yang mengalami dislokasi digantungkan ke bawah dan lutut difleksikan.
  3. Seorang asisten memegang tungkai yang sehat secara horizontal.
  4. Operator memberi tekanan ke bawah secara mantap pada lutut yang fleksi.
  5. Posisi ini tetap dipertahankan hingga otot-otot relaksasi dan caput femoris turun ke acetabulum.

Kadang-kadang dengan sedikit mengayunkan paha dapat mempercepat reduksi.   

 
Gambar 30. Gambaran radiologi dislocasi panggul posterior

(Diunduh dari: http://radiopaedia.org/cases/posterior-hip-dislocation?fullscreen=true)

                                                                                                                                                                                                                                                                                            
 

Tata Laksana

Dislocasi harus direduksi secepat mungkin di bawah anestesi umum. Reduksi harus dilakukan dalam waktu 12 jam sejak terjadinya dislocasi.41 Pada sebagian besar kasus dilakukan reduksi tertutup, namun jika reduksi tertutup gagal sebanyak 2 kali maka harus dilakukan reduksi terbuka untuk mencegah kerusakan caput femoris lebih lanjut.13 Sebelum melakukan reduksi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan neurovaskular.

Indikasi reduksi tertutup:

- Dislocasi dengan atau tanpa defisit neurologis jika tidak ada fracture.

- Dislocasi yang disertai fracture jika tidak terdapat defisit neurologis.

Kontraindikasi reduksi tertutup:

- Dislocasi panggul terbuka.

Berikut ini adalah beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mereduksi dislocasi panggul posterior sederhana (tipe I Epstein).16,35

  •  Manuver Allis   

1. Pasien berbaring dalam posisi supine. 2. Seorang asisten menekan spina iliaca anterior superior. 3. Operator memegang tungkai yang mengalami dislokasi pada pergelangan kaki menggunakan satu tangan. 4. Lengan bawah operator diletakkan di bawah lutut, lalu lakukan traksi longitudinal sejajar deformitas. 5. Paha dalam posisi adduksi dan endorotasi , lalu difleksikan 900. Tindakan ini merelaksasikan ligamen iliofemoral. 6.Setelah traksi dipertahankan, caput femoris diungkit ke dalam acetabulum dengan abduksi, rotasi eksternal, dan ekstensi pinggul.
  • Manuver Stimson

          Manuver ini menggunakan berat tungkai bawah dan gravitasi untuk mengurangi dislocasi.

  1. Pasien ditempatkan di atas meja dalam posisi telungkup.
  2. Tungkai yang mengalami dislokasi digantungkan ke bawah dan lutut     difleksikan.
  3. Seorang asisten memegang tungkai yang sehat secara horizontal.
  4. Operator memberi tekanan ke bawah secara mantap pada lutut yang fleksi.
  5. Posisi ini tetap dipertahankan hingga otot-otot relaksasi dan caput femoris turun ke acetabulum.

Kadang-kadang dengan sedikit mengayunkan paha dapat mempercepat reduksi.

 

                                                                                                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Maneuver Bigelow

 

 1. Pasien dibaringkan di lantai dalam posisi supine. 2. Seorang asisten menekan spina iliaca anterior superior. 3. Angkat tungkai yang mengalami dislokasi dan fleksikan sendi pinggul dan lutut. 4. Rotasikan tungkai ke posisi netral. 5. Buat traksi yang mantap pada tungkai bawah ke arah atas, angkat caput femoris ke dalam acetabulum. 6. Setelah traksi ke atas selesai, letakkan paha ke bawah dalam posisi ekstensi.

 

Teknik Whistler

Panggul yang mengalami dislocasi direlokasikan menggunakan lengan operator untuk mengangkat dan memanuver tungkai yang mengalami dislocasi ketika bahu operator diangkat. Tangan operator bertumpu pada paha kontralateral. Seorang asisten atau tangan lain operator  melakukan kontratraksi pada tibia atau fibula.

 

Gambar 31. Teknik Whistler

(Diunduh dari: http://www.accessemergencymedicine.com)

 

Traksi longitudinal

Pasien dibaringkan dalam posisi supine, kemudian seorang asisten melakukan traksi lateral, sementara operator melakukan traksi longitudinal. (Gambar dapat dilihat di halaman berikutnya)

 

Gambar 32. Traksi longitudinal

(Diunduh dari: http://www.accessemergencymedicine.com)

 Leg-crossing maneuver

Kadang-kadang dislocasi dapat direduksi dengan cara membujuk pasien untuk perlahan-lahan menyilangkan tungkai yang mengalami dislocasi ke arah tungkai sebelahnya (adduksi) dan kemudian lakukan traksi lembut ketika asisten memandu caput femoris kembali ke posisi semula dengan melakukan tekanan di sebelah anterior.

Teknik fulcrum

Pasien dibaringkan dalam posisi supine, lalu lutut operator diletakkan di bawah lutut pasien di sisi yang mengalami dislocasi. Lutut operator digunakan sebagai titik tumpu untuk mengungkit caput femoris agar kembali masuk ke acetabulum.

 

           Gambar 33. Teknik fulcrum

(Diunduh dari: http://www.accessemergencymedicine.com)

 

Manuver East Baltimore Lift

Pasien dibaringkan dalam posisi supine. Operator berdiri di sisi panggul yang mengalami dislocasi. Extremitas bawah pasien diflexikan hingga panggul dan lutut membentuk sudut 900.

Kemudian operator menempatkan lengannya yang lebih dekat dengan kepala pasien di bawah lutut pasien, menopang tungkai pasien dengan cara menumpukan tangannya di bahu seorang asisten yang berdiri di seberangnya, sedangkan tangan lain operator memegang pergelangan kaki pasien.

Kemudian asisten meletakkan tangannya di bahu operator dengan cara melewati bagian bawah lutut pasien (serupa dengan yang dilakukan oleh operator). Operator dan asisten kemudian berdiri dengan posisi lutut sedikit flexi dan secara bersama-sama berdiri tegak tanpa merubah posisi bahu untuk memberikan traksi. Operator merotasikan tungkai bawah pasien di bagian pergelangan kaki, sedangkan asisten yang kedua menstabilkan pelvis.34

 

Gambar 34. Manuver East Baltimore Lift

(Diambil dari: Schafer SJ, Anglen JO: The East Baltimore Lift: a simple and effective method for reduction of posterior hip dislocations, J Orthop Trauma. 1999. 13:56)

 

Pemeriksaan X-Ray sangat diperlukan untuk memastikan reduksi dan untuk menyingkirkan fracture. Bila terdapat sedikit kecurigaan saja bahwa fragmen tulang telah terperangkap di dalam sendi, maka diperlukan pemeriksaan CT-scan.16

Reduksi biasanya stabil, panggul yang telah mengalami cedera harus diistirahatkan. Cara yang paling sederhana untuk mengistirahatkan panggul adalah dengan memasang traksi dan mempertahankannya selama 3 minggu. Gerakan dan latihan dimulai segera setelah nyeri mereda. Pada akhir minggu ketiga pasien diperbolehkan berjalan dengan kruk penopang. 24

Jika pemeriksaan X-Ray atau CT-scan pasca reduksi memperlihatkan adanya fragmen intra-articular, fragmen itu harus dibuang dan sendi dibilas melalui posterior approach. Hal ini biasanya ditunda hingga keadaan pasien stabil. 17

Fracture-dislocasi tipe II Epstein sering diterapi dengan reduksi terbuka segera dan fiksasi anatomis pada fragmen yang terlepas. Namun, jika keadaan umum pasien meragukan atau tidak tersedia ahli bedah yang terampil di bidang ini, panggul direduksi tertutup seperti diuraikan di atas. Jika sendi tidak stabil atau fragmen besar tetap tidak tereduksi, maka reduksi terbuka dan fiksasi internal tetap diperlukan. Pada kasus tipe II, traksi dipertahankan selama 6 minggu.26

Fracture-dislocasi tipe III diterapi secara tertutup, tetapi mungkin terdapat fragmen yang bertahan dan fragmen-fragmen ini harus dibuang dengan operasi terbuka. Traksi dipertahankan selama 6 minggu. 26

Fracture-dislocasi tipe IV dan V pada awalnya diterapi dengan reduksi tertutup. Fragmen caput femoris dapat secara otomatis berada pada tempatnya, dan ini dapat dipastikan dengan CT-scan pasca reduksi. Jika fragmen tetap tidak tereduksi, terapi operasi diindikasikan: fragmen yang kecil dibuang, namun fragmen yang besar harus diganti; sendi dibuka, caput femoris didislocasikan dan fragmen diikat pada posisinya dengan countersunk screw. Pasca operasi, traksi dipertahankan selama 4 minggu dan pembebanan penuh ditunda selama 12 minggu. 26

Dislocasi Panggul yang Tidak Tereduksi

Kadang-kadang dislocasi panggul posterior tanpa fracture acetabulum atau caput femoris tidak dapat direduksi dengan metode reduksi tertutup.

Pada dislocasi posterior, caput femoris keluar ke arah posteroinferior dari kapsul dan dapat menembus otot-otot exorotasi. Jaringan lunak yang mengelilingi collum femoris dapat mencegah relokasi dari caput femoris.18,33

Sebagai contoh, labrum acetabulum dapat terlepas dari tempat melekatnya, dengan atau tanpa fragmen tulang, ketika reduksi, labrum mungkin tertarik masuk ke dalam sendi di depan caput femoris sehingga mencegah kembalinya posisi caput secara konsentris ke dalam acetabulum.18,33(Gambar dapat dilihat di halaman berikutnya)

 

Gambar 35. Robekan labrum acetabulum

(Diunduh dari: http://www.mendmyhip.com/hip-strain-tendinitis-tear-injuries/acetabular-hip-labral-tear.php)

Tata laksana untuk dislocasi yang tidak tereduksi ini adalah dengan reduksi operatif (terbuka).

Posterior approach sendi panggul (Kocher-Langenbeck)12

Pasien dibaringkan dalam posis lateral.

  • Mulai dengan insisi kulit pada daerah trochanter major dan perluas ke arah proximal sepanjang 6 cm dari  spina iliaca posterior (Gambar 35A). Insisi dapat diperluas ke arah distal sepanjang permukaan lateral paha sepanjang 10 cm atau seperlunya.
  • Pisahkan fasciae latae sejajar dengan insisi kulit dan pisahkan gluteus maximus secara tumpul sejajar dengan arah seratnya (Gambar 35B). Lindungi cabang dari nervus gluteus inferior ke arah anterosuperior dari gluteus maximus.
  • Kenali dan lindungi nervus ischiadicus yang berada di atas quadratus femoris (Gambar 35C).
  • Pisahkan tendon M. Piriformis, gemellus, dan obturatorius internus sejajar dengan insersinya pada trochanter major dan kemudian otot-otot exorotasi tersebut ditarik ke arah medial untuk melindungi nervus ischiadicus. M. qudratus femoris tetap dibiarkan intak untuk melindungi cabang  arteri circumflexa femoris medialis (Gambar 35D). Tempat melekatnya tendon M. gluteus maximus pada femur dapat diinsisi untuk memperluas daerah paparan.

 

Gambar 36. Posterior Approach Sendi Panggul

(Diambil dari: Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edisi ke-11. Philadelphia: Elsevier; 2009. Hal 80)

 

  • Identifikasi kapsul yang mengelilingi collum femoris dan jika perlu perbesar robekan ke arah proximal dan distal untuk membebaskan collum dan caput femoris.
  • Reduksi:
  • Traksi paha sepanjang aksis longitudinalnya.
  • Panggul diflexikan 900 dan diadduksi.
  • Dislocasikan caput femoris ke arah posterior dengan mengendorotasikan paha.
  •  Buat traksi longitudinal pada femur dengan kuat.
  • Cari gambaran cartilago labrum di dalam acetabulum.
  • Tarik labrum keluar dari acetabulum dengan kait tumpul.
  • Potong bagian yang tidak melekat dari labrum.
  • Eratkan caput femoris dengan membuat traksi longitudinal pada femur yang diflexikan dan diadduksi.

Setelah reduksi terbuka, dilakukan pemasangan skin traction di tungkai bawah. Panggul dalam posisi extensi dan extremitas sedikit abduksi.24

Traksi dipertahankan selama 3 minggu. Beberapa hari setelah reduksi, gerakan aktif dan pasif sendi panggul dapat dimulai. Pada akhir minggu ketiga, pasien diperbolehkan jalan menggunakan kruk penopang. Pasien diperbolehkan menopang berat badan pada akhir minggu ke 12-14 dan diperbolehkan kembali beraktivitas seperti biasa 6-10 bulan setelah operasi. Ikuti perkembangan pasien selama 2 tahun (setiap 3 bulan), setiap pemeriksaan rekam perkembangan range of motion dari sendi panggul dan lakukan pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya necrosis avaskular dari caput femoris.24

 

Complicasi

DINI16,29

Cedera nervus ischiadicus. Syaraf ini kadang-kadang mengalami cedera, namun biasanya membaik lagi. Jika setelah mereduksi dislocasi, lesi nervus ischiadicus dan fracture acetabulum yang tidak tereduksi terdiagnosis, maka nervus harus dieksplorasi dan fragmennya dikoreksi ke tempat asalnya (disekrupkan pada posisinya). Penyembuhan sering membutuhkan waktu beberapa bulan, dan sementara itu tungkai harus dihindarkan dari cedera dan pergelangan kaki harus dibebat untuk menghindari kaki terkulai (foot drop).

Cedera pembuluh darah. Kadang-kadang arteri gluteus superior robek dan mungkin terdapat banyak perdarahan. Jika keadaan ini dicurigai, maka harus dilakukan arteriogram. Pembuluh darah yang robek mungkin perlu diligasi.

Fracture corpus femoris. Bila ini terjadi bersamaan dengan dislocasi panggul, dislocasi biasanya terlewatkan. Maka harus digunakan pedoman bahwa pada setiap fracture corpus femoris, bokong dan trochanter per palpasi, dan panggul harus dilakukan pemeriksaan X-ray. Sekalipun tindakan pencegahan ini tidak dilakukan, suatu dislocasi harus dicurigai bila fragmen proximal pada fracture melintang pada batang terlihat beradduksi. Reduksi dislocasi ini jauh lebih sulit, tetapi manipulasi tertutup yang perlahan harus tetap dicoba. Jika cara ini gagal, maka reduksi terbuka harus dicoba, dan pada saat yang sama, femur dapat difiksasi dengan intramedullary nail.

 

LAMBAT16,29

Necrosis avaskular. Persediaan darah pada caput femoris sangat terganggu sekurang-kurangnya pada 10% dislocasi panggul traumatik. Jika reduksi ditunda lebih dari beberapa jam, angkanya meningkat menjadi 40%. Necrosis avaskular terlihat pada pemeriksaan X-Ray sebagai peningkatan kepadatan caput femoris, tetapi perubahan ini tidak ditemukan sekurang-kurangnya selama 6 minggu, dan kadang-kadang jauh lebih lama (sampai 2 tahun), tergantung pada kecepatan perbaikan tulang. Jika caput femoris menunjukkan tanda-tanda fragmentasi, mungkin diperlukan operasi. Jika terdapat segmen nekrotik yang kecil, osteotomi penjajaran tulang (realigment) merupakan metode terpilih. Sebaliknya, pada pasien yang lebih muda, pilihannya adalah antara penggantian caput femoris dengan prostesis bipolar atau artrodesis panggul. Pada pasien berusia di atas 50 tahun, penggantian panggul keseluruhan adalah pilihan yang lebih baik.

Miositis osifikans. Complicasi ini jarang terjadi, mungkin berhubungan dengan beratnya cedera. Karena sulit diramalkan, complicasi ini sulit dicegah. Gerakan tidak boleh dipaksa dan pada cedera yang berat, masa istirahat dan pembebanan mungkin perlu diperpanjang.

Dislocasi yang tak tereduksi. Setelah beberapa minggu, dislocasi yang tak diterapi jarang dapat direduksi dengan manipulasi tertutup dan diperlukan reduksi terbuka. Insidensi kekakuan atau necrosis avaskular sangat meningkat dan di kemudian hari pasien dapat memerlukan pembedahan rekonstruktif.33

Osteoartritis. Osteoartritis sekunder sering terjadi dan diakibatkan oleh (1) kerusakan cartilago pada saat dislocasi, (2) adanya fragmen yang bertahan dalam sendi, atau (3) necrosis iskemik pada caput femoris.

 

3.3.2.2 DISLOCASI ANTERIOR

Dislocasi anterior jarang terjadi jika dibandingkan dengan dislocasi posterior. Dislocasi ini terjadi sebanyak 10-12 % dari keseluruhan kejadian dislocasi panggul traumatik. Penyebab yang lazim adalah kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan penerbangan. Caput femoris didorong dengan paksa ke arah anteroinferior dan berpindah ke foramen obturatorium atau pubis.16,20

Mekanisme Cedera

Dislocasi ini dapat terjadi dalam kecelakaan lalu lintas ketika lutut terbentur dashboard ketika paha dalam posisi abduksi. Dislocasi pada satu atau bahkan kedua panggul dapat terjadi jika seseorang tertimpa benda berat pada punggungnya saat posisi kaki merentang, lutut lurus, dan punggung ke depan.16

Caput femoris didorong dengan paksa ke arah anteroinferior dan berpindah ke foramen obturatorium atau pubis.

Dislocasi obturator dapat terjadi akibat 3 dorongan yang berbeda:39

 

  1. Ekstremitas bawah abduksi, eksorotasi, dan fleksi.
  2. Dorongan mengenai sisi belakang paha
  3. Caput femoris keluar dari acetabulum.
               
                                                                         

 

 

                                                                                 
  1. Ekstremitas bawah dalam posisi abduksi, eksorotasi, dan fleksi.
  2. Dorongan terjadi pada paha bagian dalam, memaksa ekstremitas bawah untuk berabduksi dan eksorotasi. Dalam mekanisme ini, ekstremitas bawah juga dipaksa untuk berekstensi.
  3. Caput femoris keluar dari sendi. 

 

  1. Extremitas dalam posisi abduksi, eksorotasi, dan fleksi.
  2. Dorongan mengenai bagian posterior paha.
  3. Caput femoris keluar dari sendi.

 

                      
                                                           

Dislocasi pubis jarang terjadi jika dibandingkan dengan dislocasi obturator dan sangat sulit untuk direduksi. Mekanisme dislocasi ini adalah hiperextensi dan exorotasi yang berlebihan sehingga memaksa caput femoris keluar dari sendi melalui robekan kapsul sendi di bagian anterior.

 

Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Kaki berada dalam posisi exorotasi, abduksi, dan sedikit flexi. Kaki tidak memendek karena perlekatan rektus femoris mencegah caput femoris bergeser ke atas. Bila dilihat dari samping, tonjolan anterior pada caput yang mengalami dislocasi tampak jelas. Kadang-kadang kaki berabduksi hampir membentuk sudut siku-siku. Caput yang menonjol mudah diraba. Gerakan panggul tidak dapat dilakukan.16,20,23

 

Gambar 37. Posisi sendi pada dislocasi panggul anterior

(Diunduh dari: http://boneandspine.com/muculoskeletal-radiology/anterior-dislocation-of-hip-treated-by-closed-reduction/)

Cedera neurovaskular dapat terjadi.19 Berikut ini adalah tanda-tanda terjadinya cedera neurovaskular pada dislocasi panggul anterior:

  • Paresis di extremitas bawah
  • Rasa nyeri tumpul di extremitas bawah
  • Refleks patella melemah atau hilang
  • Extremitas bawah tampak pucat dan dingin
  • Parestesia di extremitas bawah

Pemeriksaan Radiologi

Pada foto anteroposterior, dislocasi biasanya jelas, tetapi kadang-kadang caput hampir berada di depan posisi normalnya sehingga jika meragukan dapat dilakukan foto lateral.17

 

Gambar 38. Gambaran radiologi dislocasi panggul anterior

(Diunduh dari: http://mskcases.com/index.php? module=article&view=137)

 

Tata laksana

Dislocasi harus direduksi secepat mungkin di bawah anestesi umum. Reduksi harus dilakukan dalam waktu 12 jam sejak terjadinya dislocasi. Sebelum melakukan reduksi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan neurovaskular.26

Manuver yang digunakan hampir sama dengan yang digunakan untuk mereduksi dislocasi posterior, kecuali bahwa ketika paha yang berflexi ditarik ke atas, paha harus diadduksi. Tata laksana berikutnya mirip dengan tata laksana pada dislocasi posterior. 16,                     26,41

 

Gambar 39. Manuver Reduksi Tertutup Dislocasi Panggul Anterior

(Diunduh dari: http://ps.cnis.ca/wiki/index.php/77._Hip)

Setelah reduksi, panggul diistirahatkan dengan pemasangan skin traction selama tiga minggu. Beberapa hari setelah reduksi, gerakan aktif dan pasif sendi panggul dapat dimulai. Pada akhir minggu ketiga, pasien diperbolehkan jalan menggunakan kruk penopang tanpa bertumpu pada sisi yang mengalami dislocasi. Selama periode ini dapat dilakukan latihan aktif terkontrol untuk mengembalikan fungsi sendi dan perkembangan tonus dan kekuatan otot. Kerja ringan dapat dilanjutkan pada minggu ke 14-16 dan aktivitas penuh dapat dilakukan 6-10 bulan setelah cedera.26

Ikuti perkembangan pasien selama minimal 2 tahun, setiap pemeriksaan rekam perkembangan range of motion dari sendi panggul dan lakukan pemeriksaan X-ray setiap 4-6 bulan untuk mengetahui ada tidaknya necrosis avaskular dari caput femoris. 26

Dislocasi Panggul yang Tidak Tereduksi

Pada kasus yang jarang, manuver reduksi tertutup dapat gagal dalam mereduksi dislocasi panggul anterior. Jika hal ini terjadi, maka reduksi tertutup tidak boleh dipaksakan dan hal ini merupakan indikasi untuk dilakukannya reduksi terbuka.

                Kegagalan reduksi tertutup ini dapat disebabkan oleh 1)Penetrasi caput femoris ke dalam otot iliopsoas dan 2) ekstrusi caput femoris ke dalam lubang (buttonhole) di kapsul anterior.

Anterolateral approach sendi panggul (Smith-Petersen)13

  1. Buat insisi kulit sepanjang 1/3 anterior crista iliaca dan sepanjang tepi anterior M. tensor fasciae latae, kemudian insisi dibelokkan ke arah posterior melewati insersio otot tersebut di region subtrochanterica (biasanya 8-10 cm di bawah dasar trochanter major).
  2. Insisi fasia sepanjang tepi anterior M. tensor fasciae latae. Kenali dan lindungi nervus cutaneous femoris lateralis, yang biasanya berada di bagian medial M. tensor fasciae latae dan lateral dari M. sartorius.
  3. Insisi perlekatan otot di aspek lateral ilium sepanjang crista iliaca. Pisahkan perlekatan otot di antara spina iliaca anterior superior dan acetabulum labrum, lalu tampak M. tensor fasciae latae, M. gluteus minimus, dan bagian anterior M.gluteus medius.
  4. Insisi fasia kemudian dilanjutkan ke arah insersio M. tensor fasciae latae ke ikatan iliotibial dan paparkan bagian lateral M. rectus femoris dan bagian anterior M. vastus lateralis.
  5. Mulai insisi kapsular di aspek inferior kapsul, lateral dari acetabulum labrum; dari titik ini, perluas ke arah proximal, paralel dengan acetabulum labrum dan belokkan ke arah lateral.
  6. Lakukan traksi longitudinal pada tungkai bawah. Ketika traksi dipertahankan, tungkai di-endorotasi-kan dan berikan tekanan pada caput femoris secara langsung untuk menimbulkan efek reduksi.

(Gambar dapat dilihat di halaman berikutnya)

 

Gambar 40. Smith-Petersen Approach

(Diunduh dari: http://www.netterimages.com/image/57794.htm)

Setelah reduksi, panggul diistirahatkan dengan pemasangan skin traction selama tiga minggu. Beberapa hari setelah reduksi, gerakan aktif dan pasif sendi panggul dapat dimulai. Pada akhir minggu ketiga, pasien diperbolehkan jalan menggunakan kruk penopang tanpa bertumpu pada sisi yang mengalami dislocasi. Selama periode ini dapat dilakukan latihan aktif terkontrol untuk mengembalikan fungsi sendi dan perkembangan tonus dan kekuatan otot. Kerja ringan dapat dilanjutkan pada minggu ke 14-16 dan aktivitas penuh dapat dilakukan 6-10 bulan setelah cedera.31,47

Ikuti perkembangan pasien selama minimal 2 tahun, setiap pemeriksaan rekam perkembangan range of motion dari sendi panggul dan lakukan pemeriksaan X-ray setiap 4-6 bulan untuk mengetahui ada tidaknya necrosis avaskular dari caput femoris.

Complicasi

Necrosis avaskular adalah complicasi yang dapat terjadi pada dislocasi panggul anterior dan terjadi pada 10% kasus. Persediaan darah pada caput femoris sangat terganggu sekurang-kurangnya pada 10% dislocasi panggul traumatik. Jika reduksi ditunda lebih dari beberapa jam, angkanya meningkat menjadi 40%. Necrosis avaskular terlihat pada pemeriksaan X-Ray sebagai peningkatan kepadatan caput femoris, tetapi perubahan ini tidak ditemukan sekurang-kurangnya selama 6 minggu, dan kadang-kadang jauh lebih lama (sampai 2 tahun), tergantung pada kecepatan perbaikan tulang. Dalam minggu-minggu awal, radiosintigrafi dapat memperlihatkan tanda-tanda iskemia tulang. Jika caput femoris menunjukkan tanda-tanda fragmentasi, mungkin diperlukan operasi. Jika terdapat segmen nekrotik yang kecil, osteotomi penjajaran tulang (realigment) merupakan metode terpilih. Sebaliknya, pada pasien yang lebih muda, pilihannya adalah antara penggantian caput femoris dengan prostesis bipolar atau artrodesis panggul. Pada pasien berusia di atas 50 tahun, penggantian panggul keseluruhan adalah pilihan yang lebih baik.29

 

3.3.2.3. Dislocasi Central (Pusat)

Mekanisme Cedera

Dislocasi ini dapat terjadi jika seseorang jatuh dari ketinggian, terjatuh satu sisi, atau pukulan pada trochanter major. Pukulan ini dapat mendorong caput femoris ke lantai acetabulum dan menyebabkan fracture pelvis.16,31

Gambaran Klinis dan Pemeriksaan Fisik

Terdapat luka lecet atau memar pada paha, namun kaki terletak pada posisi normal. Trochanter dan daerah panggul terasa nyeri. Gerakan minimal masih dapat dilakukan. Pasien harus diperiksa dengan cermat untuk mencari ada tidaknya cedera pelvis dan abdomen.16,31

Pemeriksaan Radiologi

Pada foto anteroposterior, caput femoris tampak bergeser ke medial dan lantai acetabulum mengalami fracture.17 (Gambar dapat dilihat di halaman berikutnya)

 

Gambar 41. Gambaran radiologi dislocasi panggul central (kanan)

(Diunduh dari: http://onradiology.blogspot.com/2011/01/central-dislocation-of-hip-joint.html)

Klasifikasi

Klasifikasi fracture acetabulum dideskripsikan oleh Letournel dan Judet. Mereka membagi fracture acetabulum menjadi 2 kelompok dasar: fracture sederhana dan fracture kompleks. Fracture sederhana adalah fracture terisolasi pada satu columna atau dinding bersamaan dengan fracture melintang; fracture tipe ini meliputi fracture dinding posterior, columna posterior, dinding anterior, atau columna anterior dan fracture melintang. Fracture kompleks memiliki geometri fracture lebih kompleks dan meliputi fracture berbentuk T (T-shaped), kombinasi fracture dinding dan columna posterior, kombinasi fracture melintang dan dinding posterior, fracture columna anterior dengan fracture posterior hemitransverse, dan fracture kedua columna.47

 

Gambar 42. Klasifikasi Letournel dan Judet

A)       Fracture dinding posterior, B) Fracture columna posterior, C) Fracture dinding anterior, D) Fracture columna anterior, E) Fracture melintang,  F) Fracture columna dan dinding posterior, G) Fracture melintang dan fracture dinding posterior, H) Fracture berbentuk T, I) Fracture columna anterior dengan fracture posterior hemitransverse, J) Fracture komplit kedua columna.

 

Tata Laksana

Pada kasus dislocasi panggul central tetap harus diusahakan untuk melakukan reduksi dan memulihkan bentuk lazim panggul. Meskipun osteoartritis sekunder tidak dapat dielakkan, paling tidak anatomi yang normal akan memudahkan pembedahan rekonstruktif. 13,31,48

Dislocasi central yang disertai dengan fracture kominusi pada lantai acetabulum kadang-kadang dapat direduksi dengan manipulasi di bawah anestesi umum. Ahli bedah menarik paha dengan kuat dan kemudian mencoba mengungkit keluar caput dengan mengadduksi paha, menggunakan bantalan keras sebagai titik tumpu. Jika cara ini berhasil, traksi longitudinal dipertahankan selama 4-6 minggu dengan pemeriksaan X-ray untuk memastikan bahwa caput femoris tetap berada di bawah bagian acetabulum yang menahan beban.31

Jika manipulasi gagal, kombinasi traksi longitudinal dan lateral dapat mereduksi dislocasi selama 2-3 minggu. Pada semua metode ini, gerakan perlu dimulai secepat mungkin. Bila traksi dilepas, pasien diperbolehkan bangun dengan kruk penopang. Penahanan beban diperbolehkan setelah 8 minggu. Hasilnya terhadap fungsi lebih baik daripada yang ditunjukkan pada penampilan X-ray, tetapi semua gerakan kecuali flexi dan extensi tetap sangat terbatas, dan pada akhirnya terjadi artritis degeneratif, kecuali jika pergeseran hanya terjadi sedikit.31

 

Indikasi Operasi13,48,49

-       Fracture acetabulum dengan pergeseran > 2 mm di dalam kubah acetabulum.

-       Fracture dinding posterior dengan > 50% keterlibatan permukaan artikulasi sendi pada dinding posterior.

-       Ketidakstabilan klinis pada flexi 900.

-       Fragmen yang terjebak di dalam acetabulum setelah reduksi tertutup.

Beberapa penulis menganjurkan operasi dilakukan 2-3 hari setelah cedera untuk menunggu kondisi pasien agar stabil. Idealnya reduksi terbuka dan fiksasi internal fracture acetabulum seharusnya dilakukan dalam 5-7 hari setelah cedera. Reduksi anatomis akan menjadi lebih sulit setelah melewati waktu tersebut karena pembentukan hematoma, kontraktur jaringan lunak, dan pembentukan callus awal.49

 

Gambar 43. Alat-alat yang digunakan dalam operasi fracture acetabulum

(Diambil dari: Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edisi ke-11. Philadelphia: Elsevier; 2009. Hal 3324)

Fracture Dinding Posterior

Pada fracture ini digunakan posterior approach (Kocher-Langenbeck). Untuk mencegah osteonecrosis dinding posterior, fragmen dinding posterior tidak boleh dilepaskan dari kapsul posterior selama paparan.

Jika fracture meluas ke superior ke arah kubah (dome), osteotomi trochanterica dapat dilakukan untuk mempeluas daerah paparan.43 Siebenrock dkk. mendeskrispsikan trochanteric flip osteotomy, meninggalkan M. vastus lateralis terikat pada fragmen trochanterica. Fragmen tersebut digeser ke arah anterior untuk memperlihatkan permukaan supraacetabular dari ilium. Panggul digerakkan untuk membersihkan fragmen yang terperangkap sebelum dilakukan reduksi fragmen. Setelah reduksi fragmen, fiksasi sementara dapat menggunakan kawat (wire) Kirschner, sedangkan fiksasi tetap menggunakan lag screw dan contoured reconstructive plate yang diletakkan di ischium, di atas permukaan retroacetabular dan lateral ilium.50

Fracture Columna Posterior

Fracture columna posterior jarang terjadi dan jika terjadi pergeseran yang signifikan maka diperlukan reduksi operatif dan fiksasi internal. Pada operasi ini digunakan posterior approach (Kocher-Langenbeck).51 Deformitas rotasional yang menyertai pergeseran harus dikoreksi dengan pemasangan Schanz screw pada ischium untuk mengontrol rotasi ketika fracture direduksi dengan klem reduksi. Fiksasi khusus dapat dilakukan dengan pemasangan lag screw yang dikombinasi dengan contoured reconstructive plate di sepanjang columna posterior. 42

Fracture dinding dan columna anterior

Kedua fracture ini jarang terjadi dan biasanya menyertai dislocasi panggul anterior. Fracture ini memerlukan terapi operasi dan menggunakan ilioinguinal atau iliofemoral approach. Fracture columna anterior difiksasi menggunakan contoured reconstructive plate yang dipasang di sepanjang pinggir pelvis. 42

Fracture melintang

Reduksi untuk fracture tipe ini menggunakan posterior approach dengan posisi pasien berbaring terlentang. Biasanya digunakan Jungbluth clamp untuk mengurangi fracture dan rotasi dikontrol oleh Schanz screw yang terpasang di ischium. Fiksasi posterior menggunakan plate penopang di sepanjang columna posterior dengan fiksasi anterior, menggunakan lag screw 3,5 mm yang dipasang di columna anterior dengan posisi di atas acetabulum.42

Gambar 44. A) Fracture dinding posterior multifragmen dengan kominusi intraarticular, B) Fracture columna posterior dengan lag screw, C) Fracture melintang dengan lag screw, D) Fracture melintang dan fracture dinding posterior.

(Diambil dari: Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edisi ke-11. Philadelphia: Elsevier; 2009. Hal 3325)

 

Setelah dilakukan reduksi terbuka, dilakukan pemasangan skeletal traction. Pemasangan ini dilakukan dengan cara:

  1. Masukkan threaded wire di bawah tibial tubercle.
  2. Pasang bebat Thomas dengan Pearson attachment balanced dari rangka di atas kepala.
  3. Panggul dan lutut sedikit diflexikan
  4. Berikan beban seberat 20-25 lbs.

 

Gambar 45. Skeletal Traction

Complicasi

DINI13,16

Seperti halnya pada fracture pelvis lain, dapat terjadi cedera viseral dan syok hebat.

Cedera nervus ischiadicus dapat terjadi ketika terjadinya fracture atau pada saat operasi. Meskipun pada saat operasi, syaraf ini dilindungi, namun tidak ada kepastian mengenai prognosisnya.

Trombosis vena iliofemoral dapat terjadi dan bersifat serius dan beberapa klinik menggunakan profilaksis antikoagulan.

 

LAMBAT

Kekakuan sendi, dengan atau tanpa osteoartritis sering terjadi. Jika penggantian panggul keseluruhan dipertimbangkan, perlu dipastikan bahwa fracture acetabulum telah menyatu, jika tidak maka mangkuk dapat terlepas Pada pasien muda, lebih baik dilakukan artrodesis.35

 Necrosis avaskular pada caput femoris dapat terjadi meskipun caput femoris tidak benar-benar mengalami dislocasi.

Formasi tulang heterotropik. Osifikasi periarticular biasa terjadi pada cedera jaringan lunak yang berat. Antisipasi dapat dilakukan dengan pemberian profilaksis indometasin.45

3.3.3. Prognosis

Setelah dislocasi panggul, fungsi panggul yang baik masih dapat kembali asalkan tidak terjadi necrosis avaskular atau artritis traumatik dari caput femoris. Reduksi awal telah terbukti sebagai cara terbaik untuk mencegah necrosis avaskular dengan cara mempersingkat waktu terganggunya sirkulasi caput femoris. Dalam tinjauan Stewart dan Milford dalam 128 kasus fracture-dislocasi, mereka tidak mendapatkan hasil yang baik pada kasus dislocasi yang direduksi lebih dari 24 jam. Mereka melaporkan necrosis avaskular pada 15,5% kasus yang diterapi dengan reduksi tertutup dan pada 40% kasus yang diterapi dengan reduksi terbuka.36 Dalam laporannya mengenai 262 kasus dislocasi dan fracture-dislocasi, Brav menemukan kejadian necrosis avaskular sebesar 17,6% pada panggul yang direduksi dalam waktu 12 jam setelah cedera dan 56,9% pada panggul yang direduksi setelah 12 jam. Hougard dan thomsen melaporkan necrosis avaskular sebesar 4% pada panggul yang direduksi dalam waktu 6 jam dan 58% pada panggul yang tetap mengalami dislocasi selama lebih dari 6 jam.30

Penundaan weight bearing memberikan dampak yang kecil dalam perkembangan necrosis avaskular. Brav, dalam laporan mengenai 523 pasien, menemukan insiden necrosis avaskular sebesar 25,7% pada kelompok pasien yang memulai menopang berat tubuh sebelum 12 minggu dan 26,6% pada kelompok pasien memulai menopang berat tubuh setelah 12 minggu.53

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Drake RL, Vogl W, Mitchell A. Gray’s Anatomy for Student. Edisi ke-1. Philadelphia: Elsevier; 2005. Hal 48-58.
  2. Platzer, Werner. Color Atlas of Human Anatomy, Vol. 1: Locomotor System. Edisi ke-5. 2004. Hal 198.
  3. Salomon L, Ganz R, Leunig M, Monsell F, Learmonth I. The hip. Dalam: : Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 498-503.
  4. Barlow TG. Early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg;1962. 44B: 292–301.
  5. Catterall A. Assessment of adolescent acetabular dysplasia. In Recent Advances in Orthopaedics – 6 (ed. A. Catterall), Churchill Livingstone, Edinburgh; 1992.
  6. Harcke T, Kumar J. The role of ultrasound in the diagnosis and management of congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg; 1993. 73A: 622–8.
  7. Jones DA. Principles of screening and congenital dislocation of the hip. Ann R Coll Surg Engl; 1994. 76: 245–50.
  8. Wynne-Davies R. Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two aetiological factors in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg; 1970. 52B: 704–16.
  9. Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin Orthop Relat Res; 1984. 184: 34–40.
  10. Lavelle DG. Fractures and dislocations of the hip. Dalam: Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edisi ke-11. Philadelphia: Elsevier; 2009. Hal 3286-98.
  11. Guyton JL, Perez EA. Fractures of acetabulum and pelvis. Dalam: Canale ST, Beaty JH. Campbell’s Operative Orthopaedics. Edisi ke-11. Philadelphia: Elsevier; 2009. Hal 3309-30.
  12. Thompson VP, Epstein VP. Traumatic dislocation of the hip. J Bone Joint Surg; 1951. 33A: 746–78.
  13. Tornetta P III, Mostafavi HR. Hip Dislocation: Current Treatment Regimens. J Am Acad Orthop Surg; 1997. 5(1): 27–36.
  14. Nayagam S. Injuries of the hip and femur. Dalam: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 843-47.
  15. Brooks RA, Ribbans WJ: Diagnosis and imaging studies of traumatic hip dislocations in the adult, Clin Orthop Relat Res 377:15, 2000.
  16. Canale ST, Manugian AH: Irreducible traumatic dislocations of the hip, J Bone Joint Surg; 1979. 61A:7.
  17. Cornwall R, Radomisli TE: Nerve injury in traumatic dislocation of the hip, Clin Orthop Relat Res 377:84, 2000.
  18. DeLee JC, Evans JA, Thomas J: Anterior dislocation of the hip and associated femoral-head fractures, J Bone Joint Surg;1980. 62A:960.
  19. Dreinhofer KE, Schwarzkopf SR, Haas NP, et al: Isolated traumatic dislocation of the hip: long-term results in 50 patients, J Bone Joint Surg; 1994. 76B:6.
  20. Epstein HC: Posterior fracture-dislocations of the hip, J Bone Joint Surg; 1961. 43A:1079.
  21. Epstein HC: Traumatic anterior and simple posterior dislocations of the hip in adults and children, Instr Course Lect 22:115, 1973. Epstein HC: Traumatic dislocations of the hip, Clin Orthop Relat Res; 1973. 92:116.
  22. Epstein HC: Posterior fracture-dislocation of the hip: long-term follow-up, J Bone Joint Surg 56A:1103, 1974.
  23. Epstein HC: Traumatic dislocation of the hip, Baltimore, 1980, Williams & Wilkins.
  24. Epstein HC, Harvey JP: Traumatic anterior dislocations of the hip, management and results: an analysis of fifty-five cases, J Bone Joint Surg; 1972. 54A:1561.
  25. Epstein HC, Wiss DA, Cozen L: Posterior fracture dislocation of the hip with fractures of the femoral head, Clin Orthop Relat Res; 1985201:9.
  26. Goddard NJ: Classification of traumatic hip dislocation, Clin Orthop Relat Res; 2000. 377:11.
  27. Gregory CF: Early complications of dislocation and fracture dislocations of the hip joint, Instr Course Lect; 1973.22:105.
  28. Hougaard K, Thomsen PB: Traumatic posterior fracture-dislocation of the hip with fracture of the femoral head or neck, or both, J Bone Joint Surg;1988. 70A:233.
  29. Salomon L. Injuries of the pelvis. Dalam: Salomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley’s System of Orthopaedic and Fractures. Edisi ke-9. London; 2010. Hal 837-41.
  30. Letournel E, Judet R: Fractures of the acetabulum. Edisi ke-2. New York: Springer-Verlag; 1993.
  31. McKee MD, Garay ME, Schemitsch EH, et al: Irreducible fracture- dislocation of the hip: a severe injury with a poor prognosis, J Orthop Traum;1998. 12:223.
  32. Robinson MK: The East Baltimore Lift: a simple and effective method for reduction of posterior hip dislocations, J Orthop Trauma; 1999. 13:461.
  33. Rodriguez-Merchan EC: Coxarthrosis after traumatic hip dislocation in the adult, Clin Orthop Relat Res; 2000. 377:92 .
  34. Stewart MJ, Milford LW: Fracture-dislocation of the hip: an end-result study, J Bone Joint Surg;1954. 36A:315.
  35. Szpalski M, Descamps PY, Hayez JP, et al: Prevention of hip lag screw cut out by cement augmentation: description of a new technique and preliminary clinical results, J Orthop Trauma; 2004. 18:34.
  36. Thompson VP, Epstein HC: Traumatic dislocation of the hip: a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one years, J Bone Joint Surg; 1951.33A:746.
  37. Toms AD, Williams S, White SH: Obturator dislocation of the hip, J Bone Joint Surg; 2001.83B:113.
  38. Upadhyay SS, Moulton A: The long-term results of traumatic posterior dislocation of the hip, J Bone Joint Surg; 1981. 63B:548.
  39. Yang EC, Cornwall R: Initial treatment of traumatic hip dislocations in the adult, Clin Orthop Relat Res; 2000. 277:24.
  40. Bosse MJ: Posterior acetabular wall fractures: a technique for screw placement, J Orthop Trauma; 1991.5:167.
  41. Bray TJ, Esser M, Fulkerson L: Osteotomy of the trochanter in open reduction and internal fixation of acetabular fractures, J Bone Joint Surg; 1987. 69A:711.
  42. Helfet DL, Schmeling GJ: Somatosensory-evoked potential monitoring in the surgical treatment of acute, displaced acetabular fractures: results of a prospective study, Clin Orthop Relat Res;1994. 301:213.
  43. Johnson EE, Kay RM, Dorey FJ: Heterotopic ossification prophylaxis following operative treatment of acetabular fracture, Clin Orthop Relat Res; 1994. 305:88.
  44. Kebaish AS, Roy A, Rennie W: Displaced acetabular fractures: long-term follow-up, J Trauma; 1991. 31:1539.
  45. Letournel E: Acetabulum fractures: classification and management, Clin Orthop Relat Res; 1980. 151:81.
  46. Mayo KA: Open reduction and internal fixation of fractures of the acetabulum: results in 163 fractures, Clin Orthop Relat Res; 1994. 301:31.
  47. Siebenrock KA, Gautier E, Ziran BH, et al: Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach, J Orthop Trauma; 2006. 20:S52.
  48. Templeman DC, Olson S, Moed BR, et al: Surgical treatment of acetabular fractures, Instr Course Lect; 1999. 48:481.
  49. Tile M, Helfet DL, Kellam JF, eds: Fractures of the pelvis and acetabulum. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2003.
  50. 50.           Brav EA: Traumatic dislocation of the hip: army experience and results over a twelve-year period, J Bone Joint Surg;1962. 44A:1115.

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

Isi Komentar